鱼与熊掌可兼得?高位肛瘘的治疗探索

瘘管走行超过肛直环的肛瘘称为高位肛瘘,肛瘘切开挂线术

近日,由中日医院与世界中医药学会联合会联合主办的国家级继续医学教育项目中日医院郑丽华肛肠实用手术研修班在京开班。研修班上,中日医院肛肠科二部主任郑丽华针对高位肛瘘的治疗重点与难点问题进行了梳理和总结。

陈民藩从事中医肛肠学科医教研工作50余年,长期担任福建中医药大学附属人民医院肛肠科主任,功绩卓著,成果颇丰。本文介绍其对挂线疗法的运用。
挂线疗法首载于明代徐春甫的《古今医统大全》,描述了使用挂线疗法的感受:“予患此疾一十七年,遍览群书,悉遵古法,治疗无功,几中砒毒,寝食忧惧。后遇江右李春山,只用芫根煮线,挂破大肠,七十余日,方获全功。”他详细地总结了该疗法的操作方法、挂线时间和机理。如其记载的操作方法:“不拘数疮,上用草探一孔,引线系肠外,坠铅锤,取速效。”明确了挂线时间:“线落日期,在疮远近,或旬日半月,不出二旬。”并对该疗法的疗效进行观察:“线既过肛,如锤脱落,百治百中。”亦描述:“未穿疮孔,鹅管内消,七日间肤如旧。”还对挂线疗法的治疗机理作了初步的阐释,如:“药线日下,肠肌随长。僻处既补,水逐线流。”由此说明在明代挂线疗法已初具雏形。清代该疗法治疗肛瘘得到发展,如《医门补要》中记述的肛瘘挂线疗法所用的手术器械、操作方法及术后处理方法,一直沿用至二十世纪中叶。新中国成立以来,挂线疗法不断改进、创新,进入一个辉煌时代。随着医学的不断发展,人们对肛瘘的认识逐步加深,以及手术方式的不断改进,原来的草线挂线逐渐被橡皮筋、丝线、橡胶管等替代,这不仅可以缩短疗程,提高治愈率,还可减轻病人的痛苦。【挂线疗法的主要机理】
慢性勒割作用
以线代刀,将需要切开的通过肛门直肠环的瘘管或括约肌外的瘘管用线缚紧,通过持续性的紧线或弹力收缩,产生压迫缺血性坏死,使肌肉缓慢分离。
引流作用
挂线作为固定在病灶深部的导线,具有良好的引流作用,以使直肠内的分泌物、残留的粪便、痰管壁上脱落的碎屑有路可排,以减轻感染。
异物刺激作用
线或橡皮筋作为一种异物,可刺激局部组织产生炎症反应,形成纤维化组织,4~6周后因为纤维化反应使括约肌断端与周围组织粘连固定,缩小括约肌断端分离后距离,减少功能障碍。
标志作用
挂线可标明内口与外口关系,不仅可以在一次性切开时帮助确定瘘管,而且可以分期处理瘘管。
应用挂线疗法强调的是其切割作用,在组织切开的同时,底部组织生长,肌肉两端粘连、固定,维持张力,避免肛门失禁。
松弛挂线
主要是利用挂线的引流及异物刺激作用,对治疗病变范围较大的肛周脓肿及肛瘘,为了尽可能缩小创面以及术后疤痕形成给患者带来的不便并缩短创面愈合时间,临床多采用松弛挂线,就是我们通常说的对口引流创面之间的挂线。另外,对于那些继发于克罗恩病和艾滋病的肛周脓肿的免疫力低下的患者,松弛挂线更是必不可少。
切割挂线
利用挂线的弹性张力缓慢切割括约肌,切割后形成的纤维化确保括约肌断端不分离,从而达到治愈肛瘘而又尽量保护肛门功能的目的。
在肛瘘中的应用 挂线疗法是肛瘘的传统疗法之一,
特别是对高位肛瘘、高位复杂性肛瘘的疗效是肯定的。随着对挂线疗法的机理、方法、技术特点的深入研究,目前临床上对肛瘘的挂线治疗也依瘘管位置的高低、长度及复杂程度产生了不同的手术方法。
肛瘘切开挂线术
适用于距肛门3~5厘米,有内、外口的低位肛瘘及某些肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘的治疗方法,或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法。方法是将探针自外口经瘘管探入,自内口穿出,于探针一端系橡皮筋,在探针引导下将橡皮筋穿过瘘管,切开瘘管内、外口之问的皮肤及皮下组织,修剪外口瘢痕组织及两侧皮瓣以利引流,拉紧橡皮筋并用丝线结扎。
部分切开留皮桥术式
低位切开留皮桥,高位挂线术。适用于:马蹄形脓肿,先放射状切开与内口相应的脓肿腔至齿线,高位部分橡皮筋挂线结扎。然后左右侧脓肿作弧形切口,中间保留1~2厘米皮桥,皮桥下的坏死组织要彻底清除。脓腔离肛缘远的脓肿,低位放射状切开,在肛缘外2厘米处留一段1~2厘米皮桥,彻底清除皮桥下坏死组织,高位部分挂线结扎。
多切口切挂术式
在肛周同时作多个注射状切开的切口,切开脓肿至内口,高位部分橡皮筋挂线结扎,对多处高于齿线的脓肿,同时多处挂线结扎,其中一条挂紧线,其他挂松线,本术式运用于肛门直肠多发性深部脓肿和多处肛窦化脓性感染的深马蹄型脓肿。
挂线引流旷置术式治疗复发性高位肛瘘
应用于多次肛瘘手术失败史,肛管变形严重伴不完全性肛门失禁的高位复杂性肛瘘病例。病例特点,肛管手术疤痕多,瘘道弯曲,齿线以上脓肿大而深,一般挂线厚度在4厘米以上。术式要点,齿线以下瘘道选用留皮桥术式,齿线以上瘘道用探针从高位瘘道顶端作人工瘘口探出,橡皮筋挂线结扎。待瘘道切割断裂1/2澳门新葡新京 ,~2/3,剪除挂线,改用瘘道冲洗,换药至愈合。本术式的特点为高位挂线的部分,其组织不被完全的割断切开,只是部分予以切开,促使瘘道引流通畅,经过旷置换药得到愈合。
在肛周脓肿中的应用
切开挂线疗法治疗肛周脓肿,为挂线疗法治疗肛瘘的延伸。一次手术根治肛周脓肿.减轻病人的痛苦和经济负担,缩短治愈的过程,降低术后复发率,避免了肛周脓肿切开引流后肛瘘形成而再手术的痛苦,效果肯定。本法适用于直肠黏膜下、直肠后间隙、肛管后深间隙、坐骨直肠间隙脓肿。急性炎症期,肛周组织脆弱,手术早期紧线,宜造成组织过快切开,感染的创面不能随线修复,应待先充分引流,组织炎症消退后,再行紧线。应用该疗法创面引流通畅,既可根治,又很少影响肛门功能,是根治肛门脓肿较为理想的术式。
在肛裂中的应用
挂线法治疗肛裂,通过所挂线的张力使栉膜带和部分内括约肌逐渐自行勒断,解除内括约肌的痉挛,使裂口逐渐愈合,同时不必担心切断过多的括约肌会使肛门变形和出现失禁等后遗症。
在肛管直肠狭窄中的应用
挂线疗法对肛管、直肠狭窄的治疗,主要是利用线的切割作用,适用于肛管、直肠的环状、镰状狭窄,为单线并可多部位分别挂线,以达到放射状切开狭窄部分,改善狭窄所致的排便困难。
在其他肛肠疾病中的应用 切开挂线法治疗耻骨直肠肌综合征
耻骨直肠肌综合征系排便时耻骨直肠肌不松弛反而加强收缩,肛门口不仅不增大反而变小引起的排便障碍。采用挂线手术治疗耻骨直肠肌综合征疗效可靠。切开挂线法安全有效,而且避免了常规经典手术易于出血、水肿、感染、坏死等缺点。
治疗混合痔中的挂线疗法
主要适用于混合痔患者同时并发有肛瘘或肛门狭窄者,或者为预防术后肛门狭窄。与传统混合痔手术相比,具有痛苦轻、愈合快、并发症少、尽可能保持肛门原有功能等优点,同时大大缩短了住院时间,减轻了病人的经济负担。
总之,挂线疗法很好地保护了肛门功能,提高了治愈率,减少术后并发症,缩短愈合时间,符合现代肛肠科发展之趋势。

通常,大家对痔疮都有所了解,但是却不了解肛瘘为何物。简单地说,如果我们把直肠到肛门视为人体的下水道,那么肛瘘就是一个在下水道壁上被腐蚀出来的非常规下水口。它另辟蹊径,避开肛管和直肠,打通了肛周皮肤,形成了一根直接通往体外的小管道,导致了部分排泄物和分泌物的跑冒滴漏。

高位肛瘘的治疗有些难

肛瘘的形成是一个复杂的、野蛮任性的反复感染过程,病灶的位置、瘘管的高低因人而异。临床上,我们以肛门直肠环为界,瘘管走行超过肛直环的肛瘘称为高位肛瘘,瘘管走行位于肛直环以下的称为低位肛瘘。因肛瘘所处的位置和所影响到的功能不同,为避免对正常的肛门功能损伤,二者在治疗上也存在很大区别。其中,低位肛瘘治疗相对简单,只需要将瘘管全部切开,刮去瘘管内肉芽组织,使创面暴露于大气压下,保证切开创面的肉芽组织由基底部向浅表生长,最后全部愈合即可。

高位肛瘘的治疗可没这么简单直接,因为病灶位于肛直环以上,并穿行了整个括约肌,如果遵循敞开原则,则势必要切断括约肌,损伤肛直环。问题是,不切断它难以清除病灶,患者无法得到彻底治愈。而如果一次性完全切断括约肌,就相当于一下子切断了这个强有力的橡皮筋,使肌肉小组丧失功能,患者直接失去对肛门的控制力。并且当肛直环愈合后,形成瘢痕和沟槽样畸形,会直接导致不完全性的肛门失禁和直肠脱出等严重后果,给患者生活带来诸多不便。

普通术式治疗遗留后患多

目前临床上,针对肛瘘的手术原则和普遍使用的挂线疗法均来自于古代的中医智慧。古代中医即已明确了将瘘管切开或切除的手术原则,其目的是使其成为开放的创面,进而达到逐渐愈合的目的。

现代临床普遍采取的高位肛瘘挂线手术疗法,是将橡皮筋自瘘管从内向外口引出。切开外口到肛门之间的皮肤,拉紧橡皮筋进行结扎的过程。这种手术方法需要在术后每周进行一次紧线,反复三四次,至瘘管被完全切开,橡皮筋脱落为止,留下敞开的创面逐渐愈合。其作用原理是利用橡皮筋的勒割作用完成治疗。

为了保护括约肌,遵循朱秉宜教授尽量保证括约肌之完整的理念,临床上还研究出了一种虚挂线的手术方法。这种手术方法与实挂线的最大区别是没有紧线的过程,对括约肌不实施任何切割,仅仅采用橡皮筋挂入瘘管及感染间隙进行引流。待瘘管和感染间隙被肉芽填满以后,抽去橡皮筋,治疗结束。临床上,这种手术方法又被称之为浮线引流术。它虽然不直接切割组织,但手术方式成功率低,且不能彻底治愈高位肛瘘。

虚实结合保护肛门功能

我们通过大量临床实践,总结了高位肛瘘虚实结合挂线术,将实挂线与虚挂线的优势巧妙地结合在一起,既满足了高位肛瘘的治疗效果,又起到了功能保护和减小痛苦的作用。

具体地说,虚实结合的挂线术在手术中首先遵循传统挂线疗法的手术流程,先用探针探查瘘管走行,并在瘘管与齿线内口之间切开一条管道,用中弯止血钳自内口向瘘管顶端探查,用钳尖穿透肠壁造口,经肠腔送入4根10号丝线经瘘管引出,用力打结固定。术后七天左右,当部分瘘管和括约肌被勒断,丝线变松时,便可按照虚挂线的原理,既不拆线,也不紧线,仅利用丝线的引流作用。在第15天~20天,当坏死组织全部液化,并被充分引流出体外,瘘管内被新鲜组织填满,即可将丝线完全拆除。这时,手术就完成了。

虚实结合挂线术的临床优势包括以下几点。1.保留了括约肌功能,保护了正常组织。2.直肠腔内双向等压引流,有利于分泌物的充分引流。3.使用丝线代替橡皮筋挂线,结扎更为紧实,切割的力度大而快。刺激作用小于橡皮筋,还可为术后换药,填塞油纱提供标志。4.不需紧线,减轻了患者的痛苦,降低了医疗成本。5.通过肉芽填充使管腔自然封闭治愈。6.手术可操作性强,易于推广应用。

总之,虚实结合挂线术所实施的一次勒割、三周拆线、四周痊愈的手术过程,是结合了实挂线的切割优势与虚挂线的术后引流特点的创新疗法。