短暂性脑缺血发作的症状表现有哪些

TIA传统定义以症状持续时间<24个小时为界限,神经功能障碍的轻重和症状持续时间,短暂性脑缺血发作是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足

短暂性脑缺血发作是指由颅内血管或脊髓血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑、视网膜、脊髓的功能障碍。2010年TIA流行病学调查显示,国人对TIA的了解以及有效控制低得可怜:年龄标准化TIA患病率达2.27%,知晓率仅3.08%,规范治疗率仅为4.07%。近些年,随着研究的深入,对TIA的定义、诊治等都有了新的理念,值得大家关注。

脑卒中是指急性起病,脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合症,症状持续时间至少24小时,但仅仅只有几分钟或数小时的症状也应引起高度重视。脑卒中引起的局灶性症状和体征,与受累脑血管的血供区域一致,但出现弥漫性脑功能障碍时,如心脏骤停引起的全脑缺血,则不属于脑卒中的范畴。

短暂性脑缺血发作是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足,引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。发
作持续数分钟,通常在30分钟内完全恢复,超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现,或CT及MRI显示脑组织缺血征象。TIA好发于34~65岁,65岁
以上占25.3%,男性多于女性。

TIA诊断莫死守24小时

脑卒中发病后的主要症状包括:①头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍;②肢体活动不灵,突然跌到;③突然出现失语或听力障碍;④突然出现一侧肢体麻木。根据脑动脉狭窄和闭塞后,神经功能障碍的轻重和症状持续时间,分三种类型。

一、颈内动脉系统短暂性脑缺血发作

TIA传统定义以症状持续时间<24个小时为界限,但是大量的临床研究发现TIA症状持续多在1个小时内,远低于24个小时。若症状持续超过1个小时,往往也不大可能在24个小时内得到缓解,最后经影像证实为急性缺血性卒中。这样看来传统的TIA定义并不能准确划分有或没有组织梗死的患者。同时急性缺血性卒中静脉溶栓治疗要求尽早实施,越快越好,如果继续使用24个小时的时间界定,坐等患者发病后症状自行恢复,无疑会延误急性缺血卒中的早期治疗,给患者带来不可逆的损害。

1.短暂性脑缺血发作颈内动脉缺血表现为,突然肢体运动和感觉障碍、失语,单眼短暂失明等,少有意识障碍。椎动脉缺血表现为,眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。症状持续时间短,可反复发作,甚至一天数次或数十次。可自行缓解,不留后遗症。脑内无明显梗死灶。

颈动脉系统的TCIA较椎-基底动脉系统TCIA发作少但持续时间较久,且易引起完全性卒中最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语单眼视力障碍等亦可出现同向性偏盲及昏厥等,主要症状表现为:

2009年ASA在《Stroke》杂志上发布了TIA的新定义:脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。该定义未提及症状持续时间界定,由此可见发现扩散加权成像高信号病灶并能解释相应症状、体征,才是区别TIA与急性缺血性卒中的关键。

2.可逆性缺血性神经功能障碍与TIA基本相同,但神经功能障碍持续时间超过24小时,有的患者可达数天或数十天,最后逐渐完全恢复。脑部可有小的梗死灶,大部分为可逆性病变。

①单眼突然出现一过性黑蒙,或视力丧失,或白色闪烁或视野缺损或复视持续数分钟可恢复

TIA症状多样不易鉴别

3.完全性卒中症状较TIA和RIND严重,不断恶化,常有意识障碍。脑部出现明显的梗死灶。神经功能障碍长期不能恢复,完全性卒中又可分为轻、中、重三型。

②对侧肢体轻度偏瘫或偏身感觉异常

大多数TIA患者就诊时临床症状已经消失,故诊断主要依靠病史。突然出现局灶性神经功能缺损,符合颈内动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现,并在短时间内症状完全恢复,应高度怀疑TIA。但一些临床症状需要与痫样发作、Todd麻痹、晕厥、感染、功能性疾病、偏头痛、肿瘤鉴别。这里要特别提出的是短暂性全脑遗忘,其特征是顺行性片段性记忆丧失,虽可以复发,但不会引起较严重的脑血管病变的危险,这一点与其他的脑缺血不同。

③优势半球受损出现一过性的失语或失用或失读或失写,或同时面肌舌肌无力

此外,不典型的神经功能缺损同样可能被误诊。例如以肢体抖动为主要症状的TIA可能被误诊为痫性发作,而实际上,部分肢体抖动的表现通常与颈动脉狭窄有关;孤立性的眩晕通常在卒中病人中不常见,但确实是一部分后循环缺血患者病情进一步进展前的唯一症状;枕叶或大脑脚的梗死仅可表现为视幻觉或谵妄发作,而没有显著的局灶性神经功能缺损;皮质梗死可能会出现类似桡神经损伤腕下垂的表现等等。

④偶有同侧偏盲。其中单眼突然出现一过性黑蒙是颈内动脉系统短暂性脑缺血发作的特征性症状

TIA治疗应有前瞻性

二、椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作

大量研究显示,TIA患者在近期有很高的卒中发生风险。相关荟萃分析指出,TIA患者发病后第2天、第7天、第30天和第90天内的卒中复发风险分别为3.5%、5.2%、8.0%和9.2%,上述数据证实TIA是急性缺血性脑血管病之一,是完全性缺血性卒中的危险信号。ABCD2评分用于预测TIA后2天内卒中的发生风险,高危组、中危组、低危组患者在2天后的卒中发生风险分别为8.1%、4.1%、1.0%,具有很高的卒中风险预测价值,是目前ABCD评分系统中使用最广泛的。根据2014年的中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,发病在24个小时内ABCD2评分4分的急性非心源性TIA患者,应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天。

椎-基底动脉系统TCIA较颈动脉系统TCIA多见且发作次数也多但时间较短主要表现为脑干小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血神经缺损症状。主要症状表现为:

对于症状尚未缓解来就诊的TIA患者,且处在溶栓时间窗的,证据表明溶栓的获益远远大于风险,接诊医师应严格把握适应证及禁忌证,积极给予静脉溶栓治疗。对于症状完全缓解的患者,应积极完善各项化验及检查明确TIA或急性缺血性卒中的诊断,明确发病机制从而个体化治疗。

①最常见的症状是一过性眩晕、眼震、站立或行走不稳。

②一过性视物成双或斜视视力模糊视物变形视野缺损等

③一过性吞咽困难、饮水呛咳语言不清或声音嘶哑。

④一过性单肢或双侧肢体无力感觉异常

⑤一过性听力下降、延髓性麻痹、交叉性瘫痪轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等。

⑥短暂性完全健忘表现为记忆力全部丧失,但神志清楚说话书写及计算能力保持良好

⑦少数可有意识障碍或猝倒发作。

颈动脉系统TCIA比椎-基底动脉TCIA更容易发展为完全性脑血管病,且反复发作尤其是短期内反复发作危险性更大以上两系统发作时的症状大多不全出
现,往往出现两三个症状约10%的TCIA患者可能出现两组并存的症状有10%~75%的TCIA发作几天后可能发生脑梗死。

温馨提示:近
年来随着CT和MRI在临床上的广泛应用,发现多量TCIA患者存在小灶性脑梗死损害,国外学者报道脑CT扫描检查表现为低密度梗死灶者占
10%~40%,而MRI检查有脑实质改变者可高达84%因而提出应以“有短暂性神经体征型脑梗死
(cerebralinfarctionwithtransientsigns,CTTS)”描述那些临床上符合TCIA但脑CT扫描或脑MRI检查显示
有脑梗死的病例。