专家推荐:高血压饮食和用药总结 头痛、头晕,是高血压?

两组患者主要复合终点事件发生率分别为5.2%与6.8%,高血压治疗性生活方式适用于所有社区高血压人群(包括使用降压药物治疗的患者,家庭血压值一般低于诊室血压值

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SPRINT研究结果揭晓

一、高血压的防治对象筛查人群:

2019年2月28日,中华老年多器官疾病杂志发布了《中国老年高血压管理指南2019》。

一石激起千重浪

头痛、头晕和高血压危险因素(高钠低钾饮食、高同型半胱氨酸血症、超重与肥胖、饮酒、精神紧张、运动不足、年龄≥
35岁、早发的高血压家族史及睡眠不足等)。确诊人群:

50%以上的老年人患有高血压,而在≥80岁的高龄人群中,高血压的患病率接近90%。2019年2月28日,中华老年多器官疾病杂志发布了《中国老年高血压管理指南2019》。下面看看指南对老年高血压治疗有何建议。

SPRINT研究旨在论证强化降压可以更为显著地降低复合心血管终点事件发生率,共纳入9361例50岁的高血压患者,除外确诊糖尿病与脑卒中的患者。

不同日期、不同时间诊室测量血压3 次以上,血压≥ 140/90 mmHg(1 mmHg =
0.133kPa),或24 小时动态血压平均值≥ 130/80 mmHg,白天≥ 135/85
mmHg,夜间≥ 120/70 mmHg。

1、老年高血压的定义与分级

研究将其随机分为两组,即标准降压组或强化降压组,主要复合终点为:首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡。原计划随访4-6年,但因强化降压组获益显著在平均随访3.26年后提前结束。

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除年龄≥65岁之外,老年高血压的定义和分级与一般成年人相同。

研究结果显示,在整个随访期间,强化降压组和标准降压组患者实际达到的平均血压水平分别为121.5mmHg与134.6mmHg。两组患者主要复合终点事件发生率分别为5.2%与6.8%。单个终点中,心力衰竭发生率分别为1.3%与2.1%,心血管死亡率分别为0.8%与1.4%,任何原因死亡率分别为3.3%与4.5%。

二、高血压治疗性生活方式

家庭血压值一般低于诊室血压值,高血压的诊断标准为≥135/85mmHg(对应于诊室血压的140/90mmHg)。

两组患者之间心肌梗死、急性冠状动脉综合征以及卒中的发生率均无统计学显著性差异。本研究提示,对于特定人群的高血压患者,将收缩压控制在120mmHg~130mmHg之间可更为显著地改善预后。

高血压治疗性生活方式适用于所有社区高血压人群(包括使用降压药物治疗的患者[2]),是指在健康的生活方式基础上,低钠饮食,减少钠盐摄入;合理膳食,均衡营养;限酒。1低钠饮食

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澳门新葡新京赌城免费试玩,本研究结果公布后,在国内外引起广泛关注与热烈争论。一些学者认为SPRINT研究为心血管高危人群的强化降压策略提供了新证据。事实却并非如此。

每人每日食盐摄入量以不超过6g
为宜,重点控制烹调用盐,适量使用酱油、酱等含盐高的调味品,少食各种咸菜、盐腌食品及高盐加工食品,用低钠盐替代普通食盐(肾功能不全、高钾血症、服用保钾利尿剂的高血压等患者慎用低钠盐)。关注食品营养标签,减钠勿忘补钾(肾功能不全患者除外)。低钠饮食可降低收缩压2
~ 8 mmHg。

2、老年高血压的降压目标值

对该研究中是否合并冠心病或慢性肾病的两个患者亚组做进一步分析可见,入选研究时无心血管疾病或无慢性肾病的患者亚组,其主要复合终点事件风险分别降低29%与30%,均具有统计学显著性差异;而已经发生心血管病或慢性肾病的患者,其终点事件发生率虽有下降趋势,但并未达到统计学显著性差异。

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年龄≥65岁,血压≥140/90mmHg,在生活方式干预的同时启动降压药物治疗,将血压降至<140/90mmHg;

这提示,对于已经发生冠心病或慢性肾病的高血压患者,强化降压治疗使其获益的可能性更小。同样,此前已经公布的SPS3研究表明,严格控制血压未能显著降低腔隙性卒中患者各种类型卒中的发病风险,也未能减少受试者心肌梗死、严重血管事件、全因死亡、血管性死亡或非血管性死亡风险。本研究结果提示,对于伴腔隙性卒中的高血压患者,将血压控制在130mmHg以下并不能使患者更多获益。以糖尿病患者为对象的ACCORD研究发现,严格的降压治疗策略不能减少患者主要终点事件,但显著降低卒中事件风险。

2合理膳食,均衡营养

年龄≥80岁,血压≥150/90mmHg,即启动降压药物治疗,首先应将血压降至<150/90mmHg,若耐受性良好,则进一步将血压降至<140/90mmHg。

综合以上分析可以认为,对于糖尿病患者,将收缩压控制在130/80mmHg可能使患者更多获益,但冠心病、卒中、慢性肾病患者或许并非如此。

合理膳食,均衡营养,可降低收缩压8 ~ 14
mmHg。食用油包括植物油每人摄入量< 25 g/d
;少食或不食肥肉和动物内脏;其他动物性食品摄入量也建议为50 ~ 100
g/d。多食蔬菜400 ~ 500 g/d,水果100 g/d ;每人每周可食用蛋类5
个;适量豆制品或鱼类,奶类250 g/d。3限酒

3、降压药物选择的基本原则

PARAMETER研究的启示

所有高血压人群均应控制饮酒量[24,25],可降低收缩压2 ~ 4
mmHg。三、降压药物的选择

小剂量:初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量,并根据需要,逐步增加剂量;

治疗老年高血压的新利器

血压≥ 140/90 mmHg
且调整生活方式无效的患者可采用药物治疗。降压药物的使用应遵循下列原则,即:①小剂量开始;②优先选择长效制剂;③单药剂量调整或联合用药;④用药需个体化。四、高血压患者的药物选择1、患者类型:仅患高血压,年龄<
60 岁

长效:尽可能使用1次/d、24h持续降压作用的长效药物,有效控制夜间和清晨血压。

PARAMETER研究旨在论证血管紧张素受体脑啡肽抑制剂与血管紧张素受体阻滞剂Entresto对老年的治疗作用。共纳入454例60岁的单纯收缩期高血压患者,随机分为两组,分别接受Entresto或奥美沙坦治疗。

首选药物:ARB 或ACEI

4、老年高血压降压药物的选择

结果显示,治疗8周和12周后,Entresto在降低中心动脉收缩压、中心动脉脉压或肱动脉收缩压等方面的疗效均优于奥美沙坦,且前者可以更为有效的改善动脉弹性功能。

两药联合: ARB 或ACEI + CCB、ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂、CCB + BB、CCB
+噻嗪类利尿剂

利尿剂尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者;

这一研究表明,Entresto不仅在慢性心力衰竭治疗方面具有满意疗效,其在降压方面同样具有优秀表现。特别是该药可以更为有效的减小脉压并改善动脉弹性,完全契合老年高血压的临床特点,因而有望成为一种具有良好应用前景的新型降压药。

三药联合:CCB + ACEI+ BB 或噻嗪类利尿剂

CCB可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生率与死亡率;

PATHWAY-2与

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ACEI对糖脂代谢无不良影响,可有效减少尿白蛋白排泄量,延缓肾脏病变进展,适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、慢性肾脏病、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者;

PATHWAY-3研究

2、患者类型:年龄≥ 60 岁

ARB,尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。

探索高血压的最佳药物治疗方案

首选药物:CCB 或噻嗪类利尿剂(ACEI 或ARB 也有效)

β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者;

一般认为,由ACEI/ARB+CCB+利尿剂所组成的三药联合方案适合于多数顽固性高血压患者。经过这一方案足量充分治疗后若血压仍不达标,可以考虑加用a-受体阻滞剂、BB或醛固酮拮抗剂,但加用哪种药物疗效最佳尚缺乏充分研究。

两药联合:加用ARB 或ACEI(若已使用ACEI 或ARB,则选用CCB
或噻嗪类利尿剂)3、高血压合并其他疾病3.1患者类型:合并糖尿病

需3药联合时,二氢吡啶类CCB+ACEI+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。

PATHWAY-2研究旨在探讨经ACEI/ARB+CCB+利尿剂充分治疗后血压仍不能达标的难治性高血压患者,分别加用多沙唑嗪、比索洛尔、螺内酯、或安慰剂,哪种治疗方案能够更为有效的控制血压。

首选药物:ARB 或ACEI

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结果表明,将螺内酯作为第4种降压药物较其他药物能够更显著地降低血压水平,进而提高降压达标率。这一研究证实了螺内酯在顽固性高血压治疗中的重要作用,对于指导顽固性高血压的药物治疗具有良好的实用意义。

两药联合:加用CCB 或噻嗪类利尿剂

5、高血压伴脑卒中

PATHWAY-3研究以肥胖高血压患者为对象,比较了单用阿米洛利、单用氢氯噻嗪或联合应用半量阿米洛利与半量氢氯噻嗪对糖代谢的影响以及降压作用。结果显示,半量联合应用保钾利尿剂和排钾利尿剂对血糖和血钾无明显影响,且其降压作用更为显著。

三药联合:选用第2
种药物中的另一种(噻嗪类利尿剂或CCB)3.2患者类型:合并慢性肾脏病、合并冠状动脉疾病

病情稳定的脑卒中患者,降压目标应达到<140/90mmHg;

PATHWAY-2与PATHWAY-3研究为临床上更为合理地应用螺内酯、阿米洛利、氢氯噻嗪提供了有价值的线索,有助于更为充分的发挥这三种传统的利尿降压药的临床作用。

首选药物:BB + ARB 或ACEI3.3患者类型:合并卒中

既往缺血性卒中高龄患者血压应控制在150/90mmHg以下;

台湾高血压指南与

首选药物:ACEI 或ARB

颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者,推荐血压达到<140/90mmHg;

加拿大高血压指南更新

两药联合:加用噻嗪类利尿剂或CCB3.4患者类型:合并心力衰竭

不建议老年单纯收缩期高血压患者和卒中患者首选β受体阻滞剂。

基于新证据的新指南

首选药物:ARB 或ACEI + BB +襻利尿剂+螺内酯联用

6、高血压合并冠心病

2015年台湾高血压指南建议,对于一般高血压患者,其目标值为140/90mmHg,卒中或慢性肾病患者的降压目标也是140/90mmHg;对于合并冠心病、糖尿病或蛋白尿性肾病的患者,其血压控制目标为130/80mmHg;80岁的高龄患者的目标值为150/90mmHg。

两药联合:血压不理想可加用二氢吡啶类CCB(氨氯地平、非洛地平缓释片)

对于<80岁者,血压控制目标为<140/90mmHg。若一般状况好、能耐受降压治疗,尤其伴既往心肌梗死者,可降至<130/80mmHg;

除阿替洛尔外,其他种类的BB在高血压治疗中仍是一种可供选择的降压药物,尤其适用于冠心病、陈旧性心肌梗死以及心率较快者。这是首部将阿替洛尔与其他种类BB区别对待的高血压指南。

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对于≥80岁者,血压控制目标为<150/90mmHg,如耐受性良好,可进一步降至140/90mmHg以下;

2015年加拿大高血压指南建议,一般高血压患者<140/90mmHg;年龄80岁者收缩压<150mmHg。一般高血压患者可首选噻嗪型/噻嗪样利尿剂、ACEI、长效CCB或ARB作为一线降压药物,<60岁的患者也可首选BB。受体阻滞剂不作为无合并症的高血压患者的一线用药,BB不作为60岁无合并症的高血压患者的一线用药。

3.5患者类型:合并心房颤动

对于脉压增大者强调SBP达标。舒张压<60mmHg时,需在密切监测下逐步降至目标收缩压;

单纯收缩期高血压患者应首选噻嗪型/噻嗪样利尿剂、长效CCB或ARB单药治疗。冠心病患者在追求收缩压达标的同时,应避免舒张压低于60mmHg,以免加重心肌缺血。

首选药物:ARB 或ACEI

对于伴稳定型心绞痛和既往心肌梗死病史者,初始降压治疗首选β受体阻滞剂和ACEI或ARB;

非糖尿病肾脏病患者降压目标值为<140/90mmHg;伴蛋白尿性肾脏病者首选ACEI或ARB;必要时可联合噻嗪类利尿剂,容量负荷过重者可联合祥利尿剂。

两药联合:加用CCB 或噻嗪类利尿剂

对于伴稳定型心绞痛者,如无心肌梗死和心力衰竭病史,长效二氢吡啶类CCB也可作为初始治疗药物;

糖尿病患者降压目标值为<130/80mmHg;伴心血管病或肾脏病或其他心血管危险因素者,首选ACEI或ARB;其他糖尿病患者可首选ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂。

三药联合:选用第2
种药物中的另一种(噻嗪类利尿剂或CCB)3.6患者类型:合并周围血管病

对于患变异型心绞痛者,首选CCB。

《中国高血压防治指南》

首选药物:CCB 或ACEI

7、高血压合并心力衰竭

修订工作正式启动

两药联合:加用ACEI 或CCB

合并心力衰竭的老年高血压患者应首先将血压控制在<140/90mmHg,若能耐受,进一步降至<130/80mmHg;

新形势下的新指南

三药联合:噻嗪类利尿剂3.7患者类型:合并左心室肥厚

若无禁忌证,ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂均可作为治疗的选择;

中国高血压防治指南是我国高血压防治工作的基本依据,我国现行的指南于2010年发布。本年度内,中国高血压联盟与国家心血管病中心等机构组织专家,正式启动了该指南的修订工作。

首选药物:ARB 或ACEI

对于心力衰竭患者,不推荐应用非二氢吡啶类CCB。

预期新指南修订过程中,将围绕不同基线特征高血压患者的血压控制目标、降压药物选择、BB类药物的临床定位等话题进行充分阐述,结合现有研究证据、特别是以我国人群为基础的研究结果,制定出符合我国实际情况的推荐建议。

两药联合: ARB 或ACEI + CCB

8、高血压合并糖尿病

三药联合: ARB 或ACEI + CCB + BB 或噻嗪类利尿剂

对于老年糖尿病患者,推荐血压控制在<140/90mmHg,若能耐受,进一步降低至<130/80mmHg;推荐舒张压尽量不低于70mmHg;

高血压合并糖尿病患者首选ACEI/ARB,ACEI不能耐受时考虑ARB替代;

应用ACEI
或ARB,可以从小剂量开始,对于高血压合并糖尿病肾病者,用至可耐受最大剂量;

对于糖尿病患者,推荐二氢吡啶类CCB与ACEI或ARB联合应用;

糖尿病患者慎用大剂量利尿剂;

糖尿病患者可选用小剂量、高选择性β1受体阻滞剂与ACEI或ARB联合治疗;

糖尿病患者慎用β受体阻滞剂与利尿剂联合应用;

老年前列腺肥大患者可考虑应用α受体阻滞剂,但要警惕体位性低血压的风险。

9、老年高血压合并心房颤动

对于房颤患者,特别是正接受抗凝治疗的患者,应积极降压治疗,将血压控制在<140/90mmHg;

推荐应用ARB或ACEI进行降压治疗预防新发房颤和阵发性房颤复发。

10、体位性低血压

由卧位转为直立位时(或头部倾斜>60°)收缩压下降≥20mmHg和舒张压下降≥10mmHg;

应选择可改善大脑血流量的降压药物,如血管ACEI或ARB,并从小剂量起始,每隔1~2周缓慢增加剂量,避免降压过度;

避免使用可加重体位性低血压的药物,如α受体阻滞剂、利尿剂等。