30/80—这个诊断标准热爆了,为啥我国不能改?别忘先看看2.7亿基层高血压患者!

《中国高血压防治指南》和《国家基层高血压防治管理指南》依然是,我国18岁成人高血压患病率为23.2%,本文在述评欧洲刚出台的高血压指南基础上

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实际上,AHA下调高血压诊断标准和治疗目标的激进做法并非没有先兆,早在2015年美国AHA年会正式发布SPRINT研究结果后,关于是否要进一步强化降压以及调整高血压的诊断标准一直是美国乃至全球争论的热门话题。美国此次对高血压的重大更新,对进一步提高美国高血压患者的治疗率有积极作用,但对于中国来说,并非完全适合。

近日,Circulation杂志在线刊出了国家心血管病中心高润霖院士和王增武教授等进行的我国十二五高血压抽样调查最新结果。

原标题:欧洲高血压指南新鲜出炉:高度的原则性、超强的灵活性!

与美国相比,中国高血压防控的国情有何不同?最大的不同是我们2.7亿的高血压患者大多数在基层,就诊于社区卫生服务站和乡村卫生院等基层医院,高血压的知晓率、治疗率和控制率都较低,防治任务十分艰巨。此外,他们不仅有高血压,还面临着糖尿病、高血脂、慢阻肺、肿瘤、肾脏病等多种慢性疾病。我们当下急需实现的小目标是将高血压纳入慢病管理体系中管起来,而不是过分关注所谓的诊断标准,不切实际地盲从强化降压,人为加重患者的经济负担。

研究在全国31个省采用分层多阶段随机抽样的方法,共抽取451755例18岁人群进行专项调查,获得了高血压的最新流行特点。

本文在述评欧洲刚出台的高血压指南基础上,指出我国高血压的防控,需“穿中国鞋、走中国路,圆我们中国的健康梦”……

因此,与其为美国AHA针对美国人推出的高血压诊治新标准而无谓地焦虑,反倒不如踏踏实实践行《中国高血压防治指南》和11月10日国家卫生计生委发布的《国家基层高血压防治管理指南》,加强基层医疗卫生机构主战场和全科医生主力军的服务供给能力。

结果发现,我国18岁成人高血压患病率为23.2%,患病人数达2.45亿;正常高值血压患病率为41.3%,患病人数4.35亿。

作者丨周鹏
北京明德国际医院内科(1000150)

相比之下,《国家基层高血压防治管理指南》更符合中国国情,比如其诊断标准指出,首诊发现收缩压140mmHg和舒张压90mmHg,建议在4周内复查两次,非同日3次测量均达到上述诊断界值,即可确诊。诊断标准还人性化地根据基层的实际情况做了相应的调整,白天、夜间、24小时和自测的标准均有细微差异,确保基层医生和患者的可实施性。在高血压治疗方面,强调达标、平稳、综合管理的三原则,而不是一味地追求强化降压的目标。

高血压患者的知晓率、治疗率及控制率分别为46.9%、40.7%和15.3%,均有大幅提高。

来源丨医学界心血管频道

对于高血压患者的降压目标,《中国高血压防治指南》和《国家基层高血压防治管理指南》依然是:收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg,这不仅符合我国国情,也与WHO推荐的目标保持一致。

研究者说

近几年,心血管疾病领域内取得了两大理念上的重大进展:第一,防控前移;第二,危险因素的全面干预。在以上理念的指导下、在一定的循证医学证据基础上,美国、加拿大和欧洲先后出台了一系列的高血压指南,我国的指南也呼之欲出……

由于高血压的诊断标准是人为规定的,它对临床上高血压治疗的指导性也并非一概而论,必须要结合我国国情、高血压患者的个体差异酌情使用。此次美国AHA调整高血压诊断标准最大的意义,其实是提高医生及患者对于高血压管理的警惕性。总的来说,我国应坚持走自己的路,贯彻落实已有的高血压防治策略,谨慎参考国际指南的变化,不必朝令夕改,盲目随从。

自2009年起,国家开展了公共卫生服务均等化进程的持续推进工作,广泛推广高血压规范化管理制度,促进了国人高血压知晓率的提高,患者了解高血压的危害后,进而提高了治疗率及控制率,这是政府、学术团体、专业人员、公众等共同努力的结果。如果继续保持良好的发展势头,相信在不远的将来,高血压防治工作必将迎来更大的改善。王增武教授表示,即便如此,相较全球而言,我国高血压防治现状仍形势严峻,未来还需做出更多努力。

主要内容:

我们相信,在全面推进健康中国战略的过程中,全国的医务工作者一定能管好2.7亿高血压患者的健康,未来我们的成就也将让美国乃至世界为之瞩目。

王教授表示,若应用2017美国ACC/AHA的高血压标准,我国高血压的患病率则升高了1倍,达到46.4%,控制率则降至3.0%。从高血压预防角度而言,仍任重道远。

1.
魅力的慕尼黑、美丽的阿尔卑斯……

此外,与以往高血压患病率城市高于农村不同,研究发现,我国城市与农村高血压患病率差异无统计学意义,为未来高血压防治重点人群的选择提供了方向。

2.
高度的原则性、很大的灵活性——欧洲高血压指南的十大更新和特色

18岁以上中国成人高血压患病率

  • “小百科全书”式的指南;
  • 高血压的诊断标准;
  • 高血压的诊断;
  • 强调早期药物治疗;
  • 高血压治疗的靶标;
  • 初始药物治疗;
  • 高血压抵抗;
  • 高血压的器械治疗;
  • 特别注重心血管疾病危险因素的全面防控;
  • 指南的通俗性和可读性。

王教授介绍,高血压患病率一直以来存在北高南低的特点,但目前此种差异正在缩小,已呈现大中型城市成为高血压患病热点的分布特点,北京、天津和上海居民的高血压患病率较高,分别为35.9%、34.5%和29.1%。

3.
梦中回望——刚愎自用的美国高血压指南

同时,在采用单药治疗的高血压患者中,钙离子拮抗剂是应用最多的降压药物,占46.5%。31.7%的高血压患者应用了2种降压药物。

  • ACC/AHA 2017高血压指南的闪光点;
  • ACC/AHA 2017高血压指南的硬伤。

研究中,高血压定义为收缩压140mmHg和舒张压90mmHg,或近两周内服用降压类药物。

4.
中国鞋、中国路、健康梦——对中国高血压指南的期盼

正常高值血压的定义是收缩压在120~139mmHg和舒张压在80~89mmHg,且未服用降压类药物。

  • 我国高血压的严峻形势;
  • 对我国新高血压指南的期盼。

延伸阅读

5. 关于H型高血压

两大研究对比为中国高血压防治指路

6.
和周鹏大夫一起在ESC这世界规模最大的心血管疾病学术年会中徜徉…..

CHS研究与CPMPP研究对比结果不尽相同凸显高血压防治形势严峻

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CHS研究结果与中国医学科学院阜外医院蒋立新教授团队开展的CPMPP研究的结果有所出入。

魅力的慕尼黑、美丽的阿尔卑斯……

CHS研究是国家十二五科技支撑计划重点项目资助的重大研究,旨在明确我国高血压患病和治疗现状。研究以多阶段分层随机抽样预先确定调查对象,于2012年10月至2015年12月期间,收集了来自全国31个省共计451755例调查对象的高血压及心血管病相关数据。

看时行踏,慕尼黑的啤酒、欧洲心脏协会(ESC)科学年会的学术盛宴,也在热情地展开双臂,拥抱咱、拥抱咱……!

结果显示,若将高血压定义为未接受降压药物治疗而血压140/90mmHg者,以及正在接受降压药物治疗者,则我国18岁以上成人中,高血压患病率为23.2%,由此估算全国高血压人口达2.45亿。高血压患者的知晓率、治疗率和达标率分别为46.9%、40.7%和15.3%。已接受降压药物治疗的高血压患者中,单药治疗占68.3%,最常用降压药物为钙拮抗剂,而联合降压药物治疗率为31.7%。

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CPMPP研究于2014年9月至2017年6月期间,纳入超过1700000位年龄35~75岁的社区居住人群的相关数据。结果显示,我国35~75岁成年高血压患病率高达44.7%。高血压患者的知晓率、治疗率和患病率分别为44.7%、30.1%和7.2%。若将CHS研究中35~75岁年龄段人群转换计算,则分层抽样调查的我国高血压患病率为34.3%,高血压患者的知晓率、治疗率和达标率分别为47.8%,41.4%和15.8%。

昨天,来自世界150多个国家和地区、3万多业内同行参与的世界规模最大的心血管领域学术年会钟声敲响。

与CHS研究相比,CPMPP研究虽然也是在全国31个省范围内收集高血压相关数据,然而,其研究对象的选择以及研究目的、方案设计和实施过程均有不同。

昨天,欧洲新的高血压指南同步在线全文发表。

高血压治疗亟须理念更新与策略改进

刚才,全球各国同行相聚一堂,聆听了欧洲专家对新高血压指南精华部分的诠释。

高血压是临床心血管综合征,血压水平与心血管病危险呈连续正相关。因此,对于高血压干预,越早越好。

在高血压的定义、高血压起始干预目标和靶标比较混乱的今天,严谨、沉稳的欧洲高血压新指南,起了个暂时的航标作用(医学科学是发展的)。欧洲新版高血压指南,对少数在美国心脏病学学会/美国心脏病协会(ACC/AHA
)2017年高血压指南面前不知所措的专家和国内少新高血压指南的起草者,起到了进一步“镇静、安眠和抗焦虑”的作用。

经过40年全社会的共同努力,美国目前高血压的知晓率已达80%,而高血压患者血压达标率已提高至55%,与此同时,心血管病发病率和死亡率持续降低,与30年前相比,全社会心血管死亡率降幅超过50%。

本文从一个心脏科医生的角度出发,简单述评欧洲、加拿大和美国最新的高血压指南,并指出:“中国高血压的防控,须穿中国鞋、走中国路、圆中国健康梦……”。(备注:本文不代表任何组织、机构和厂家的立场、观点。成文仓促、个人之言,难免于“失之偏颇”,恳请各位同行批评、指正。)

2017年11月,美国发布《2017ACC/AHA高血压检测、诊断和处理指南》,将高血压的诊断标准从140/90mmHg降至130/80mmHg,血压水平在120~129/<80mmHg即为血压升高,而需药物治疗的高血压患者须将血压控制为<130/80mmHg。

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该指南无疑有益于更加积极地推动对全社会人群的早期血压控制。尤其更加强调进行生活方式干预的重要性,包括限盐、减重、保证足够睡眠、调整工作节奏及增加运动等。这对于年轻且工作忙碌的人群而言意义重大,强烈提醒此类人群及早重视自身血压,并开始进行健康的生活方式管理,以达到预防和延缓血压进一步升高和心血管病进程的效果。

高度的原则性、很大的灵活性——欧洲高血压指南

相对美国而言,我国高血压及其所致心血管病负担的增加却日益严峻。CHS和CPMPP研究均表明,目前我国成年高血压患者已达到或超过2.5亿。而且,高血压患者中超过半数未测量过血压,血压控制达标率仅为7%~16%。相对于我国高达290/10万人的年均心血管死亡率,且心血管病为全因死亡构成中第一病因,更说明目前临床高血压的治疗亟须理念更新和策略改进。

新版欧洲高血压指南的特色和主要更新点:

血压管理需全社会参与

第一:“小百科全书式”的指南。98页、13章、引用文献629篇的新版欧洲新高血压指南,从高血压的定义开始到随访,所有高血压涉及的问题几乎都可以从中找到相关的答案和解决办法,是基层医生、全科医生、心血管专业医生“高低兼宜”的“小百科全书式”指南。

CHS和CPMPP研究结果均显示,联合降压药物使用率仅为20%~30%,而多年来大量随机对照临床试验和临床实践调查已证实,70%的高血压患者需同时使用2种及以上降压药物治疗才能将血压控制为<140/90mmHg。

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来自美国的临床调查研究表明,联合降压药物,包括单片固定复方制剂的广泛临床应用,是大幅改善高血压患者血压控制达标率的临床策略。

第二:高血压的诊断标准。新版指南仍然坚持以≥ 140/90mmHg为高血压的标准,并保留了原有高血压分级。

据CHS研究结果估算,若以美新指南的高血压诊断标准以及血压控制目标水平而言,我国高血压患病率将翻倍,达46.2%,而达标率低至3%。若以美新指南低于130/80mmHg为治疗目标,而按140/90mmHg以下来评估,则血压控制率将会大幅提高。

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此结果可能会使人担忧由于治疗高血压患者而带来的社会负担加重。实际上,若以安全有效的非专利降压药物联合或足量治疗,可大大提高高血压患者的血压控制达标率,而不会大幅增加降压药物的支付负担。不仅如此,当达到或接近50%高血压患者获得稳定而长期的达标血压控制,则可大幅减少心脑血管病的发病和死亡,进而大幅节省总体疾病治疗费用。

周鹏大夫快语:** style=”font-size: 16px;”>在高血压的定义上,新版欧洲指南与美国指南迥然不同:尽管也拼凑了几百篇文献,美国指南过度放大了SPRINT临床试验结果,最终沦为“由一个入选9千多人临床试验主要指导者来撰写的、由一个入选9千多人临床试验结果来定义美国成年人中45%以上、数千万人高血压的指南”;——临床试验和临床流行病学的一个非常简单的概念:“样本和总体”,一个区区万人的临床试验结果,能否代表数千万、数亿人的总体?当然不能。**

据上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授团队研究的结果测算,按照美新指南的标准,中国高血压治疗的增加仅为2%~5%,更多的新增高血压患者需强化生活方式管理,并非立即启动降压药物治疗。

在注重循证医学新证据的前提下,欧洲的新版高血压指南并不偏倚于单个临床试验结果,延续了欧洲指南一如既往的“阿尔卑斯式”风格——稳健,高度的原则性。

王继光教授和世界高血压联盟前任主席刘力生教授近日发表在《循环》的述评指出,目前我国高血压患病和治疗最大的关键问题是知晓率和治疗率低下。只有大幅提高全社会对高血压危害的认知,提倡广泛开展自我家庭血压监测,及早发现血压升高,及早确诊高血压,在积极改变生活方式的同时,对高危高血压患者及时启动有效降压药物治疗,才能大幅提高我国高血压患者的血压控制达标率,以期降低心血管病致残率和致死率。

新版欧洲指南同时也指出:这个分类标准适用于所有成人(16岁以上)——在稳健和原则性之下,也给予了临床一线医生很大的灵活性:在140/90mmHg这条线下,为患者找个最佳的“风险-得益”比解决办法。

CHS研究以及CPMPP研究结果已将我国心血管病防治的一个重大而严峻的挑战明确摆在了全国每一位医务工作者、卫生行政管理者及政策制定者面前,实际上,也摆到了每一位社会公众面前。我们任重而道远。

第三:高血压的诊断。在高血压的诊断问题上,新版欧洲高血压指南同时也把诊所外动态血压监测(ABPM)和家庭自测血压(HBPM)与诊所所测血压的诊断价值并列(请见下图)。

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周鹏大夫快语:** style=”font-size: 16px;”>这不仅仅是“白大衣高血压”和“霍桑效应”的问题,而是为“大数据时代”高血压的评估、远程管理、高血压诊疗和随访的最佳“费用-用效益比”埋下伏笔。**

第四:强调早期药物治疗

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  • 对心血管疾病危险因素高、特别是合并了冠状动脉疾病的“正常高值”即血压在(130–139/85–89mmHg)患者,开始药物治疗的推荐级别由III级上升到IIb;

  • 对中低危无高血压相关靶器官损害的I期高血压(140–159/90-99
    mmHg)患者,经过一段时间生活方式改善后血压仍然高者,Ia类推荐药物治疗;

  • 对健康的老年患者((> 65 岁但不适用于> 80
    岁的患者)I期高血压患者(收缩压:140–159
    mmHg),如果能够耐受,Ia类推荐药物和生活方式治疗。

周鹏大夫快语: style=”font-size: 16px;”>药物治疗前移。

第五:高血压治疗的靶标

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在140/90mmHg这条线下:

  • 对大多数患者,只要能够耐受,收缩压的目标值应该在130/80mmHg水平或者更低;
  • 对年龄小于65岁的大多数患者,收缩压应该降到120-129mmHg水平;
  • 对年龄介于65到80岁之间的患者,收缩压应该在130-139mmHg之间;
  • 对80岁以上的老人患者,如果能够耐受,也推荐降压的靶标在130-139mmHg之间;
  • 独立于危险因素和并发症,对所有高血压患者,应考虑舒张压的靶标小于80mmHg(IIa类推荐);

周鹏大夫快语: style=”font-size: 16px;”>在140/90mmHg这条线下,也重视SPRINT临床试验的结果。欧洲高血压指南与美国高血压指南不同,美国指南要拿SPRINT临床试验结果定义一个影响15%成人人群特别是中青年成人人群的病。

第六:初始药物治疗

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除体弱的老年患者和低危I期高血压患者(特别是收缩压低于150mmHg的患者),推荐联合应用两种药物,特别是单片复方制剂开始初始治疗

周鹏大夫快语: style=”font-size: 16px;”>初始治疗就开始单片复方制剂(两种药物成分),是慢病时代危险因素干预的大趋势:一开始就力求把危险因素控制在理想的、正常的范围内,简化用药、大大增加患者的依从性——长期、平稳把血压、血脂和血糖控制在正常、理想范围内,才正是我们追求的目标。

第七:高血压抵抗

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常规高血压治疗抵抗,加螺内酯;如果对螺内酯不耐受,加依普利酮或阿米洛利、较大剂量的噻嗪类利尿剂或袢利尿剂或比索洛尔或多沙唑嗪。

周鹏大夫快语:** style=”font-size: 16px;”>价廉物美的螺内酯,帮助了我好多心衰患者,今天,又给高血压抵抗患者带来了福音。——医改该来改去,真担心把这些价廉物美、有非常好“费用-效益比”的药都改没啦!**

螺内酯的主要副作用之一,是引起男性乳房的发育,依普利酮可以克服这个副作用。

第八:高血压的器械治疗

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在有进一步安全性和有效性临床证据以前,除非临床研究或随机临床试验,不推荐器械用于高血压的治疗(推荐级别:III类。)。

周鹏大夫快语:** style=”font-size: 16px;”>医学科学是在探索中前行的,但让入选患者充分知情了吗?器械治疗是新指南中唯一降级的推荐(由IIb级降为III类推荐。)**

第九:特别注重心血管疾病危险因素的全面防控

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欧洲新版高血压指南从高血压患者心血管疾病其它危险因素开始、到高血压的危险分层和SCORE评分等等,字里行间通篇在为我们强化一个概念:“心血管危险因素的全面防控”。

周鹏大夫快语:** style=”font-size: 16px;”>秉承着以石化为基础从工业革命浪潮、以硅基为基础的信息技术革命浪潮和以碳基为基础的生命科学技术革命浪潮的惊人成就,我们的人均寿命在大大延长。当今,在“人均寿命大大延长的慢病时代”这个平台期上,理论上心血管疾病危险因素的干预几乎已经发挥到了极致,单独的“他汀+强力降低LDL-C的PCSK9抑制剂”、单独的降压治疗、单独的血糖控制,也只不过就是2%左右的绝对得益。心血管疾病的危险因素,有1

  • 1 >
    2的协同作用,但危险因素的全面干预,也具有协同作用——这是我们当今的路:心血管疾病防控的前移和危险因素的全面干预。**

第十:指南的通俗性和可读性

新版欧洲高血压指南的第一作者是来自于联合王国的BryanWilliams,赋予了新指南优美的语言和通俗易懂的可读可理解性。

周鹏大夫快语:我在仓促间要凑够十个问题,有很大困难。昏昏欲睡间发现了新版指南的一点暇龇——涉及到药物,本文通篇用了一个单词“Drug”,Drug这个单词,更接近“Recreational
Drug(就是歌厅舞厅等娱乐场所里失足青年们用的那种Drug)”里的那个Drug的意思,感觉用Medicine或Medication更好吧?

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梦中回望——刚愎自用的美国高血压指南

2017年11月14日,在ACC年会期间,发布了ACC/AHA牵头、等多家民间行业协会参与的新高血压指南。

ACC/AHA新高血压指南的最闪光点,就是把“高血压的防控前移”。

ACC/AHA 2017高血压指南的硬伤:

这个指南之所以受到包括美国内科医生协会(ACP)和美国全科医师协会(AAFP)的抵制、受到包括许多美国医生在内的诟病,在于它把一个入选区区9千多人的临床试验结果,类推到几乎占成人15%左右的人群,定义为高血压——ACC/AHA新高血压指南定义:血压≥130/80 mmHg**即诊断为高血压。**

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周鹏大夫快语: style=”font-size: 16px;”>“血压从115/75mmHg开始,每增加20/10mmHg,心脑血管病危险增加一倍或更多,随着血压的升高心血管事件增加——这是事实,也可以认为是定理,也是强力干预血压的主要证据。”,但没有充分的证据证明存在以上定理的限制性逆定理:即目前没有充分的证据证明“从140/90mmHg水平,血压每降低20/10mmHg,心血管病危险就能减少一倍或者更多”这个命题成立。入选9千多患者、对患者有严格入选要求的SPRINT临床试验根本就没有也不能证明以上命题。

style=”font-size: 16px;”>在制定新版指南、定义高血压前,美国指南的协作者显然没有顾及以下证据的众多证据,导致新版高血压指南对高血压的定义方面,存在非常严重的错误、偏倚,以下华中科技大学协和医院卢永昕教授的两个解读,为新版高血压指南的严重偏倚提供了非常好的脚注。

现有的临床研究不足以支持收缩期血压在140mmHg
以下药物干预获益。
2017年JAMA子刊杂志上最新研究表明:通过对74
项研究、30多万名参加者、追踪1.2百万参加者人/年、51项研究一级预防性研究、含192275参入者的荟萃分析结果表明:收缩压≥140mmHg
,降压治疗降低死亡和心血管事件的风险;收缩压低于140mmHg,降压治疗对于
一级预防(没有高血压和心脏病的普通人)没有任何获益,对于存在冠心病的患者,降压伴有主要心血管事件的减少,并无生存获益。

HOPE-3
研究是另一个一级预防的研究,其中1/3来自中国。21个国家12,705名参入者,无心血管疾病的中危人群,多中心安慰剂对照的双盲研究,验证降压(ARB/DHCT)联合降脂(他汀)的疗效,平均随访5.6
年,基线血压在138/81-82mmHg
左右,联合降压降脂降低主要心血管事件风险,单纯降压治疗并无获益,该研究中收缩压大于143.5mmHg
患者降压治疗获益。

周鹏大夫快语: style=”font-size: 16px;”>在谈SPRINT临床试验结果时,总免不了谈强化降压带来的益处。 style=”font-size: 16px;”>和标准治疗组(目标血压140/90mmHg)相比,强化降压组(目标血压120/80mmHg)的主要终点事件减少了25%,全因死亡减少了27%。

以上数据,说明的都是相对风险的降低——相对风险,一般都是药厂比较喜欢的数据。但含金量大的,是绝对风险的降低。

空军总医院王新宴教授的以下解读十分精辟到位:SPRINT研究中强化降压只能将发生主要终点事件、全因死亡和心血管死亡的绝对风险分别降低1.6%、1.2%和0.6%。换句话说:对61例患者强化降压3.26年才能避免1例主要终点事件的发生;对90例患者强化降压3.26年才能避免1例死亡的发生;对172例患者强化降压3.26年才能避免1例心血管疾病死亡的发生。

SPRINT研究中强化降压可使发生慢性肾病的发生可能或肯定与干预有关的严重不良事件的绝对风险分别增加2.7%和2.2%;即37例患者强化降压3.26年即会导致1例慢性肾病的发生;46例患者强化降压3.26年即会导致1例可能或肯定与干预有关的严重不良事件的发生。

周鹏大夫快语:** style=”font-size: 16px;”>在SPRINT以前,还有ACCORD研究。在ACCORD研究中,研究对象分为强化降压组(目标值:收缩压小于120
mmHg)和正常降压组(目标值:收缩压小于140mmHg)。到试验结束时,虽然强化降压组的平均收缩压值比正常降压组低14mmHg,但主要的心血管结局(心血管死亡、心梗和卒中)在两组之间没有明显差异。同时值得注意的是,在强化降压组中,受试者还表现出更强的药物副作用。提示强化降压的目标值可能不是降压的合理目标值。**

正如美国华裔心血管疾病专家、美国明尼苏达大学医生团执业心脏科医师李华贵医生所述:“美国心脏协会2017
年更改高血压诊断的标准没有足够的科学证据,它将会带来巨大的社会影响,其医学意义有待研究。在没有更多证据之前,医生应该知道并告诉病人已知的研究结果,根据病人的个体情况而做出决定”。

周鹏大夫快语: style=”font-size: 16px;”>SPRINT临床试验结果是美国新版高血压指南直接、主要依据和“钢性”证据之一。不顾ACCORD等其它临床试验结果,用入选9千多患者的SPRINT临床试验作为直接、主要依据,用一个简单的数字将成年人群中近15%的人一夜间粗暴地划入高血压行列,失之偏颇。这,也是ACC/AHA2017年新版高血压指南的硬伤。

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中国鞋、中国路、健康梦——对中国高血压指南的期盼

多年来,刘力生教授等前辈和同事,做了大量卓有成效的高血压流行病学调查和临床试验工作。

但目前我国高血压的防控仍然面临**极其严峻的形势**:按照140/90mmHg标准,我国高血压患者数正在稳稳3亿俱进。高血压的知晓率、治疗率和控制率偏低是我国高血压防控存在的主要严重问题之一。

  • 根据Wang
    J等对5万多人的抽样调查结果显示:高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为42.6%、34.1%和9.3%。

  • 蒋立新教授等“自2014年起实施、已覆盖全国31个省市区市、累计筛查超过170万人的《心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目》”显示,截至2017年6月,高血压检出率为37%。在检出的高血压患者中,知晓率、治疗率、控制率分别为36%、23%、6%。

  • 高润霖教授王增武教授等在18岁及以上人群中共抽取45,1755例分析高血压的最新流行特点进行的我国“十二五”高血压抽样调查结果显示,我国高血压患者的知晓率、治疗率及控制率均有大幅提高,分别为46.9%、40.7%和15.3%。

  • 王文教授讲课时指出:2015年我国高血压的知晓率、治疗率及控制率均有大幅提高,分别为51%、45%和17%。

周鹏大夫快语:** style=”font-size: 16px;”>以上流行病学调查,因为设计不同、调查的人群不同、纳入调查的人数不同,差异较大,但都共同直指一个比较严酷的事实:我国目前高血压的控制率很低,距离2020年控制率要达到25%这一目标还有很大距离。**

style=”font-size: 16px;”>加拿大高血压的知晓率、治疗率及控制率已经分别达到82.5%、79%和64.6%,在高血压防控领域,我们有非常巨大的进步空间。这,才是我们制定中国新高血压指南的出发点。

在高血压的临床试验方面,我国已经进行了Stone、CNIT、Syst-China和FEVER等临床研究。入选1万3千多患者的CHIEF研究已经公布的结果显示:高血压起始联合治疗的达标率高达80%,可以明显改善我国高血压患者的血压达标率——我们可以有本土化的、高质量的循证医学证据

截止2018年7月25日,国内高血压领域共有535项临床试验研究。其中,处于1期的有76项试验;处于2期的有23项试验;处于3期的有16项试验;处于4期的有55项试验;其他阶段的有365项试验。

周鹏大夫快语:** style=”font-size: 16px;”>我们喜欢追求数目,但更希望整合资源,多些CHIEF这样大规模、多中心、高质量的临床研究。**

style=”font-size: 16px;”>无论是在中国还是美国,入选区区万人左右的临床试验和纳入数万、数十万人的流调结果,放到庞大的高血压人群和成人人口中,只不过是“沧海一粟”,制定指南时候对数据的解释应该格外慎重——美国ACC/AHA的高血压指南对高血压的定义,之所以沦落,就是过度武断解释了SPINT临床试验的结果。

高血压的干预核心是:长期、平稳把血压控制在正常范围内。

周鹏大夫快语:** style=”font-size: 16px;”>“费用-效益比”是当今之中国心血管疾病特别是“三高”防控面临的最大难题之一。对高血压群体血压的长期、平稳控制而言,我国自己研发的、价廉物美的复方制剂,在“费用-效益比”方面,比“普利”、“沙坦”等有很好很强大的优势。——“费用-效益比”,往往决定我国不少患者的服药依从性。**

style=”font-size: 16px;”>一句话,中国新的高血压指南,要尽量向下图中右边那个老人那样的患者倾斜(见下图),大力推荐他们能够长期吃得起的我们自己开发的复方制剂。——我国高血压的防控,如果没有基层医生和广大基层和农村高血压人群的积极参与,这种防控进程就犹若建立在沙滩上的大厦,躺在这种大厦中的“健康梦”,最终只能是一个支离破碎的、憔悴的、蹉跎的梦。

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高血压的定义:高血压,是专家根据现有的循证医学证据认为界定的;高血压,是一个可以影响全球10亿-15亿、中国接近3亿-4.5亿人的危险因素和疾病定义

周鹏大夫快语: style=”font-size: 16px;”>和平时期,身体是父母给我们的人生真正的“不动产”,除飞行员、航天员、高铁司机、公交汽车司机等等掌握着很多人安全的特种职业外,健康状况应该是一个人除了保险公司可以知道外的高度的隐私。既往,用心电图的早搏、心电图的左室高电压和高血压等乱七八糟的体检项目剥夺一个人就业、当干部、当公务员、当城管的悲剧太多。当今,血压仍然是我国入职体检的项目之一。如果我们根据一个入选9千多患者的SPRINT临床试验研究结果就来定义成人中15%左右的高血压,“邯郸学步”、“东施效颦”跟从美国ACC/AHA的指南定义,太荒唐!

——美国ACC/AHA的指南出来后,不少专家缺乏定力,“欢呼雀跃”,很“激动”……

——很好,欧洲新版高血压指南,对我国撰写新高血压指南的少数专家们,起了“镇静、安眠和抗焦虑”作用。

——欣喜,从目前国内高血压专家们价值取向主流的角度看,基本上我国的高血压标准不会变。

  • 期盼:我国自己的新高血压指南尽早发布。

  • 期盼:制定我们自己高血压指南的时候,各位撰写者身边少些厂家的代表。期盼:血压是随心脏搏动和血管张力而时刻波动的,同一个医生、同一个患者、同一个地点和环境,每次血压的测量值相差10/6mmHg,不少见;血压是随年龄、季节和个人的生理周期而波动的,比如,同一个人,上午8、9点和下午4、5点钟的血压水平,相差是比较大的——这些,基层医生、临床一线医生是最有发言权的。期盼,我国的新版高血压指南的制定,有基层和一线医生参加。

  • 期盼:按照国际惯例,每个参与新高血压指南的专家首先做个“利益冲突声明”。

  • 期盼:未来我们有更多本土化的、品质高的临床试验证据,制定出“穿中国鞋、走中国路、圆中国健康梦”的指南。

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H型高血压

有人问我:周鹏大夫,你为什么不说H型高血压?——这是对我长期以来默默念书、沉默寡言和宁静性格的最大褒扬。

关于H型高血压,我不在行,但当然有话要说。

周鹏大夫快语:** style=”font-size: 16px;”>H型高血压是国内胡大一教授率先提出的、霍勇教授等竭力推进的一个很有可能存在的、对我国高血压防控意义目前还无法下结论的、中国的、新的高血压亚型。**

有人说:美国高血压指南、加拿大高血压指南、欧洲高血压指南等都没有“H型高血压”一说,根本没提。

周鹏大夫快语:** style=”font-size: 16px;”>中国的情况,与美国、加拿大和欧洲不一样,“他山之石”可以,义和团精神不可取。我们为什么要和欧美一样?。打些很简单的比方:日本的胃癌发病率远高于欧美国家和世界其他各国;中国由于“加碘精盐”使得我们的甲状腺结节高于任何国家。**

地沟油的芬芳、抗生素的泛滥……这是每个民族、我们民族在现代化道路上狂奔而必须付出的代价,因此,我们的病谱包括心血管疾病病谱非常可能和其它早已经付出代价的民族不一样。

“H型高血压”的提出和研究的推进,没有错。

周鹏大夫快语: style=”font-size: 16px;”>“H型高血压”目前错在——厂商趁虚而入,个个患者都要基因检测,个个患者都要用价格不菲的“ACEI+
叶酸”——证据在哪里?“急功近利”、“中成药杀中医”,一个道理。

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和周鹏大夫一起肩并肩慢步在悠长、悠长的阿尔卑斯山下慕尼黑的街头雨巷……

和周鹏大夫一家人一起肩并肩慢步在悠长、悠长的阿尔卑斯山下慕尼黑的街头、品味着原汁原味的德国啤酒之芬芳、在ESC这世界规模最大的心血管疾病学术年会中徜徉……

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专家简介

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周鹏,男,临床医学博士、哲学博士、心血管内科副主任医师,留美博士后、研究员,北京明德国际医院内科主任。周鹏医生是《西南医科大学学报》特约编委,中华医学会急诊医学分会心肺复苏学组委员,中国抗衰老促进会慢病防控工作委员会专家组常委,美国心脏协会会员,美国生理学会会员,美国心脏骤停基金会义务教员,美国科研协会会员,国际心电学会官方杂志Journal
of Electrocardiology 和欧洲心脏协会官方杂志Cardiovascular
Research等国际专业期刊的论文评阅人,Journal of Cardiovascular Disease
Research(JCDR)总编辑、美国华裔心脏协会(CNAHA)学术/教育委员会主席(2012-2018)、公共健康教育部部长(2018-)。

从2007年以来,37篇科研摘要被美国心脏协会(AHA)科学年会接受并已发表在美国的《循环》杂志增刊上。

专家门诊预约:北京明德国际医院内科,010-59850301, 010-59850499

400-876-2747。

周鹏大夫的个人网站:

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