008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(摘译)

大量液体复苏时建议使用平衡晶体液,大量液体复苏时建议使用平衡晶体液,这些建议旨在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克的指南

近期,《IntensiveCareMedicine》杂志在线发布欧洲重症医学学会关于ICU内预防AKI及保护肾功能2017指南。新指南系统评价了近几十年来MEDLINE、EMBASE、CINAHL等数据库收集的关于预防AKI及保护肾功能方面的RCT研究和Meta分析,制定了12项推荐、13项建议及7项最佳做法。除ICU患者外,该指南同时适用于计划转入ICU治疗的患者。

急性肾损伤在ICU患者中的发生率高达50%,是影响患者短期和长期病死率的独立危险因素。近期AKI-EPI研究表明,脓毒症、低血容量及肾毒性药物是造成危重症患者发生AKI的最主要原因。但AKI通常是多因素造成,患者先前已有的合并症可进一步增加AKI风险。

2004年,全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段,即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识。这些专家分别在2006年与2007年应用新的循证医学系统方法对证据质量及推荐等级进行再次评价,对指南内容进行了更新。连云港市中医院神经内科肖辉

要点一:液体复苏和容量扩张

近期,《IntensiveCareMedicine》杂志在线发布欧洲重症医学学会关于ICU内预防AKI及保护肾功能2017指南。新指南系统评价了近几十年来MEDLINE、EMBASE、CINAHL等数据库收集的关于预防AKI及保护肾功能方面的RCT研究和Meta分析,制定了12项推荐、13项建议及7项最佳做法。除ICU患者外,该指南同时适用于计划转入ICU治疗的患者。

这些建议旨在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克的指南,但不能取代医生面对患者病情独特变化而做出的临床决定。指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症患者。专家们相信,对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。当然,不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。

对于容量不足,指南推荐给予液体复苏治疗,但避免容量超负荷。不推荐使用羟乙基淀粉、明胶和右旋糖酐液体作为复苏液体。对于接受血管内造影剂的患者,推荐使用等渗晶体液纠正低血容量或脱水。当使用高氯液体复苏时推荐常规监测血氯浓度和酸碱水平。大量液体复苏时建议使用平衡晶体液。当脓毒症休克需要胶体复苏时建议使用人血白蛋白。为预防部分药物引起的AKI,建议使用晶体液进行预防性容量扩张。作为潜在的预防措施,建议不要延缓急诊增强扫描。

要点一:液体复苏和容量扩张

本报特邀首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科李春盛教授主持,摘译了新版指南的重要内容。现刊出第一部分,第二部分(严重脓毒症支持治疗)将近期刊登于疾病周刊,敬请关注。

相对和绝对容量不足是AKI发生的重要原因。及时的液体复苏能恢复有效血容量、改善肾脏灌注和减轻肾脏损害。液体复苏应严密控制和监测,避免容量超负荷导致的肾间质水肿和肾实质压力升高,加速AKI进展。但目前没有一个很好的指标指导容量复苏。

对于容量不足,指南推荐给予液体复苏治疗,但避免容量超负荷。不推荐使用羟乙基淀粉、明胶和右旋糖酐液体作为复苏液体。对于接受血管内造影剂的患者,推荐使用等渗晶体液纠正低血容量或脱水。当使用高氯液体复苏时推荐常规监测血氯浓度和酸碱水平。大量液体复苏时建议使用平衡晶体液。当脓毒症休克需要胶体复苏时建议使用人血白蛋白。为预防部分药物引起的AKI,建议使用晶体液进行预防性容量扩张。作为潜在的预防措施,建议不要延缓急诊增强扫描。

第一部分 严重脓毒症的治疗

最常用复苏液体为等渗晶体液。胶体液理论上是最佳的复苏液体,但依赖血管壁的完整性。近期一项大型RCT研究表明,大量液体复苏时采用胶体液可能出现容量超负荷减少肾小球滤过率和渗透性小管损害。胶体液包括明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。人血白蛋白是天然的胶体液,不仅能扩张血容量,也增加低蛋白血症患者利尿剂的反应性,对肾脏无毒性,但费用较高。

相对和绝对容量不足是AKI发生的重要原因。及时的液体复苏能恢复有效血容量、改善肾脏灌注和减轻肾脏损害。液体复苏应严密控制和监测,避免容量超负荷导致的肾间质水肿和肾实质压力升高,加速AKI进展。但目前没有一个很好的指标指导容量复苏。

严重脓毒症和脓毒性休克(严重脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转的低血压)每年影响成千上万患者,其中1/4甚至更多患者死亡,且病死率不断升高。严重脓毒症发病第一时间治疗的及时程度及具体措施极可能影响患者预后。

要点二:利尿

最常用复苏液体为等渗晶体液。胶体液理论上是最佳的复苏液体,但依赖血管壁的完整性。近期一项大型RCT研究表明,大量液体复苏时采用胶体液可能出现容量超负荷减少肾小球滤过率和渗透性小管损害。胶体液包括明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。人血白蛋白是天然的胶体液,不仅能扩张血容量,也增加低蛋白血症患者利尿剂的反应性,对肾脏无毒性,但费用较高。

A 早期复苏

指南不推荐仅因预防AKI而使用袢利尿剂。对于利尿剂有反应的患者,建议使用利尿剂控制或预防液体过负荷。

要点二:利尿

1.
脓毒症所致休克的定义为组织低灌注,表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4
mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏,并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。

要点三:血管加压药

指南不推荐仅因预防AKI而使用袢利尿剂。对于利尿剂有反应的患者,建议使用利尿剂控制或预防液体过负荷。

在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:① 中心静脉压8~12 mmHg;②
平均动脉压≥65 mmHg;③ 尿量≥0.5 ml/;④
中心静脉氧饱和度≥70%,混合静脉氧饱和度≥65%。

脓毒症休克患者,指南推荐平均动脉压维持在65~70mmHg,而不是80~85mmHg。既往如有慢性高血压则推荐维持目标MAP为80~85mmHg。急性颅内出血患者入院时如表现为重度高血压,推荐将收缩压降至140~190mmHg。为保护肾功能,需要血管加压药治疗低血压,推荐首选去甲肾上腺素。心脏术后患者血管麻痹休克建议使用血管加压素。如有发病前的血压资料,建议个体化目标血压管理。

要点三:血管加压药

本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为1(强力推荐:做或不做)、2(弱度推荐:可能做或可能不做)两级,将证据分为A[高质量随机对照研究或荟萃分析研究]、B(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)、C(完成良好、设对照的观察性及队列研究)和D(病例总结或专家意见,低质量研究)。――编者注

合理的MAP靶目标液体复苏和强心药物增加心脏输出量。理论上,通过肾脏血管扩张和外周缩血管改善肾脏灌注。

脓毒症休克患者,指南推荐平均动脉压维持在65~70mmHg,而不是80~85mmHg。既往如有慢性高血压则推荐维持目标MAP为80~85mmHg。急性颅内出血患者入院时如表现为重度高血压,推荐将收缩压降至140~190mmHg。为保护肾功能,需要血管加压药治疗低血压,推荐首选去甲肾上腺素。心脏术后患者血管麻痹休克建议使用血管加压素。如有发病前的血压资料,建议个体化目标血压管理。

2.
严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中,尽管CVP已达到目标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20
μg/]来达到目标。

一项RCT研究显示,MAP80~85mmHg和MAP65~70mmHg的脓毒症患者,大部分患者均达到靶目标,然而MAP80~85mmHg组房颤的发生率明显升高;既往有高血压患者,MAP80~85mmHg组有较低的AKI2期发生率和肾脏替代治疗的发生率,病死率两组无明显差异。

合理的MAP靶目标液体复苏和强心药物增加心脏输出量。理论上,通过肾脏血管扩张和外周缩血管改善肾脏灌注。

B 诊断

一项大RCT研究显示,收缩压140~179mmHg组肾功能恶化的发生率较110澳门新葡新京赌城免费试玩,~130mmHg组降低。

一项RCT研究显示,MAP80~85mmHg和MAP65~70mmHg的脓毒症患者,大部分患者均达到靶目标,然而MAP80~85mmHg组房颤的发生率明显升高;既往有高血压患者,MAP80~85mmHg组有较低的AKI2期发生率和肾脏替代治疗的发生率,病死率两组无明显差异。

1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误,我们推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物,推荐对患者至少采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。

合理选择缩血管药物去甲肾上腺素是一种最常用的治疗血管扩张性休克的缩血管药物。一项大RCT研究显示,去甲肾上腺素组较多巴胺组心动过速的发生率低,尤其对于心源性休克患者会改善生存率。另外,去甲肾上腺组28d脱离RRT率有降低趋势。

一项大RCT研究显示,收缩压140~179mmHg组肾功能恶化的发生率较110~130mmHg组降低。

在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下,应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。

血管加压素是一种治疗去甲肾上腺素难治性休克的缩血管药物。外源性血管加压素具有收缩血管、抗利尿和增加肾小球滤过率的作用。VASST研究显示,血管加压素对无严重休克患者能减少病死率,再次分析表明血管加压素会减少AKI1期患者肾功能恶化风险。VANISH研究显示,相较于去甲肾上腺素,血管加压素不会影响早期脓毒症休克患者进展至AKI3期的发生率、无AKI3期的天数和AKI3期的发生率;仅在死亡组,血管加压素减少RRT的发生率。近期一项单中心RCT研究显示,血管加压素组减少心脏术后并发血管麻痹性休克患者AKI、RRT的发生率。

合理选择缩血管药物去甲肾上腺素是一种最常用的治疗血管扩张性休克的缩血管药物。一项大RCT研究显示,去甲肾上腺素组较多巴胺组心动过速的发生率低,尤其对于心源性休克患者会改善生存率。另外,去甲肾上腺组28d脱离RRT率有降低趋势。

2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在,就应立即取得其标本。但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU,此时床旁超声是最有效的方法。

要点四:血管扩张药

血管加压素是一种治疗去甲肾上腺素难治性休克的缩血管药物。外源性血管加压素具有收缩血管、抗利尿和增加肾小球滤过率的作用。VASST研究显示,血管加压素对无严重休克患者能减少病死率,再次分析表明血管加压素会减少AKI1期患者肾功能恶化风险。VANISH研究显示,相较于去甲肾上腺素,血管加压素不会影响早期脓毒症休克患者进展至AKI3期的发生率、无AKI3期的天数和AKI3期的发生率;仅在死亡组,血管加压素减少RRT的发生率。近期一项单中心RCT研究显示,血管加压素组减少心脏术后并发血管麻痹性休克患者AKI、RRT的发生率。

C 抗生素治疗

新指南不推荐低剂量多巴胺预防AKI。对于脓毒症患者,不推荐使用左西孟旦保护肾功能。对于心脏手术的患者,如术前左室功能较差或需要术后血流动力学支持,也不推荐使用左西孟旦保护肾功能。不建议危重症患者和心脏手术患者使用非诺多泮和利钠肽预防AKI。

要点四:血管扩张药

1.推荐在确认脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。

缺血性AKI早期是由于交感神经激活和缩血管物质释放,肾脏血流量下降。相反,脓毒症AKI患者RBF似乎正常。脓毒症的灌注问题主要在外髓部的微循环水平。当使用血管舒张剂保护肾功能,要注意:首先血管舒张剂可能通过拮抗代偿性的血管收缩诱发低血压,暴露了隐藏的低血容量,或进一步损伤肾灌注;第二,存在内皮损伤,导致NO依赖的血管扩张作用受损。最后,时间是关键,当治疗延缓,微循环出现闭塞,治疗终将无效。

新指南不推荐低剂量多巴胺预防AKI。对于脓毒症患者,不推荐使用左西孟旦保护肾功能。对于心脏手术的患者,如术前左室功能较差或需要术后血流动力学支持,也不推荐使用左西孟旦保护肾功能。不建议危重症患者和心脏手术患者使用非诺多泮和利钠肽预防AKI。

在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用。

要点五:镇静

缺血性AKI早期是由于交感神经激活和缩血管物质释放,肾脏血流量下降。相反,脓毒症AKI患者RBF似乎正常。脓毒症的灌注问题主要在外髓部的微循环水平。当使用血管舒张剂保护肾功能,要注意:首先血管舒张剂可能通过拮抗代偿性的血管收缩诱发低血压,暴露了隐藏的低血容量,或进一步损伤肾灌注;第二,存在内皮损伤,导致NO依赖的血管扩张作用受损。最后,时间是关键,当治疗延缓,微循环出现闭塞,治疗终将无效。

2a.
推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高。

基于目前的证据,尽管使用丙泊酚或右美托咪定以缩短镇静时间具有一定的优势,镇静方面没有相关推荐。

要点五:镇静

2b.
推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用。

要点六:激素治疗

基于目前的证据,尽管使用丙泊酚或右美托咪定以缩短镇静时间具有一定的优势,镇静方面没有相关推荐。

2c. 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗。

为预防ICU内一般患者人群高血糖性肾损害,指南建议维持目标血糖水平至少低于180mg/dl。不建议促红细胞生成素或糖皮质激素预防AKI。

要点六:激素治疗

2d. 建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗。

高血糖会引起氧化应激、内皮功能障碍、止血功能障碍、免疫功能紊乱和微环境紊乱,增加危重症患者的不良预后。糖皮质激素的抗炎作用或可减轻AKI的炎症反应。促红细胞生成素除了是血细胞生长因子,还有通过减少凋亡、减轻炎症、促进血管和组织再生起到组织保护作用。

为预防ICU内一般患者人群高血糖性肾损害,指南建议维持目标血糖水平至少低于180mg/dl。不建议促红细胞生成素或糖皮质激素预防AKI。

2e.
对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3~5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。

要点七:代谢的干预

高血糖会引起氧化应激、内皮功能障碍、止血功能障碍、免疫功能紊乱和微环境紊乱,增加危重症患者的不良预后。糖皮质激素的抗炎作用或可减轻AKI的炎症反应。促红细胞生成素除了是血细胞生长因子,还有通过减少凋亡、减轻炎症、促进血管和组织再生起到组织保护作用。

3.
推荐疗程一般为7~10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程。

危重症患者中,新指南不推荐使用高剂量静脉硒治疗保护肾功能。由于结果矛盾及潜在不良作用,不建议使用N-乙酰半胱氨酸预防造影剂相关性AKI。建议所有AKI或AKI风险的患者给予充足的营养支持。

要点七:代谢的干预

4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,推荐迅速停止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险。

动物研究提示,增加蛋白摄入能减少肾小管损害,肠内营养较肠外营养改善AKI蛋白分解。另一些研究表示,缺血前或缺血中输注氨基酸或致小管损伤和加速肾功能恶化。氨基酸悖论可能由于氨基酸增加转运代谢能量消耗,进而加重缺血性损伤,也可能是剥夺营养和促进细胞损伤修复增强自噬。

危重症患者中,新指南不推荐使用高剂量静脉硒治疗保护肾功能。由于结果矛盾及潜在不良作用,不建议使用N-乙酰半胱氨酸预防造影剂相关性AKI。建议所有AKI或AKI风险的患者给予充足的营养支持。

D 感染源控制

要点八:他汀类药物

动物研究提示,增加蛋白摄入能减少肾小管损害,肠内营养较肠外营养改善AKI蛋白分解。另一些研究表示,缺血前或缺血中输注氨基酸或致小管损伤和加速肾功能恶化。氨基酸悖论可能由于氨基酸增加转运代谢能量消耗,进而加重缺血性损伤,也可能是剥夺营养和促进细胞损伤修复增强自噬。

1a.
对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断,在症状出现6小时以内完成。

指南不推荐高剂量的他汀类药物预防心脏术后AKI。对于AKI高危患者行冠脉造影时,建议短期使用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀预防造影剂相关性AKI。

要点八:他汀类药物

1b.
应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制。(参照附录A对于可控制感染源的举例)

要点九:远端缺血性预处理

指南不推荐高剂量的他汀类药物预防心脏术后AKI。对于AKI高危患者行冠脉造影时,建议短期使用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀预防造影剂相关性AKI。

2.
建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预。

指南不建议远端缺血性预处理预防AKI。

要点九:远端缺血性预处理

3.
在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流。

要点十:非危重症患者预防AKI的指南

指南不建议远端缺血性预处理预防AKI。

4.
在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具。

指南建议使用KDIGO以降低心脏术后AKI发生。ICU外AKI集束化治疗具有一定益处,包括可能改善AKI结局。

要点十:非危重症患者预防AKI的指南

E 液体疗法

指南建议使用KDIGO以降低心脏术后AKI发生。ICU外AKI集束化治疗具有一定益处,包括可能改善AKI结局。

1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体。

实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。使用胶体液可明显降低死亡率。既往一些关于ICU患者的小规模研究的荟萃分析表明,晶体和胶体复苏效果没有差异。要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。晶体液更便宜。

2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机械通气患者需达到12
mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗。

3a.
推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善。

3b. 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始30分钟内至少要用1000
ml晶体液或300~500
ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗(参考最初的复苏指南)。

3c.
在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度。

F 血管加压类药物

  1. 推荐将MAP保持在≥65 mmHg。

在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65
mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。

2.
推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)。

3a.
不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物。0.03
U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。

3b. 如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物。

  1. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。

一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。

  1. 推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路。

在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。

G 正性肌力药物

1.
在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺。

  1. 反对使用增加心指数达超常水平的疗法。

当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。

如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。

在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。

两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。

H 糖皮质激素

1.
对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者。

法国一项关于对血管加压药无反应的脓毒性休克患者的多中心、随机对照研究显示,肾上腺机能相对不全(定义为给ACTH后皮质醇升高≤9
μg/dl)患者的休克逆转率显著升高,死亡率显著降低。而一项欧洲多中心试验则未显示激素治疗可降低脓毒性休克患者的死亡率。这可能是由于法国试验纳入的仅为对加压药治疗无反应的患者,而CORTICUS试验未考虑这一因素。

由于缺乏明确证据表明激素降低患者死亡率,且具有显而易见的副作用,因此专家同意降低其推荐级。在对液体复苏和血管加压药治疗不敏感的脓毒症患者中是否应用激素,专家们存在较大争议,而对液体复苏和血管加压药治疗敏感的患者则倾向于不用。

  1. 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验。

虽然有一项试验显示对ACTH无反应的患者比有反应者从激素治疗中获益的可能性更大,但不管ACTH结果如何,所有试验患者都有获益,并且对激素应用和ACTH试验间潜在相互作用的观察未显示统计学差异。最近一项多中心研究未发现有反应者和无反应者之间的差异。目前的糖皮质激素免疫测量结果可能过高或过低地估测了皮质醇的实际水平,从而影响了对患者“有反应”或“无反应”的判断。

  1. 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松。

尽管我们既往经常建议在进行ACTH兴奋试验前使用地塞米松,但我们不再建议在这种情况下进行ACTH试验。并且,地塞米松能导致即刻和延长的HPA轴抑制。

4.
如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择。

由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性,因此对于是否加用氟可的松还有争议。

  1. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗。

一项试验显示皮质激素突然停用后会出现血流动力学和免疫学反弹作用,而逐渐减量的后果仍不明确。

6.
针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300
mg当量。

随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论,对于严重脓毒症或脓毒性休克,大剂量皮质醇疗法是无效或有害的。

7.
对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证。

尚无研究支持对无休克严重脓毒症患者使用应激剂量激素。近来一项关于在社区获得性肺炎时应用应激剂量激素的初步研究令人鼓舞,但需进一步证实。

I 重组人类活化蛋白C

  1. 对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHE Ⅱ ≥
    25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC治疗(2B,30天内手术患者为2C)。

  2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHE Ⅱ5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。

5.
在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位。

有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯卧位通气可能造成一些致死性并发症如气管插管或中心静脉管脱出,但采取适当措施可预防。

6A.
如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎。

6B. 建议床头抬高30~45度。

半卧位可减少VAP发生。研究表明肠内营养增加VAP的发生,经肠营养的仰卧位患者中50%出现VAP。但最近一项研究未发现仰卧与半卧位患者VAP发病率有差别。在接受某些治疗或血流动力学检测及存在低血压时,患者可平卧,肠内喂饲时不能把床头降为0度。

7.
仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值。

避免气管插管有很多好处,如利于交流、减少感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明,成功施行的NIV可改善患者预后。但遗憾的是,在威胁生命的低氧血症患者中,只有小部分适合该方法。

8.
推荐制定一套适当的脱机计划,为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力,患者还须满足以下条件:①
可唤醒,②血流动力学稳定,③ 没有新的潜在严重疾患,④ 只需低通气量和低PEEP,⑤
面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压(CPAP,≈5
cmH2O)或T管进行自主呼吸试验。

最近研究表明,针对可能脱机的患者,每日自主呼吸试验可减少机械通气时间。成功的自主呼吸试验可提高脱机成功率。

  1. 推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规。

肺动脉置管可能提供有用信息如患者的循环容量及心功能,但这些信息的益处被下述因素削弱:结果判读的差异、肺动脉闭塞压与临床反应之间缺乏联系、尚无被证实能用导管结果改善患者预后的策略。但对需肺动脉置管监测数据来指导治疗的患者,可选择使用。

10.
对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策略,以减少机械通气和住ICU天数。

通过保守补液策略减少补液量和增重,可减少ALI患者机械通气时间和住ICU天数,但不能明显降低死亡率和肾衰发生率。需注意的是,这些研究是针对有明确ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性补液策略只用于非休克期。

B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断

1.
机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记录并制定麻醉目标。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住ICU天数。

2.
如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂,使患者清醒/再点滴药物。

虽无专门针对脓毒症患者的试验,但以某个预定麻醉终点为目标,实施间断麻醉、每日中断再点滴的策略,可降低患者机械通气时间。

研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住ICU的时间。

3.
鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长,推荐对脓毒症患者避免应用神经肌肉阻滞剂。如果必须应用,应间断推注,或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度。

ICU中使用NBMA的主要指征是辅助机械通气,恰当应用可改善胸廓顺应性,减小呼吸对抗及气道峰压。肌肉麻痹也可减少呼吸功和呼吸肌血流量,从而降低氧耗。但一项随机对照试验表明,应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧输送和氧耗。

一些研究表明使用NBMA与肌病及神经病变相关,联合激素时更易导致,机制不明。因此,在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或通气时,不建议应用NBMA

C 血糖控制

1.
对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖。

  1. 建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150 mg/dl以下。

3.
推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源,每1~2小时监测一次血糖,血糖和胰岛素用量稳定后,可每4小时监测一次。

4.
用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时,如果血糖值较低,应谨慎处理,因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低。

一项在心脏外科ICU进行的大型随机单中心研究显示,采用强化静脉胰岛素治疗(Leuven
方案),将血糖控制在80~110
mg/dl,可降低ICU死亡率(对所有患者相对和绝对死亡率下降43%和3.4%,对住ICU超过5天的患者相对和绝对死亡率降低48%和9.6%)。对住ICU超过5天的患者还减少了器官功能障碍,缩短了住ICU时间(中位数:15天对12天)。

一项针对3个内科ICU中预期住院>3天患者的随机研究显示,强化胰岛素治疗未降低患者总死亡率,但有利于缩短患者住ICU及住院时间、提前撤机和减少急性肾损害。

一项大型前后对比观察性研究显示,患者相对和绝对死亡率分别下降29%和6.1%,住ICU天数减少10.8%。其中53例脓毒性休克患者的相对和绝对死亡率分别下降45%和27%。

与传统治疗相比,在内科ICU中使用Leuven方案强化胰岛素治疗,患者发生低血糖的风险增加约3倍。

两项研究观察了患者平均血糖水平与死亡率、多发性神经病变、急性肾功能衰竭、院内获得性菌血症及输液量的关系,提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145~180
mg/dl。

一项大样本观察性研究发现,降低平均血糖水平与减少血糖波动同样重要。

D 肾脏替代治疗

1.
对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者,持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效。

  1. 对血流动力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡。

两项荟萃分析表明,持续和间断肾脏替代疗法对降低患者院内死亡率无显著差异。

目前没有证据支持持续肾替代治疗有更好的血流动力学耐受性。两项前瞻性研究表明持续治疗血流动力学耐受性更好,但未提高局部灌注和患者生存率。另4项前瞻性研究未发现使用两种方法的患者动脉压均值或收缩压下降值有明显差异。

两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标。

总之,目前证据不足以得出脓毒症患者并发急性肾功能衰竭时选择何种替代治疗模式的结论。

4项随机对照试验(均非专门针对脓毒症)探讨了持续肾脏替代的剂量是否影响患者预后,其中3项提示较高剂量可降低患者死亡率,但尚不能轻易推广此结论。两项比较肾脏替代剂量的大样本多中心随机研究(美国的ATN和澳大利亚与新西兰的RENAL)将在2008年得出结论并指导实践。

E 碳酸氢盐治疗

对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用。

没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示,等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异,但研究较少纳入pH