质难自弃:聊聊影视剧中常见的右位心

左位心内脏反位是指心脏位于正常位置但其他内脏处于反位的情况,右位心或者肢导联接反了,患者入院心电图如图1

大家经常能在影视剧中看到这样的场景主角左胸心脏位置中枪或中箭后大难不死,满血复活然后反杀对手,最后剧情解释说主角心脏长在了胸部右侧。那么在真实世界中,究竟有没有这种骨骼精奇的大侠呢?下面我们就通过一则病例来介绍右位心。

阅读上图,患者是右位心还是肢导联接反了?A.右位心B.肢导联接反了答案:A.右位心I导联QRS波为负向,会让我们想到电轴右偏。但P波也是负向的,提示2种情况:右位心或者肢导联接反了。胸前导联可帮助我们识别是哪一种情况。如果胸导联R波递增正常,则为肢导联接反了。如果R波递增异常,提示为右位心。分析思路:分析Ⅰ导联P-QRS-T波和V1~V6导联QRS波群特征,可初步明确是否镜像右位心。结合临床、超声、X线检查有助于三者的鉴别。如能用改换导联连接的方法,校正心脏位置描记心电图,将有助异常心

最近在Circulation杂志看到了一份有趣的包含多处异常的心电图,学习到很多,拿出来和大家分享。

一、病例介绍
76岁男性因发生右侧劳力性胸痛至急诊就诊。患者胸痛辐射至右肩部及手臂,且伴呼吸急促;患者生命体征正常。进行临床检查时,医生通过触诊发现患者心尖位于右侧,距第五肋间隙胸骨中线9cm处。
标准左侧12导联心电图提示右轴偏转和I、aVL导联中P波、QRS及T波倒立。尽管调换左、右臂电极线之后仍然能够看到这些变化,但是这种情况下的胸前导联形态本应该是正常的。而在这例患者的心电图中,胸前导联出现轻度的R波递减,这是右位心的典型特征。
右位心患者通常需要右接电极来获得精确的心电图描记。当这例患者接受右接检查时,其心电图中心电轴是正常的,aVR导联中QRS波为负向,I导联中P波及其他波为正向,胸前导联中R波递增正常,这些发现提示该病例为右位心。
胸片检查提示右侧心脏轮廓,腹部计算机断层扫描提示肝脏位于左侧且脾脏位于右侧,提示全内脏反位。心电图提示右位心,但无其他异常。最终患者接受了冠脉造影检查,发现非阻塞性冠状动脉疾病。
二、右位心与其他先天性心血管畸形
第一例右位心报道见于17世纪早期。内脏正位是指心脏和内脏位于正常解剖位置,而内脏反位则是指器官镜像分布。心脏反位也被称为全内脏反位,这是种罕见的疾病,发病率约为1/8000。
这类患者的心脏及降主动脉位于右侧,胸部及腹部内脏位于正常解剖结构的镜像位置。镜像窦房结位于左上腔静脉和左侧心房的连接处。右位心内脏反位人群一般没有症状,而且有正常的寿命。左位心内脏反位是指心脏位于正常位置但其他内脏处于反位的情况,这种畸形的发生率为1/22000。
心房位置通常对应着内脏的位置,但是当两者没有对齐时,内脏错位就会导致医生无法判断心房的位置。这种非常罕见的情况被称为心房不定位,发生率约为1/40000。
三、风险因素
这类先天性心血管畸形的原因尚不明确,但风险因素包括阳性家族史、妊娠糖尿病和早期妊娠中使用可卡因。I导联中的负向波、aVR导联中的正向波和轻微的R波递减提示右位心。
右位心内脏反位患者中的先天性心脏病发生率很低,在2%-5%之间;但是右位心内脏正位患者的情况则恰好相反,因为它通常与心血管畸形有关。卡塔格内综合征在右位心内脏反位患者中的发生率为25%。左位心内脏反位常常与心脏畸形有关。
右位心的主要心电图特征: ?I导联中P波、QRS波及T波为负向
?aVR导联中QRS波为正向 ?电轴右偏 ?胸前导联中R波递减
心室激活与去极化颠倒,导致了I导联中的负向QRS波和T波倒置;胸前导联中缺少R波递增有助于从反接肢体电极中区别右位心。
四、冠脉介入需要特殊考虑
在右位心患者中,冠脉介入治疗是种具有挑战性的治疗,因为冠脉口和主动脉弓都处于镜像位置。这些患者需要进行仔细的成像检查、考虑其他相关的先天性心脏畸形,并在心脏手术前制定详细的计划。
右位心患者可能表现出位于右侧躯体的心脏症状,且临床及诊断性检查的结果混乱。牢记右位心及其他相关异常能够让医生避免介入治疗的延迟,比如这例患者,心脏位于胸部右侧本身就是中正确的现象,当然这类患者还需要诊断性的检查。

患者52岁男性,因发作性胸闷2月余就诊。患者2月余前外出旅行时出现胸闷,无胸痛,持续约20分钟后自行缓解。后胸闷未再发,患者活动耐量无明显受限,跑步、打羽毛球时均无胸闷症状发作。患者既往有高血脂、高血压病史5年,规律监测血压,波动于120-140/60-80mmHg。吸烟25年,20支/天。患者于社区医院就诊,完善心电图提示心肌梗死,予阿司匹林、倍他乐克、福辛普利及立普妥口服治疗,并建议患者上级医院就诊。患者入院心电图如图1。您发现了哪些异常?
1.I、aVL主波向下,aVR主波向上,左右手接反了?还是有其他原因?
2.I、II导联P波倒置,aVR导联P波直立,不符合窦性心律,是异位房性心律?
3.I、aVL导联,II、aVF导联,V2-V6导联均为QS波或rS波,是否发生了广泛的心肌梗死?
首先我们来看一下是不是左右手接反了。左右手反接后确实会出现图1的部分改变,即II导联和III导联互换,aVL和aVR互换,I导联主波负向,如图2,但左右手反接时胸前导联的QRS波形态是正常的,即表现了V1-VR导联的R波逐渐增高,而非图1中的V1-V6导联R波递增不良,甚至V4-V6导联表现为QS型。在这里您有想到了什么呢?是否觉得这里的V1导联R波过高,和正常心电图的V2或V3类似,而V4-V6导联的R波过低,类似于正常心电图的右胸导联?
可能右位心一词已经闪过您的脑海。那么我们来验证一下,将此患者的左右手对调,V1导联置于胸骨左缘第4肋间,V2导联置于胸骨右缘第4肋间,V3-V6依次置于对应V3R-V6R的位置,得到修正的心电图如图3。
通过修正的后心电图我们可以看出,I导联主波正向,aVR主波负向,I、II、V4-V6P波正向,aVRP波负向,符合窦性心律的表现,之前怀疑的异位房性心律不存在。V1-V6导联的R波呈现为正常的递增规律,之前因V4-V6导联的QS型怀疑的侧壁心梗不存在。完善患者胸片,证实了右位心合并内脏转位的猜想。
通过以上有趣的异常心电图我们学习到:
1.I导联主波向下,aVR主波向上这样明显异常的心电图,需要想到左右手反接的可能,如再合并胸前导联递增不良,V1、V2左室化,V4-V6右室化,需想到右位心的可能,当然,结合患者既往病史,体格检查及胸片等影像学检查,可起到简化诊断及确诊的目的。
2.正确识别左右手反接和右位心的心电图,可以避免侧壁心肌梗死等错误的诊断,避免患者因此长期口服大量药物进行冠心病二级预防。
3.同时,准备识别左右手反接和右位心的心电图,可避免患者被诊断为房性异位心律等心律失常,避免后续口服抗心律失常药物等。以小见大,简单实用,这可能就是心电图广泛应用的原因之一吧!
回到本例患者,即使进行了修正,仍可见到III、aVF导联的ST段抬高,患者是否发生了下壁心肌梗死?何时发生的?是否和2月前的胸闷相关?这就需要详细的病史及进一步的检查加以明确?因而,心电图能为我们提供诊断的线索,但不能依靠心电图解决全部的问题,合理应用心电图,至关重要!