澳门新葡新京赌城免费试玩精神科疾病共病焦虑,究竟有多普遍?

85%的精神分裂症/精神分裂症样精神病患者在疾病前驱期存在各种抑郁症状,精神分裂症患者的抑郁障碍患病率约为40%,共病焦虑症状或障碍的现象也普遍存在

总体而言,在最长18年的随访期内,当前的单相抑郁症患者在日后被诊断为精神分裂症的风险并不高,女性为5.5%,男性为8.4%。

出现于精神分裂症背景下的抑郁症状是对Kraepelin二分法的挑战。作为精神分裂症共病率最高的精神障碍,抑郁症与患者的许多结局相关。鉴于此,英国的研究者RachelUpthegrove等对近期证据进行了总结,阐述了精神分裂症共病抑郁的患病率、意义、可能的病因通路及所带来的治疗挑战,研究7月15日发表于《SchizophreniaBulletin》:

澳门新葡新京赌城免费试玩,众所周知,焦虑障碍不仅高发于一般人群,而且在许多精神科疾病,如双相障碍及精神分裂症中,共病焦虑症状或障碍的现象也普遍存在。由于方法多变,精神科疾病共病焦虑的频率及强度较难准确估计。此外,对于心境障碍及精神分裂症谱系障碍,共病焦虑的风险因素是否相同也仍不明确。

相关高危因素包括男性、被诊断为抑郁症时较年轻、曾有精神病性症状发作、共病酒药滥用等。

精神分裂症全病程中的抑郁患病率

为了进一步评估不同精神障碍中,焦虑的共病率及风险因素,研究者B.Karpov等进行了一项纳入400名不同精神科诊断患者的研究,结果7月19日发表于《EuropeanPsychiatry》,主要发现如下:

值得注意的是,同时具备若干危险因素时,个体在10年内被诊断为精神分裂症的风险可达62%,须加以关注。

报告显示,精神分裂症患者的抑郁障碍患病率约为40%,然而疾病所处阶段及状态不同均可影响该比例。急性发作期内,抑郁障碍患病率可高达60%,而精神病发作后中至重度抑郁的发生率则较多变,可从慢性期的20%至首次发作治疗后的50%。

研究方法

首先,抑郁症患者在日后有可能被诊断为精神分裂症。然而,造成这一现象的原因并非抑郁症自身转化为了精神分裂症,而是因为抑郁常作为精神分裂症的早期症状出现。

精神病超高危患者报告共病轴Ⅰ诊断的比例颇高,其中超过40%达到抑郁障碍诊断标准,超过焦虑及其他心境症状。精神分裂症抑郁发病率的纵向调查显示,高达80%患者在疾病早期经历了1次以上具有临床意义的抑郁发作,说明横断面调查明显低估了真实的患病率。

受试者包括113名精神分裂症或分裂情感性障碍、99名双相障碍及188名抑郁障碍患者,均来自赫尔辛基大学精神病协会研究,时间跨度为2011年1月12日-2012年12月20日。焦虑症状使用总体焦虑严重性和损害量表评估。研究者采用双变量相关性分析及多元线性回归,对三个诊断组中焦虑症状与抑郁症状、神经质、早期心理创伤、自我效能、边缘型人格障碍症状及依恋风格的关联性进行了评估。

研究者发现,抑郁心境是精神分裂症最常见、最早期的临床表现之一,超过80%的精神分裂症患者在首次因精神病入院4年前即存在这一问题。Yung和McGorry的回顾性研究显示,85%的精神分裂症/精神分裂症样精神病患者在疾病前驱期存在各种抑郁症状,包括抑郁心境、睡眠紊乱、社交退缩、注意力下降、动机缺乏等;超过50%的患者报告食欲下降、体重减轻、精力缺乏或疲劳、精神运动性迟滞等症状,30%报告存在自罪及自杀观念。

长期以来,由于人们认为精神分裂症是非情感性的,精神分裂症患者的抑郁障碍一直难以归类,为此还扩大了定义,并发展出了新的诊断名称,如分裂情感性障碍。DSM-5中,分裂情感性障碍必须在缺少主要心境事件发作的情况下,存在持续2周或更长时间的妄想或幻觉,并且在整个病程的大部分时间内存在心境障碍症状。

主要结果

以上症状同时也是抑郁症患者的常见临床表现。那么问题来了:当前被诊断为抑郁症的患者中,有多少在日后会「发展」为精神分裂症?哪些患者的风险更高?

关注精神分裂症共病抑郁的重要性

▲SSA、BD、DD组患者的平均年龄、教育程度、吸烟比例无显著差异;

一项11月4日在线发表于《斯堪的纳维亚精神病学学报》的历史队列回顾研究中,来自丹麦奥胡斯大学等机构的研究者对上述问题进行了探讨。研究共纳入了1995年1月1日至2013年5月31日期间被诊断为单相抑郁症的71,932名个体,并使用KaplanMeier生存曲线及Cox回归分析了这些患者发展为精神分裂症的风险,以及与这一转化相关的高危因素。

历史上曾有观点认为,精神分裂症患者存在心境症状可能是预后良好的预测因素,认为情感症状更多的患者在精神病谱系模型下更易发展为双相障碍,而非缺陷性或自我封闭的结局。然而也有证据表明,抑郁与更差的疾病结局相关:例如,抑郁是造成精神分裂症自杀死亡的最主要原因,对于功能恢复及生活质量也带来长期不利影响。

▲SSA患者中,40.2%有频繁或持续的焦虑症状;该比例在BD及DD患者中更高,分别为51.5%、55.6%;

研究随访共456666人年,随访时间最长为6,725天,平均为2,363天。随访期间,71,932名抑郁症患者中有2,785人被诊断为精神分裂症。

Conley等报告称,共病抑郁症的精神分裂症患者更易复发,安全问题更严重,物质依赖/滥用相关问题更显著,生活满意度、心理功能、家庭关系及用药依从性均更差。其他若干研究也有类似发现。此外,抑郁与从UHR到首次精神病发作的转化风险升高也有关联,表明抑郁症可能预示着较差的预后。然而,这一关联并非简单的,目前仍缺乏可靠证据证实其因果关系。

▲SSA、BD及DD患者中,存在严重或极度焦虑症状的比例分别为43.8%、41.4%、41.2%;

1、总体来看,从抑郁症进展为精神分裂症的累积风险为女性5.5%,男性8.4%;

抑郁与阴性症状的鉴别

▲其中,SSA患者的焦虑症状及逃避引发焦虑情境的行为显著低于其他两种诊断的患者;

2、由抑郁症进展为精神分裂症的高危因素包括:

抑郁症是一种以冷漠、情绪低落及社会退缩为特征的情绪障碍。贝克提出的抑郁认知三联征为生活无意义,未来无希望,自我无价值。此前,精神分裂症抑郁的现象学本质并未被深入探讨。最近证据表明,自我污名化及羞耻感升高了患者从妄想信念中恢复自我思想的难度,且核心症状为动机缺乏,而不是其他更生物性的症状,如清晨早醒、情绪症状昼重夜轻或食欲下降。

▲回归分析显示,在所有患者中,高水平神经质、抑郁症状、边缘型人格障碍症状、自我效能感较低均与OASIS得分相关;在心境障碍患者中,还与早期创伤相关。

性别:男性;

Calgary精神分裂症抑郁量表被广泛用于评估非阴性症状的抑郁症状,其评定更侧重于个体关于绝望、内疚及自杀观念的主观报告,而不同于常见于其他抑郁量表的激越、快感缺失及偏执症状。应用CDSS通常建立在对原发及继发阴性症状的鉴别基础上。继发阴性症状可作为抑郁症的结果出现,但仍有许多特征是抑郁症与阴性症状所共有的,如社交退缩、体验快乐的能力下降及动机缺乏。

启示

被诊断为抑郁症时的状况:年龄较小,抑郁发作为中度或重度,接受住院或急诊治疗,存在精神病性症状;

对于快感缺失,近来被区分为动机性快感缺失与消费性快感缺失。其中,消费性快感更可能与抑郁症有关,而动机性快感缺失则更常表现为原发阴性症状。Strauss等认为,快感缺失不应定义为体验快乐的能力下降,而应是个体被要求报告未来或过去的积极情感时,表现出较低快乐感的认知不协调,并减少享乐行为或负面情绪增多。这与抑郁症在症状层面上有着很大的相似性,因此,国立卫生研究院RDoC框架建议,对所有诊断中的快感缺失进行回顾。

共病焦虑症状在心境障碍及精神分裂症谱系障碍患者中屡见不鲜,几乎占患者人群的一半,且严重程度不容小觑。本次研究显示,无论基本诊断如何,焦虑症状的出现均与当前抑郁症状及人格特征密切相关,提示应高度关注具备这些特征的患者,并及早进行共病焦虑的识别与干预。

精神科共病:既往或当前存在酒药使用障碍,厌食症,人格障碍,或具有精神病性特征的精神障碍;

精神分裂症共病抑郁的病因学

出生地:出生于丹麦之外;

Birchwood认为精神分裂症共病抑郁有三种不同的场景:原发于精神病的抑郁症,作为对精神病诊断及其带来的社会地位影响的心理反应,以及童年期创伤的有力证据。创伤、忽视及社会逆境同样也是精神分裂症及许多其他精神障碍的风险因素,因此抑郁可能是一个跨诊断的症状。

家族史:父母曾罹患精神分裂症或神经症性障碍、应激相关障碍及躯体形式障碍;

近期证据显示,首发精神分裂症及首发情感性精神病患者的脑结构变化相似,尽管精神分裂症中渐进性岛叶灰质损失可能更为显著。在精神分裂症患者身上观察到的应激反应可能与炎症及脑结构改变有关。另外,单相抑郁患者存在海马灰质体积的减少,且与疾病持续时间有关,该现象也见于精神分裂症;炎症相关的脑源性神经营养因子作用可能介导了这一效应。有证据显示,与抑郁症发病相关的炎症标记物及神经营养素的水平变化也常见于精神分裂症,Noto近期发现该类患者的IL-6、IL-4、IL-10、TNF-水平均显著升高。

3、这一风险在被诊断为抑郁症后的第一年最高,随后10年内稳步下降;10年后,风险已经很低,但仍持续存在。

因此,抑郁症不仅解释了某些某些心境障碍与精神分裂症在生物学上的共性,也为精神分裂症提供了潜在的病因学途径。

4、当患者同时存在上述多个危险因素时,日后发展为精神分裂症的风险也有所增加。

抑郁的治疗

例如,所有患者2年、5年及10年内的进展风险分别为2.2%、3.7%和5.2%。若患者年龄在25岁之下,既往或当前存在精神病性症状,那么其2年、5年及10年风险分别为14.8%、22.1%及28.3%;若患者在此基础上同时为男性,共病非法物质使用障碍,则其2年、5年及10年风险分别为38.5%、44.6%及62.0%。

尽管精神分裂症共病抑郁日益被视为心理维度上的症状,但临床上仍需接受充分治疗。15年前,Siris认为减少抗精神病药剂量,或换用非典型抗精神病药,可减少精神分裂症共病抑郁的发生。然而,尽管如今非典型抗精神病药已被广泛应用,共病抑郁症的患病率仍居高不下,自杀率也未改变,因此仍有必要研发更多的治疗方案。

本项研究的局限之处包括,仅纳入了在丹麦精神病院被诊断为抑郁症的个体,那些没有寻求治疗或在私人诊所接受治疗的患者并未被纳入在内。然而,本项研究结果与既往针对精神分裂症前驱期的研究类似,其贡献在于不仅探讨了这一转化的高危因素,同时在一定程度上对这些因素的危险性进行了量化,具有临床指导意义。

早期精神病中,针对抑郁症的治疗可潜在地减轻患者痛苦、降低自杀风险及改善功能结局,但现有治疗方法的有效性程度仍不明确。对于单相抑郁,CBT及抗抑郁药是主要的推荐治疗手段,最新的英国NICE指南也将其推荐用于精神分裂症抑郁症的治疗,但支持这一观点的证据仍非常有限。精神病的认知行为疗法是近年来十分热门的研究课题,但主要对阳性症状有效,目前尚无将抑郁症状作为主要转归的精神分裂症CBT疗效研究。

总体而言,一般抑郁症患者在日后被诊断为精神分裂症的风险并不高,作为患者无需恐慌;但研究者建议,对于存在危险因素的个体,例如25岁以下起病的男性抑郁症患者,尤其是曾出现过精神病性症状及存在物质滥用者,应高度警惕这一风险。如上所述,同时存在这些因素的个体中,每5人就有3人在日后修改为精神分裂症的诊断。

结语

精神分裂症共病抑郁有若个可能的发病通路,其中某些已被深入研究。这一疾病的存在挑战了以往及现有的分层诊断系统,如证据已表明精神分裂症抑郁症相当常见,那么应如何鉴别精神病性抑郁与分裂情感性障碍?

很显然,抑郁症与精神分裂症并非共病那么简单,其内在关联可能更为深刻。然而,目前仍缺乏对精神分裂症抑郁治疗的有效证据,可能导致错过有效干预及预防的机会。未来的研究重点是验证常规抗抑郁治疗在这一人群中的有效性,并尽快实现降低自杀风险、减轻患者痛苦。

附:《精神分裂症防治指南第二版》中精神分裂症抑郁症状的治疗推荐:

1.药物治疗

三环类抗抑郁药:对于有抑郁症状的精神分裂症患者采用三环类抗抑郁药的维持治疗可以减少抑郁症状,但三环类抗抑郁药副作用严重且有撤药反应,目前不作为首选用药。

新型抗抑郁药:在SSRI类抗抑郁药中,舍曲林50mg/d作为首选药物合并抗精神病药物治疗精神分裂症的抑郁症状是安全有效的。

NaSSA类:米氮平30mg/d对精神分裂症抑郁症状有改善作用。

锂盐:有关精神分裂症伴发抑郁患者使用碳酸锂治疗的研究大多集中在急性加重期,而很少用于慢性维持期。总的来说,对于精神分裂症的精神病后抑郁或精神病伴有抑郁症状,合用抗抑郁药疗效不满意者,可以考虑使用碳酸锂。

第二代抗精神病药:在精神分裂症急性期,抑郁症状随着阳性症状的缓解而减轻。有证据显示第二代抗精神病药在治疗伴发的抑郁症状方面较第一代更有效。

在巩固期阶段,首发精神分裂症患者相比多次发作的精神分裂症患者更容易出现一段时间的抑郁。针对这两种情况,使用第二代抗精神病药治疗均有效。而且第二代抗精神病药也可有效改善慢性精神分裂症患者的抑郁症状。

2.心理治疗心理干预特别是认知行为治疗对于精神分裂症的抑郁症状也是有效的。最近几年,有大量的研究报道了认知-行为干预在精神病性障碍中的应用。Cochrane的汇总分析也显示,在标准治疗外增加认知-行为干预,不但能减轻精神症状,而且能减少住院时间,改善总体心理社会功能。在精神分裂症和相关障碍中应用最多的认知-行为干预包括:

促进对疾病自然病程的共同理解,从而鼓励患者自愿参与到治疗过程中。

识别导致症状恶化的因素。

学习并加强如何减轻症状和压力的技巧。

减少生理冲动。

测试可能支持妄想的关键信念。

发展解决问题的策略,以减少复发。