利用数字技术提升慢性病护理

糖尿病患者可以订阅疾病管理短信服务,社区中心还分别在越华社区和天华社区建立了高血压自我管理小组和糖尿病自我管理小组

在中国,每年有数百万的人被诊断患有慢性非传染性疾病,仅糖尿病患者目前就有1.1亿人之多。

嘉定工业区社区卫生服务中心最近重新组建了13支由全科医生、护士、公共卫生医生、乡村医生组成的全科团队。社区中心编制了《嘉定工业区全科服务团队工作手册》,并对全科团队的医务人员进行了社区卫生服务的内容、工作职责、绩效考核等培训。

慢性非传染性疾病未来会在中国日益普遍,这是不良生活方式的流行与日益严重的老龄化共同作用的结果。中国人的寿命延长了,这当然是好事,但同时疾病也随之增多,需要提供长期监控和管理。

全科服务团队下沉到社区,开展“搞防病、看小病、转大病”的社区卫生服务工作。全科团队近期的工作重点是着力开展社区慢性病尤其是高血压、糖尿病的管理工作。建立糖尿病病人随防管理卡,每月为病人免费测量血糖,对病人饮食及生活习惯进行指导,对病人用药进行指导。糖尿病管理病人从以前的73名增加到现在的564名,高血压管理病人也上升2200多名。

中国目前80%的死亡是由非传染性疾病造成的,但患上这些疾病并不等于被判处了死刑。事实上,只要控制得当,许多慢性非传染病患者也可以生活得正常、健康、长寿。反过来,如果患者忘记吃药,不定期就诊监控病情进展,或者忽视可导致病情恶化的危险因素,就可能出现严重疾病,乃至住院。例如,不注意控制血糖的糖尿病患者很有可能会因为高糖血症而住院。病情恶化不仅对患者及其健康不利,也给卫生系统增加了压力。

社区中心还分别在越华社区和天华社区建立了高血压自我管理小组和糖尿病自我管理小组。自我管理小组工作已经开始启动。社区中心的全科医生来到活动现场进行专题讲座,为每位患者测量了血压、血糖。各小组推选出了组长,制定了高血压、糖尿病自我管理的阶段目标和下步干预计划。

如何帮助慢性病患者管理健康呢?数字技术就是答案之一!许多手机应用程序能够让人们在追赶潮流的同时重视健康,同样的,技术也为患者管理慢性病提供了方便的手段。

贫困白内障患者的复明是上海市政府实事工程。工业区社区卫生服务中心领导对这项工作十分重视,组织医务人员开展摸底调查,先后三次组织了89名白内障患者进行术前筛查,有45名白内障患者相继在上海眼病防治中心进行了复明手术。在病人手术以后,社区中心的医生还对术后病人进行了随访,得到了社区居民的好评。

有些慢性病移动管理系统只需要手机能够接收短信即可:短信服务系统可以提醒患者什么时候吃药、什么时候看医生,并根据他们的具体疾病及时提供健康建议。例如,糖尿病患者可以订阅疾病管理短信服务,每天会收到短信提醒他们测血糖和必要时使用胰岛素。患者还会收到管理糖尿病的实用建议,例如,用其他食物替代高糖食物。

而数字卫生技术一直在发展。例如,现在已有了装有蓝牙系统的可穿戴设备,可以将生物数据实时传给医务人员。虽然可穿戴设备还不能精确地测定血糖、血压等数据,但用户可以自己测量后将数据输入一体化系统,由系统再传给医务人员。当用户状态不稳定时,医务人员会收到提示,从而为及时干预提供了机会。这就是所谓的及时医疗服务。

这类系统让医疗人员能够实时获取患者的信息,而不需要患者本人每次都要去诊所或医院就诊,从而使慢性病管理过程更加简便,病人和医务人员能够双赢。

当然了,数字技术永远也不可能替代医生和其他医务人员。但随着中国初级卫生保健体系的扩展和全科医生在社区的普及,可以将这些智能数字化系统与全科医生和社区卫生服务中心的服务相结合,搭建一个患者病史和实时血压及心率数据相结合的临床平台。例如,病人可以通过有蓝牙功能的血压仪和手机将他们的数据上传到平台上的个人表单中,当高危情况出现时,系统可以通过短信提醒社区医生。

在中国慢性病负担迅速日益加重的情况下,先进的数字技术与全科医生和社区卫生服务中心的服务相结合、用于改善慢性病管理,有着巨大的发展空间。