国家卫计委发布2016年统计公报,格外凸显公立医院更加强大

门诊量和住院量的增速都开始逐渐下降,健康界对十年间医疗卫生机构总量、公立医院数量、民营医院数量、基层医疗卫生机构总量进行了统计分析

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国家卫计委近日发布了《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》。目前看到的比较多的分析判断,多是关于非公立医疗、基础医疗逐渐向好。

近日,国家卫生健康委发布《2018我国卫生健康事业发展统计公报》,公布了我国卫生资源、医疗服务、病人医药费用等相关数据。

这两个判断是比较符合大多数人的直观感觉,因为媒体、朋友圈讨论的几乎与此有关。但如果仔细看2016年统计公报的话就会发现,前面的判断过于一厢情愿了。而且就算曾经逐渐变好过,但在2016年出现了两个非常大的转折。看下图:

2018年恰逢新医改十周年,健康界对十年来“公报”进行统计分析,梳理关键指标不难发现,公立医院减少、民营医院增加、公立医院床位减少、住院率增加等趋势已经显现。

从这两张图我们可以看到,2016年,无论是门诊量还是住院量的增长速度,都出现了明显反弹。反弹幅度是前一年的2.5倍以上。尤其是住院量,甚至超过了2013年的增长速度。为什么?

一、卫生资源

在2012年之前,门诊量和住院量的增长主要来自医保覆盖率的增加,释放了医疗需求。但在医保全覆盖实现后,门诊量和住院量的增速都开始逐渐下降。换句话说,2016年增速的重新反弹,应该不会是来自医保保障能力的提高。

1)医疗机构数量:“有升、有降、总体升”

那么剩下的一个可能,就是医疗供给端的供给总量和和供给效率有所提升。这个其实就直接关系到当下大家都在关注的一个问题,究竟民营医院有没有提升?

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不行的是,民营医院不仅没有什么进步,公立医院反而变得更强大。而且更可怕的是,公立医院的变强是来自效率上的提升。我们来一起看下数据。

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供给量的层面:公立医院数量持续下降,民营医院数量持续上升;但床位数方面,公立医院是4455238张,增加158837张,民营医院是1233637张,增加199458张。

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人员供给层面:公立医院534万,增加23.8万,民营医院120.3万,增加17.2万;与此同时,无论公立医院还是民营医院,医师日均负担的诊疗人次和住院床日都没有任何变化。

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有了这个基础的供给量,我们来具体分析一下究竟是什么影响了增长速度的反弹。

在医疗机构数量这一维度内,健康界对十年间医疗卫生机构总量、公立医院数量、民营医院数量、基层医疗卫生机构总量进行了统计分析。

首先是门诊量,2016年比2015年增加了1.9亿,其中公立医院增加了1.4亿。同时,三级医院的门诊量增加了1.3亿。之前我在文章里提到过一组数据,民营医院规模小于100张床的占比约85%。也就是说,公立医院在三级医院的数量中占绝对多数。

从上图可以看出,我国医疗机构数量总体呈上升趋势。具体来看,民营医院与基层医疗卫生机构持续增加,公立医院在十年间持续减少,但近年来公立医院减少幅度有所缓解。

从这个角度分析,在门诊量反弹增速方面,公立三级医院门诊量的增长贡献了主要力量。至于背后的原因,我有一种猜想,就是近两年大量公立医院跨区医联体的出现,使薄弱地区公立医院得到了强势地区公立医院的背书。但这只是一个猜想。

对于上述变化,医改专家魏子柠分析认为,新医改启动之后,我国明确提出“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导、非公医疗机构共同发展的办医原则”。此后,公立医院从“规模持续扩张”向内涵建设转型,加之各种鼓励社会办医的政策接连出台,“公立医院减少、民营医院增加”的趋势从2009年之后便开始呈现,这种状态持续至今。

在看住院量,公立医院14750,增加1029,民营医院2777,增加412。因为民营医院处于非饱和状态,不太好分析。但公立医院上,我们可以看到一个效率指标的明显提升,就是平均住院日。

减少的公立医院去哪了?陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才指出,“公报”中的公立医院主要指经济类型为国有和集体办的医院,而政府办医院并没有明显减少,“消失”的主要是国企医院,或者被收归地方政府,亦或被改制,部分经营不善的被关闭。

公立医院患者平均住院日在2013年的时候是10天,三级医院是11天;而到了2016年,这两个数据分别下降到9.6和10.1天。公立医院的降幅是4%,三级医院的降幅8%。有一种可能,就是近年持续推动的公立医院改革,确实部分提升了公立医院的运行效率。

对于目前的社会办医格局,一位民营医疗从业者告诉健康界,尽管民营医疗机构出现数量上的快速增长,但大部分集中在医美整形、口腔、眼科、妇产等医疗技术门槛相对较低的专科领域。如果民营医院希望延伸到心血管、神经科等专科领域,还需要以招揽学科带头人等“大专家”为突破口。

民营医院方面的数据我就不分析了,没有一个数据的变化是值得欣喜的。

徐毓才在此基础上补充道,目前,国家鼓励发展养老、护理等产业,但民营医疗机构在这些领域的布局还相对较少。“国家先后批准的10类独立设置医疗机构也将成为社会资本办医的选择。”

那么根据这个态势我们是不是可以判断:民营医院在经历了数量狂飙之后,并没有对医疗市场整体格局产生实质性影响;相反,公立医院近年通过医联体、体制机制改革,效率规模都在得到新一轮提升。

针对基层医疗卫生机构的变化,尤其关注基层医疗的徐毓才感受颇深。基层医疗卫生机构数量尽管在上升,但增加的主要是社区卫生服务中心与诊所,而乡镇卫生院与村卫生室在减少。

2)床位数:公立医院数量一直在减少,为何床位在增加?

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与医疗机构数量直接相关的另一指标是床位数。十年间,全国医疗卫生机构床位数、公立医院床位数、民营医院床位数、基层医疗卫生机构床位数都在逐年增加。

值得注意的是,尽管公立医院数量在逐年减少,但公立医院床位数却在逐年增加。对此,魏子柠解释道,公立医院床位数几乎是民营医院床位数的三倍,相比基层医疗机构床位数,公立医院也显示为其三倍之多,这说明公立医院在医疗供给体系中仍占据“霸主”地位。对于上述奇怪现象,魏子柠表示,公立医院一直都有扩张的欲望,“床位数意味着经济收入。”

“我国公立医院体系存在着诱导需求的现象。”徐毓才补充道,当前,大医院人满为患,但公立医院仍旧希望扩张床位,为了将床位“住满”,医院便会尽力接收患者。徐毓才与魏子柠均感受到,目前,公立医院扩张床位的途径与过去有所不同,很多通过建立医院集团、开办分院等增加床位数量。

3)卫生总费用:一直在增加

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卫生总费用是指一个国家或地区在一定时期内全社会用于医疗卫生服务所消耗的资金总额,由政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分构成。新医改十年以来,我国卫生总费用逐年增加。

二、医疗服务

1)诊疗人数:民营医院还需“奋起直追”

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尽管民营医院在数量上已经远远超越公立医院,但其诊疗人数不足公立医院的六分之一。在我国,老百姓在选择就医机构时还是首选公立医院,尽管民营医院在医疗设备、就医环境等方面的条件不亚于甚至优于公立医院,但由于难以吸引高水平医疗人才,加之医保政策等各方面的原因,民营医院还需在服务量上奋起直追。

近年来,基层医疗卫生机构诊疗量总体呈上升趋势。但在2017-2018年间,基层医疗卫生机构诊疗人数减少了0.2亿。对此,魏子柠表示,其中原因是多方面的,随着我国近年来实施乡村振兴战略,一些地区行政村有所减少,农民到城市打工,人口流动性增强等均与此相关。

2018“年报”出炉之后,有媒体报道,“2018年乡镇卫生院和社区卫生服务中心门诊服务量比上年增长2.1%,高于全国总诊疗量增长水平,占全国门诊总量的23.1%,比上年上升0.1个百分点,基层医疗机构服务能力进一步提高。”

对此,徐毓才认为,判断基层医疗卫生机构诊疗服务能力是否提升可以从三个维度综合评估:基层医疗卫生机构诊疗量在全国总诊疗量中的占比;基层医疗卫生机构就诊患者结构;基层医疗卫生机构诊疗能力是否能够覆盖国家对其的“期望”。“双向转诊制度和报销政策出台之后,基层医疗卫生机构成为患者到上级医院就诊符合报销条件的‘幌子’,很多人到基层并没有真正看病,其实就是为了开一张转诊单。”

2)床位使用率

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床位使用率是指一定时间内平均每张床收治了多少患者,是医院参与等级评定的重要指标,床位使用率增加,平均住院日减少,是医院提升管理水平的直接体现。

在大医院住院床位极其紧张的当下,增加床位使用率能让更多患者及时住院接受治疗,这一考核指标初衷没有问题。但很多医生反映,结果并没有达到预期目的,反而造成患者住院更难,尤其对于疑难重病患者而言。

3)平均住院日

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平均住院日是指一定时期内每一个出院病人平均住院时间的长短,是评价医院效率与效益,及其管理水平的重要指标之一。

近年来,全国医院出院者平均住院日并没有出现很大变化,基本维持在9-10天的范围内。纵观国外,资料显示,法国平均住院日在5天左右。有业内人士认为,对比国内外基本情况,我国部分医院平均住院日还有降低空间。魏子柠建议,由于各国医疗服务体系不同,不可简单、盲目地将中国平均住院日与国外情况进行对比。

4)年住院率

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新医改十年来,我国年住院率逐年上升,徐毓才表示,年住院率意味着过度医疗现象仍然存在。“真的有那么多患者需要住院治疗吗?”徐毓才认为,除了大型医院规模扩张、供给诱导需求之外,现行的评价机制也导致了这一现象出现。

例如,国家鼓励基层医疗卫生机构提升服务能力,但鼓励政策之一是“符合标准的基层医疗卫生机构可以参加医院等级评审”,这可能导致县级公立医院走上规模扩张之路。

三、病人医药费用

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无论是在上级医院,还是在社区卫生服务中心,均次门诊费用与人均住院费用均呈现逐年上升的趋势,“看病贵”问题仍待解决。

上述四个指标中,社区卫生服务中心均次门诊费用增长幅度出现了明显变化。对此,魏子柠分析道,随着疾病谱发生变化,慢性非传染性疾病成为城乡居民的主要疾病,老年患者、慢病患者等成为社区卫生服务中心的主要患者群体。此外,随着基层药物政策的放开,购药患者群体会出现明显增加。

从卫生资源、医疗服务到医药费用,每一个数据都代表着医疗卫生服务体系的变化。正如徐毓才与魏子柠所言,诊所新规等政策的落地助推医改纵深推进,公立医院、民营医院、基层医疗卫生机构也将从数量变化走向结构转变。

新医改的“第二个十年”已经启程,下一份“公报”还将上演哪些数据背后的故事?我们将持续关注!