脑血栓和脑栓塞不是一回事

这些研究显示人工瓣感染性心内膜炎患者的脑血管并发症发生率较低,我们常说的脑血栓以及脑栓塞都属于缺血性脑卒中,感染性心内膜炎

感染性心内膜炎患者的抗凝管理需要以谨慎的风险/获益评估为基础,制定个体化策略。但是由于目前缺少高质量的证据,所以现在的推荐存在广泛的差异。新诊断自体瓣感染性心内膜炎本身并不是抗凝适应证,是否需要抗凝取决于患者是否存在抗凝适应证,例如房颤、深静脉血栓、肺栓塞或植入了机械瓣。在合并脑血管并发症且有明确抗凝适应证的患者中,这一问题会更加复杂。基于对现有证据的回顾,作者们总结了感染性心内膜炎患者的抗凝推荐。

受访专家:北京大学人民医院神经外科副主任医师 周景儒 □神经内科 魏光如

关于感染性心内膜炎(infective
endocarditis,IE)的诊断和治疗有许多不同的观点,而临床对照研究基本上还未涉及这一领域,虽然我们积累了丰富的临床经验,但并不是基于循证的原则,因此对这一疾病的诊治迫切需要循证医学的指导。

现有证据
早期的观察性研究发现,自体瓣心内膜炎患者抗凝后的脑出血风险增加,而这些研究均不是近期公布,部分研究的方法学也有争议。因此近年来部分专家对这些结果表示了质疑。
这种质疑部分是起因于若干研究结果,这些研究显示人工瓣感染性心内膜炎患者的脑血管并发症发生率较低,赘生物尺寸较小,其中很多患者接受了抗凝治疗。有学者认为赘生物是坏死细胞、血小板和纤维蛋白的混合物,而抗凝治疗能够预防这种聚集进一步生长和繁殖。
获益与风险
部分专家认为,现有数据高估了感染性心内膜炎患者抗凝后的缺血性卒中的出血性转化比例。按照这一观点来说,抗凝的获益至少与潜在的风险相持平。
除上述研究以外,近期研究已经发现抗凝患者的赘生物往往较小,且脑血管并发症发生率也较低。Snygg-Martin团队与Rasmussen团队不仅发现抗凝患者诊断感染性心内膜炎时的脑血管并发症发生率更低,而且出血性疾病报告率并未增加。这些全部是非随机研究,其中大多数患者的自体瓣感染性心内膜炎为早期诊断。重要的是,这些研究发现抗凝获益只见于诊断心内膜炎及启动抗生素治疗前服用华法林的患者,一旦启动抗生素治疗后未见抗凝获益。
同样,Anavekar等人发现连续每天接受抗血小板治疗者的血栓事件发生率明显降低,这提示基线时应用抗血小板药物可保护感染性心内膜炎患者免于心源性血栓事件。然而,唯一在感染性心内膜炎患者中评估抗血小板治疗的随机试验发现,加用阿司匹林并没有减少受试者的血栓事件,而且与出血风险增加有关。
一项近期的大型队列研究发现,感染性心内膜炎患者抗凝后的脑血管并发症发生率更高,尤其是颅内出血事件。同一研究还发现,金葡菌引起感染性心内膜炎的患者抗凝后的出血并发症风险更高;Tornos团队也曾发现这一关系。
继续抗凝需要个体化决策
感染性心内膜炎患者抗凝的获益或者风险可能取决于一系列复杂因素,包括受累瓣膜、赘生物尺寸、赘生物移动性及致病微生物毒性。鉴于抗生素治疗可能抵消抗凝的获益,因此作者们不推荐单纯为降低卒中风险而对感染性心内膜炎患者启动抗凝治疗。
由于目前没有大型随机试验来描述感染性心内膜炎患者继续抗凝的获益与危害,所以已经服用抗凝剂的患者需要接受谨慎的个体化风险/获益评估。现行指南认为,新诊断的感染性心内膜炎并不是抗凝或阿司匹林治疗的适应证。
要点总结
?不推荐单纯为降低卒中风险而对新诊断感染性心内膜炎的患者启动抗血小板及抗凝治疗;
?在大多数病例中,合并卒中或疑似卒中的感染性心内膜炎患者应同时停止抗凝及抗血小板治疗;
?医生需根据患者的个体情况对患者进行谨慎的评估,若患者存在脑血管并发症的危险因素,则考虑暂停抗凝及抗血小板治疗;
?若感染性心内膜炎患者早先存在抗栓适应证且未计划手术,同时无上述风险因素并排除了卒中,则可考虑继续使用抗血小板与抗凝药物;
?若患者有抗栓适应证且计划近期手术,则应考虑短效抗凝剂作为桥接治疗,例如静注或低分子肝素。

《中国脑卒中防治报告》数据显示,我国40岁以上人群现患和曾患脑卒中人数为1242万,且患者群体年轻化趋势明显。脑卒中分为缺血性和出血性两种,我们常说的脑血栓以及脑栓塞都属于缺血性脑卒中,但两者又不完全是一回事。

下面我们将讨论在感染性心内膜炎诊治方面普遍存在的问题,并提供推荐方案及其所依据的证据级别。

北京大学人民医院神经内科主治医生魏光如告诉《生命时报》记者,在临床上,为了方便患者理解,医生会将脑血栓和脑栓塞统称为脑梗,但其发病机制存在不同之处。

一 、背景

北京大学人民医院神经外科副主任医师周景儒做了一个比喻:在一条河流中,长时间冲刷导致泥沙聚集于某一处,从而造成河道拥堵的,就相当于脑血栓;而脑栓塞好比是从山上滚下来的巨石堵塞住了河道。

(一) 病理生理学

脑血栓是由于动脉粥样硬化、动脉内膜炎以及血液黏稠度高,导致脑血管局部形成血栓。动脉粥样硬化是脑血栓的第一大诱因,由于它在老年人中更常见,所以随着年龄增加,脑血栓的发生率也会升高。脑栓塞是指身体其他部位的血凝块、脂肪、空气、赘生物等形成栓子,随血液流动进入脑血管,导致管腔堵塞。大部分脑栓塞与心脏病有关,其中又以房颤最常见。由于房颤的发病人群有不少是年轻人,所以脑栓塞的患者群体相对年轻。此外,感染性心内膜炎患者出现瓣膜上炎性赘生物脱落,或天性心脏病存在房室间隔缺损、卵圆孔未闭者,也可能出现脑栓塞。

心内膜炎是指心壁内膜的炎症。心脏瓣膜最常受累,其次为心腔内膜。当心内膜炎的损害(赘生物)含有微生物时,则称为感染性心内膜炎。这是一个总称,包括了疾病的各种临床类型(如急性、亚急性、人工瓣膜性感染),也包括了不同的病原
(如细菌、酵母菌、真菌等)感染。

目前,临床医生主要依据美国心脏学会/美国卒中协会(AHA/ASA)发布的《急性缺血性卒中早期管理指南》对脑梗进行治疗。由于原位形成动脉血栓的患者,主要因动脉硬化、动脉狭窄导致的局部血流不畅造成,所以要首选溶栓治疗,可通过药物静脉注射,让药物直接接触血栓,将其溶解。这种方法的治疗获益具有时效性,发病
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小时内的患者效果较好。后期用药主要以阿司匹林等抗血小板聚集的药物,以及阿托伐他汀等降血脂药物为主。

感染性心内膜炎常常源于非细菌性血栓性心内膜炎(non-bacterial
thrombotic
endocarditis,NBTE)。非细菌性血栓性心内膜炎时形成的纤维蛋白-血小板血栓赘生物是感染性心内膜炎发病的重要前提条件,患者一旦出现菌血症或真菌血症,在血液中的病原微生物将会在此处附着,形成感染性心内膜炎。除非某种原因导致内膜面损伤,正常心脏一般不会发生非细菌性血栓性心内膜炎。心脏瓣膜的损伤引起非细菌性血栓性心内膜炎最常见,例如血液在通过存在疤痕或狭窄的瓣膜时产生高速涡流,引起心内膜内皮的损伤后,纤维蛋白和血小板粘附于内皮损伤的区域就形成了非细菌性血栓性心内膜炎。因此心脏瓣膜损害的类型决定了赘生物最可能在心内膜面形成的部位。

由于无法确定栓子成分,所以脑栓塞首选机械取栓方法治疗,目前以支架取栓较为常见。它是将一条直径0.3毫米左右的导丝从患者股动脉穿入体内,送到血栓部位后,拧成麻花状的取栓支架释放,形成圆柱形网状结构支架,与血管壁贴合,嵌入血栓,在缓慢抽离装置的同时拽出栓子。后期用药则根据病因选择不同药物,例如心源性栓塞主要以华法林等抗凝药物为主。

从上文我们可以看出,感染性心内膜炎的病理特点就是赘生物形成。赘生物大小不等,由病原微生物、纤维蛋白、血小板及少量炎性渗出物所构成。若病变进一步发展,将会出现瓣膜、瓣周或心外的并发症。瓣膜并发症包括瓣膜功能不全、瓣膜破坏或梗阻。瓣周并发症指感染扩散至瓣膜邻近结构,形成瓣周脓肿。心外并发症最常见者为栓塞现象,如冠状动脉栓塞或体循环栓塞,造成缺血梗死或出血;在脏器中形成脓肿或真菌性动脉瘤比较少见;其它还有免疫复合物所介导的疾病,如肾小球肾炎。

若通过影像学检查,发现梗塞面积还在增大,就会导致脑水肿或颅内高压。对于这类患者,可通过外科手术进行最后的抢救干预去骨瓣减压,即在封闭的颅骨上切割掉一块骨瓣,从而改变颅腔封闭的结构,增加容积,达到减压作用。

(二)流行病学:

脑血栓的形成和脑栓塞虽然发病机制不完全相同,但临床表现类似,早期都会有头痛、呕吐、失语、半侧肢体麻木、无力等偏瘫表现,如出现以上情况,家属应尽快将患者送医治疗。

以前,按照不同的角度,感染性心内膜炎分为急性、亚急性、慢性、自身瓣膜性、人工瓣膜性、血培养阴性和静脉吸毒相关性心内膜炎。这些分类有一定的价值,但有重叠现象。实际上根据病原分类更有助于预测自然病程、指导治疗及判断预后。以下我们将依据感染性心内膜炎的三个主要类型(自体瓣膜性、人工瓣膜性和血培养阴性感染性心内膜炎),简要探讨感染性心内膜炎的流行病学。

致病力强的病原菌,如肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌引起的自身瓣膜感染性心内膜炎可以感染结构正常的瓣膜,但存在先天性或获得性损害的瓣膜更常见,同时还易被草绿色链球菌等致病力弱的病原微生物感染。表2.1列出了自身瓣膜感染性心内膜炎最常见的致病菌。

人工瓣膜感染性心内膜炎可分为早期(瓣膜置换术后60天内)和晚期(瓣膜置换术后60天后)两种类型。这两种类型所观察的病原菌谱不同。引起晚期人工瓣膜性感染性心内膜炎的病原菌中除了凝固酶阴性葡萄球菌占相当比例外,其它病原菌与引起自体瓣膜性感染性心内膜炎病原菌相似。

血培养阴性感染性心内膜炎在最近几年越来越少见,部分归功于血培养技术和血培养基的改进。以前很难培养成活的病原微生物,如营养变异性链球菌和某些G-菌(HACEK:嗜血杆菌SPP,放线共生放线杆菌、八杆菌、埃肯菌SPP、金氏菌),现在已能从优化的血培养基中分离出来,一般只需3-5天时间。但是巴尔通体菌SPP是一例外,最近发现这种病菌与流浪汉的感染性心内膜炎有关,并且是AIDS患者的一种少见的机会感染菌。