急救技术之洗胃术, 你了解了吗?

如果大量口服或接触氯氰菊酯类杀虫剂引起急性中毒,洗胃术有催吐洗胃术、胃管洗胃术、剖腹胃造口洗胃术3种,每一次的洗胃抢救

基层医院为规避医疗风险,常常会在前期的洗胃抢救之后,把有机磷农药中毒、百草枯中毒的患者转运到上级医院继续救治,而对于氯氰菊酯农药中毒的多数患者,你可以接诊、救治、跟进。

洗胃术即洗胃法,是指将一定成分的液体灌入胃腔内,混和胃内容物后再抽出,如此反复多次。其目的是为了清除胃内未被吸收的毒物或清洁胃腔,为胃部手术、检查作准备。对于急性中毒如吞服有机磷农药、无机磷、生物碱、巴比妥类药物等,洗胃是一项极其重要的抢救措施。洗胃术有催吐洗胃术、胃管洗胃术、剖腹胃造口洗胃术3种。

每一次的洗胃抢救,背后都有一个曲折的故事。随手撷取几个洗胃的短镜头,以观世相。

高效氯氰菊酯是高效活性广谱低残留拟除虫菊酯类农药,毒性较有机磷类毒性低,属中等毒性杀虫剂。误服可引起急性中毒。氯氰菊酯属于神经毒剂,具有触杀和胃毒作用。接触少量氯氰菊酯一般可引起接触部位皮肤刺痛,尤其是口和鼻周围,并伴有头痛、恶心、口唇麻木,少数人接触部位出现红斑(接触性皮炎)。如果大量口服或接触氯氰菊酯类杀虫剂引起急性中毒。

适应症

1、清除胃内各种毒物

2、治疗完全性或不完全性幽门梗阻

3、治疗急、慢性胃扩张

最不想看到,却偏又是百草枯!

急性中毒,以消化道症状为多,重者出现神经系统症状,对全血胆碱酯酶(chE)活性无影响,血常规、肝肾功、电解质可在正常范围。临床表现有头晕、头痛、恶心、呕吐、上腹灼痛、烦躁、发绀、抽搐、意识障碍及昏迷等症状。治疗经洗胃、吸氧、早期使用糖皮质激素、镇静、利尿、保胃、预防继发感染等对症治疗后获得痊愈。

禁忌症

1、腐蚀性食管炎

2、食管胃底静脉曲张

3、食管或贲门狭窄或梗阻

4、严重心肺疾患

上午9时许,急诊室外跌跌撞撞闯进一男一女。

本毒物可引起多脏器功能损害,尽早采取措施保护生命重要脏器功能是十分重要的。

一、催吐洗胃术

呕吐是人体排除胃内毒物的本能自卫反应。因催吐洗胃术简便易行,对于服毒物不久,且意识清醒的急性中毒患者(除外服腐蚀性毒物、石油制品及食道静脉曲张、上消化道出血等)是一种现场抢救有效的自救、互救措施。

“医生!快点!喝药了……”

前期救治:三大法宝洗胃、导泻、吸附

(一)适应证

1、意识清醒、具有呕吐反射,且能合作配合的急性中毒者,应首先鼓励口服洗胃

2、口服毒物时间不久,2h以内效果最好。

3、在现场自救无胃管时。

急救队员闻听,“哗啦——”飞快地拉出担架车就往外冲。

一、洗胃

(二)禁忌证

1、意识障碍者。

2、抽搐、惊厥未控制之前。

3、病人不合作,拒绝饮水者。

4、服腐蚀性毒物及石油制品等急性中毒

5、合并有上消化道出血、主动脉瘤、食管静脉曲张等。

6、孕妇及老年人。

一个浑身绵软、面部沾有绿污的年轻男子从车里抬出,迅疾把药物中毒者转运到了洗胃抢救室的床上。

口服农药中毒,首选洗胃。鉴于洗胃的风险,常规性的签署告知同意书。

(三)方法

澳门新葡新京,1、首先做好患者思想工作,具体说明要求和方法,以取得配合,有利于操作顺利进行。

2、患者取坐位,频繁口服大量洗胃液约400~700ml,至患者感胀饱为度。

3、随即取压舌板或竹筷子(均用纱布包裹)刺激患者咽后壁,即可引起反射性呕吐,排出洗胃液或胃内容物。如此反复多次,直至排出的洗胃液清晰无味为止。

烂污的绿色?!会不会服的是百草枯?

1、温度适宜的洗胃液使用全自动洗胃机,可以一次配好两桶洗胃液备用,根据毒物的性质,选用适当的洗胃液,以免火上浇油。常用的洗胃液:温开水、生理盐水及0.45%盐水,对毒物不详常用。通常以清水为通用,以30C-37C为宜。水温过高致血管扩张,加速毒物吸收,水温过冷,刺激胃壁,促进胃肠蠕动,使毒物进入小肠,增加毒物吸收的机会,同时过冷引起病人寒战,加重病情。

(四)注意事项

1、催吐洗胃后,要立即送往附近大医院,酌情施行插胃管洗胃术。

2、催吐洗胃要当心误吸,因剧烈呕吐可能诱发急性上消化道出血。

3、要注意饮入量与吐出量大致相等。

年轻的患者躺倒在抢救床上,不时的吐着残留在嘴里的药液和黏液,随行的家属递过一个深绿色的塑料瓶,250ml装,百草枯!不想看到百草枯,偏又是百草枯!

2、洗胃时的体位摆放一般采取左侧卧位,置幽门于高位,头低于腰部,使口腔位置低于喉头,以减少胃内容物进入肠腔,减少毒物吸收,并防止胃液误入气管。洗胃过程中,注意变换体位,轻轻按摩胃区,有利于清除胃腔皱襞中的毒物,否则会出现洗胃盲区。

二、胃管洗胃术

胃管洗胃术就是将胃管从鼻腔或口腔插入经食管到达胃内,先吸出毒物后注入洗胃液,并将胃内容物排出,以达到消除毒物的目的。口服毒物的患者有条件时应尽早插胃管洗胃,不要受时间限制。对服大量毒物在4~6h之内者,因排毒效果好且并发症较少,故应首选此种洗胃方法。由于部分毒物即使超过六小时,仍可滞留胃内,多数仍有洗胃的必要。

患者神志清醒,口角流涎、恶心、呕吐,面部、脖颈、上衣上绿污斑驳,喝进去的有100ml左右。

3、确认胃管进入胃内选用较粗的胃管,以免侧孔被堵。插入胃管,确认胃管已经到达胃内,一般以看到胃内容物为金标准,然后快速链接洗胃机。先按吸键,吸出胃内容物,此时,毒物不明者,可留取标本。再按冲键,冲入洗胃液。应反复洗胃至洗胃液澄清、无味,一般约需3-5L。洗胃液量大,应注意电解质紊乱。

(—)适应证

1、催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。

2、需留取胃液标本送毒物分析者应首选胃管洗胃术。

3、凡口服毒物中毒、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术。

催吐,复又呕出一些绿色的液体。

4、洗胃的注意事项

(二)禁忌证

1、强酸、强碱及其他对消化道有明显腐蚀作用的毒物中毒。

2、伴有上消化道出血、食管静脉曲张、主动脉瘤、严重心脏疾病等患者。

3、中毒诱发惊厥未控制者。

4、乙醇中毒,因呕吐反射亢进,插胃管时容易发生误吸,所以慎用胃管洗胃术。

告知、签署洗胃同意书、洗胃……喝药的年轻人已在自责、后悔,开始配合护士的操作。洗胃机连续操作,洗至洗胃液澄清,洗胃后,用温水送服药用活性炭几十片……

a洗胃时间不必局限于胃6h排空的时间。

(三)方法

1、器械准备治疗盘内各有漏斗形洗胃管、镊子、石蜡油、纱布、弯盘、棉签、压舌板、开口器、1%麻黄碱滴鼻液、听诊器等,量杯内盛有洗胃液。

2、病人取坐位或半坐位,中毒较重者取左侧卧位。胸前垫以防水布,有活动假牙应取下,盛水桶放于患者头部床下,弯盘放于病人的口角处。

3、将消毒的胃管前端涂石蜡油后左手用纱布捏着胃管,右手用纱布裹住胃管5~6cm处,自鼻腔或口腔缓缓插入。当胃管插入10~15cm(咽喉部)时,嘱病人做吞咽动作,轻轻将胃管推进。如患者呈昏迷状态,则应轻轻拾起其头部,使咽喉部弧度增大,轻快地把胃管插入。当插到45cm左右时,胃管进入胃内(插入长度以45~55cm为宜,约前额发际到剑突的距离)。

4、有意识障碍,则可用开口器撑开上下牙列,放入牙垫,徐徐地送入胃管,切不可勉强用力。

5、在插入胃管过程中如遇病人剧烈呛咳、呼吸困难、面色发钳,应立即拔出胃管,休息片刻后再插,避免误入气管。

6、为证实胃管已进入胃内,可采用一边用注射器快速将空气注入胃管,一边用听诊器在胃部听到气泡响声,即可确定胃管已在胃腔内。

7、洗胃时,先将漏斗放置低于胃的位置,挤压橡皮球,抽尽胃内容物,必要时取标本送验。

8、再举漏斗高过头部30~50cm,每次将洗胃液慢慢倒入漏斗约300~500ml。当漏斗内尚余少量洗胃液时,迅速将漏斗降至低于胃的部位,并倒置于盛水桶,利用虹吸作用排出胃内灌洗液。若引流不畅时,再挤压橡皮球吸引,并再次高举漏斗注入溶液。这样反复灌洗,直至洗出液澄清无味为止。

9、洗胃完毕,可根据病情从胃管内注入解毒剂、活性炭、导泻药等,然后反折胃管后迅速拔出,以防管内液体误入气管。

患者在整个洗胃过程中还算配合,看得出负气的他已然不想死,只是做出寻死的样子给人看;洗胃时清洗出少许绿色的药滴悬浮在洗出液上面,由于患者早上没有进食,洗胃液较清,抢救期间医护们叮嘱患者家属准备清洗用品、干净衣裤,脱去污染衣物,抓紧时间清洗被药液、汗液、呕吐物污染的头发、皮肤,借以减缓毒物的进一步吸收。

b洗胃,在毒物未明确时,应保留第一次吸出的标本,留作毒物鉴定。

(四)常用的洗胃液

洗胃液的温度一般为35~38℃,温度过高可使血管扩张,加速血液循环,而促使毒物吸收。用量一般为2000~4000ml。

1、温水或者生理盐水对毒物性质不明的急性中毒者,应抽出胃内容物送检验,洗胃液选用温开水或生理盐水,待毒物性质确定后,再采用对抗剂洗胃。

2、碳酸氢钠溶液一般用2%~4%的溶液洗胃,常用于有机磷农药中毒,能度其分解失去毒性。但敌百虫中毒时禁用,因敌百虫在碱性环境中能变成毒性更强的敌敌畏。砷(砒霜)中毒也可用碳酸氢钠溶液洗胃。

3、高锰酸钾溶液为强氧化剂,一般用1:2000~1:5000的浓度,常用于急性巴比妥类药物、阿托品及毒蕈中毒的洗胃液。但有机磷农药对硫磷(1605)中毒时,不宜用高锰酸钾,因能使其氧化成毒性更强的对氧磷(1600)。

服百草枯的患者死亡率极高,救治效果很差,一般医院都不愿接手治疗,跟患者家属沟通后,用救护车把患者转至本地最大的医院继续治疗。

c对重度昏迷伴发绀明显的患者,应先行气管插管,再下胃管洗胃。

(五)注意事项

1、洗胃多是在危急情况下的急救措施,急救人员必须迅速、准确、轻柔、敏捷的操作来完成洗胃的全过程,以尽最大努力来抢救病人生命。

2、在洗胃过程中应随时观察病人生命体征的变化,如病人感觉腹痛、流出血性灌洗液或出现休克现象,应立即停止洗胃。

3、要注意每次灌入量与吸出量的基本平衡。每次灌入量不宜超过500m1。灌入量过多可引起急性胃扩张,使胃内压上升,增加毒物吸收。

4、凡呼吸停止、心脏停搏者,应先作CPR,再行洗胃术。洗胃前应检查生命体征,如有缺氧或呼吸道分泌物过多,应先吸取痰液、保持呼吸道通畅,再行胃管洗胃术。

5、口服毒物时间过长(超过6h以上者),可酌情采用血液透析治疗。

百草枯是具触杀作用和一定内吸作用,对人毒性很大,且无特效药,口服3克即可导致系统性中毒,并导致肝、肾、肺等多器官衰竭,经口误服20%水剂30ml以上者常常难逃一死,口服中毒死亡率可达90%以上,是人类急性中毒死亡率最高的除草剂,目前已被多个国家禁止或者严格限制使用。

d在洗胃时,应该同时进行其他抢救措施。可在洗胃后配合使用胃黏膜保护剂及抑酸药。

注洗器或注射器洗胃法

用注洗器或注射器接胃管吸尽胃内容物后,注入洗胃液约300ml~500ml,再抽出弃去,反复冲洗,直至洗净为止。

这可恶的蓝绿色药液!此刻,是那么的狰狞可怖!突然,心头涌上了一股莫名的不可名状的悲哀!

e对昏迷及不能合作的病人,按常规的胃管洗胃。

自动洗胃机洗胃法

将配好的洗胃液置清洁溶液桶(瓶)内。将洗胃机上的药液管一端放入溶液桶内液面以下,出水管的一端放入污水桶(瓶)内,胃管的一端和患者洗胃管相连接。调节好液量大小,接通电源后按“开始”键,机器开始对胃进行自动冲洗。待冲洗干净后,按“停机”键。

为这个服毒的大男孩,为他将来的一系列棘手治疗,入住EICU、血液净化、排毒……为他接下来难以摆脱掉的肺纤维化和呼吸衰竭的可悲结局,为他宝贵生命将要一点点地耗竭、衰竭,最终人财两空而重重地感知,这人世间的悲哀!

f对意识清醒的服毒患者,插管洗胃过程中,跟进心理疏导。

注意事项

用自动洗胃机洗胃,使用前必须接妥地线,以防触电,并检查机器各管道衔接是否正确,接牢,运转是否正常。打开控制台上的按钮向胃内注入洗胃液的同时观察正压表(一般压力不超过40kPa),并观察洗胃液的出入量。使用前洗胃机须空载运转一次,如有水流不畅,进、出液量相差较大,可按均衡键进行调整;用毕及时清洗。

“你们快来吧!快来救我吧!”

二、导泻

三、剖腹胃造口洗胃术

用于急性口服中毒、凡插管洗胃确有困难的危重病例。

方法:病人取仰卧位,常规消毒铺巾,局部麻醉,取上腹部纵行切口7-8㎝进入腹腔,胃前壁先作一荷包缝合,切开胃壁,插

入吸引导管,先吸尽胃内容物,反复灌洗。术后将导管保留,以便必要时再次灌洗,还可由此注入解毒剂或营养物质。

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120急救电话里传来有气无力的声音:“你们快来吧!快来救我吧!”

口服或洗胃后经胃管注入导泻药,促进肠内残留毒物排出。常用的有5%硫酸镁500ml,或20%甘露醇500ml+5%等渗糖盐水500ml,,中药大黄等导泻效果确切,可酌情使用。

气象塔北门的地上,有一名年轻的男子歪倒在地,地上一滩刺鼻的呕吐物,很显然,毒药已经发挥作用了,只见他嘴里流着涎水,还在不停地呕吐。

三、吸附

患者吕某,男,24岁,敌敌畏中毒。以“自服敌敌畏农药100ml”为主诉,疾呼120,现场查体:神志清、精神差,大汗淋漓,口中有强烈的农药味。

吸附剂最常选用药用炭。药用炭具有颗粒小表面积大的特点,是安全可靠的吸附剂。它与毒物非特异性结合为复合物使之不能被吸收。可用于许多经口中毒的患者。

一般情况下,对报“药物中毒”的患者,院前急救时,急救队员还要拿到药瓶,以便于接下来的院内准确地施治。当下里,急救队员一边对中毒者进行初检,一边有人顺着中毒者所指的方向,搜索被其丢掉的药瓶,终于,在旁边的花丛里找到一个黑色白盖的“敌敌畏”药瓶,瓶子是100ml装,瓶内药液少了大半瓶……在救护车上,中毒者还在不停的呕吐、大汗淋漓、流涎,阿托品立即肌注,幸亏呼救现场离医院较近,救护车很快就到达医院,直入抢救洗胃室!

用量:成人50-100g,儿童按1-2g/kg,加水制成混悬液,口服或经胃管灌入,之后再吸出,反复多次。药用炭可与溶液或甘露醇一起服用,前者使药用炭加速通过肠道,后者使患者易于接受,也可在洗胃后置30g于胃中。

插管!联接!开机!洗胃!

药用炭的不良反应少。除外观差,罕见的有大剂量使用可引起小肠阻塞;误吸入肺可引起严重的并发症。值得注意点是,临床有的医生洗胃后才用20-30片,吸附剂量远远不够,因为这是用于抢救,不是普通的用药。

开放绿色通道,先救治,后办手续!洗胃机“呼噜噜”的开启,开始了“入液——出液——”周而复始的自动循环,一桶、两桶、三桶,幸亏此男中午没吃什么东西,空腹洗胃比较好洗,污物桶里排放出的洗出液越来越清,患者在抢救床上痛苦万状,扭曲成一团,好在毒药一入口,他就后悔了。

也可选用思密达,用量也是要大于平时的治疗腹泻用量,才能有效吸附。

患者神志清醒,侧歪着身子,头偏向一侧,脖颈下围着一大堆吸透水的白色纸巾,很是配合急救队员的抢救;医护人员一边为他擦拭流到嘴边、脖颈处的涎液,一边大声的鼓励着患者,抢救室里弥漫着一股难闻的有机磷农药特有的大蒜味!

后续治疗

此刻,协助抢救的二线护士早已在男子的另一侧手背上,麻利的为患者建立了静脉通路,及时应用上了拮抗剂、解毒剂,患者缩小的瞳孔渐渐变大,因汗液肆流连胶布都粘不上的皮肤,渐渐变得干燥……洗胃操作很快就告结束,导泻、吸附毒物顺利应用,中毒者前期的解救告罄。

1、无特殊解毒剂

由于救治及时,这个有机磷农药中毒的患者救治效果还是不错的,期待患者的早日康复。

高效氯氰菊酯的后续救治无特殊解毒剂,可对症治疗。常规查胆碱酯酶、血常规、肝肾功能等,为对症治疗提供流程参考。胆碱酯酶正常者,可不使用阿托品。

一声叹息!

氯氰菊酯中毒一般不会引起胆碱酯酶下降,如混合有机磷农药或氨基甲酸酯类胆碱酯酶可以下降,另外要排除其他疾病引起的胆碱酯酶下降如肝脏疾病等,若混合有机磷农药,需用胆碱酯酶复活剂和抗胆碱药。要根据病人的病情用药,如症状轻或不明显,一般对症支持治疗即可。

这是一个服毒自杀的20岁女孩,昏迷在乡间小路上。

2、洗胃并发症干预

报120急救电话的,据说是她男友的家人。

最常出现的就是上消化道出血。

急救队员奔赴过去的时候,患者不知道已经昏迷了多久……

原因:插管时不配合,操作粗暴,反复拔出或强行插入胃管;胃管对胃壁的直接机械损害;洗胃机的负压过大造成吸附损伤。

“快,插管洗胃!”

预防:耐心说服患者取得配合,插管动作要轻柔,技术娴熟,用石蜡油润滑胃管;调整洗胃机正压为0.04MPa,负压0.03MPa,防止压力过大造成黏膜损伤。

昏迷病人洗胃,难度较大,插管时不会配合,需要有人在胃管进入咽喉部的时候,抬起头部,促进胃管顺利进入食管和胃。

治疗:对症应用泮托拉唑等护胃药物。可以进食后,以牛奶、蛋清、米汤、豆浆等为宜,能减轻腐蚀性毒物的腐蚀作用,保护胃黏膜免受毒物刺激,并延缓毒物的吸收。大量服用亦有稀释和缓冲的作用。

绝大多数的洗胃抢救,由于中毒者胃内有大量的胃内容物,胃管插入后,胃液很快从胃管内涌出,很明确的就能确认胃管插入到位。

3、对症支持治疗重症者转入上级医院,入EICU严密监护,跟进血液灌流继续救治。轻者予以吸氧、输液、心理安慰等后续治疗和观察,不适随访。

而眼前的昏迷女孩,胃管明明插入长度足够,还是未见有丁点胃液流出,难道胃管没插入胃内?

操作者一头雾水,开始不自信了:昏迷的中毒病人,没有呛咳;胃管尾端插入盛水的治疗碗,亦未见气泡冒出?那这个胃管究竟插进哪里了呢?

再次询问一同随救护车来院的陪同者,来人言辞闪烁的说是服毒的女孩没吃饭……这就是了!不知道女孩多久水米未进了,胃内没有食物,哪里能抽吸出来的胃液?

开始洗胃……由于中毒时间已久,患者失去了最佳的救治时机,最终,还是抢救无效死亡。据说,这个女孩与这家的男孩相恋、怀孕,男孩家里却毁掉婚约,女孩负气之下,带孕服毒自杀,一尸两命!

后记

多数情况下,抢救室里的洗胃事件,结局还是好的。大多数的中毒患者经过救治,洗胃顺利,抢救成功。但也不乏上述洗胃旧事中的悲剧发生,每当想起这些曾经救治过的中毒患者,都令人感叹唏嘘、情绪低落,益发珍惜身心健康、和谐的重要。

不愿抢救室大门常打开,但求洗胃仪器多蒙尘。