澳门新葡新京鼻塞超半月,警惕3种病

耳部的疾病也会导致头痛症状,鼻窦炎(上颌窦、筛窦、蝶窦),鼻部症状较普通感冒严重

澳门新葡新京,头痛是一种很常见的症状,多数人都知道需要到神经内科就诊,实际上,平时常见的一些耳鼻喉科疾病也会导致头痛,但很容易被忽视。

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时下正值春夏换季,天气时好时坏、病毒粉尘肆虐,很多人的鼻子跟着遭殃,鼻子堵、流鼻涕、打喷嚏等,说话、呼吸都很难受。

突然发生的急性、剧烈的头痛,急性鼻窦炎的可能性比较大,如果这样的病人没有脓鼻涕,可能会忽视,要拍副鼻窦的CT才能发现。一般的头痛,如前额或面部痛,也有可能是慢性鼻窦炎或鼻窦肿瘤,一般进行鼻内镜检查,看看是否有鼻息肉、鼻中隔偏曲,还要进行副鼻窦的CT检查。

1.江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心

近年来,城市化建设加快伴随的气候变化、大气污染、环境恶化等,的确让我们的鼻子“四面楚歌”,临床上鼻塞、流涕、嗅觉下降等症状越来越多见,甚至经常有人给自己扣上“慢性鼻炎”的帽子。其实,普通的伤风、感冒引起的鼻部症状,多属于急性鼻炎,药物干预下一般2~3周能恢复。但是,如果鼻塞鼻堵迁延不愈,超过两周甚至更长的时间,就要格外重视了。

需要重视的是,必须排除鼻咽部肿瘤。一部分鼻咽癌患者,首发症状就是头痛,没有其他伴随症状,一般是肿瘤侵犯颅内神经引起的头痛,如果是晚期鼻咽癌,可以提供病史,鼻内镜检查结合鼻咽部CT可以发现,如果是早期黏膜下型的,一定要警惕,鼻内镜检查无法发现,必须鼻咽部CT平扫+增强或鼻咽部磁共振检查。

2.江苏省灌南县人民医院影像中心

慢性鼻窦炎。主要症状为交替性或持续性鼻塞,伴流黏脓涕、头痛、嗅觉减退甚至丧失,病程多超过12周,鼻内镜检查显示中鼻道或嗅沟积涕,副鼻窦CT显示鼻窦黏膜增厚、窦腔积脓,严重时可以伴发中耳炎、咽炎、支气管炎等。也就是说,感冒迁延不愈,鼻部症状较普通感冒严重,易并发上下呼吸道的其他疾病时,要考虑到该病,及时就诊,在医生指导下综合治疗,以免加重病情。

此外,耳部的疾病也会导致头痛症状,比如胆脂瘤引发的并发症,如脑膜炎、脑脓肿,需要进行耳部检查。内耳疾病如前庭性偏头痛,可能也有一些其他的伴随症状,如头晕、头昏等。

鼻咽癌由于鼻咽部位置深在隐蔽,早期症状不典型,常以单侧头痛、回吸性涕血、一侧中耳卡他性或分泌性中耳炎、颈上部肿块等为首发症状或早期症状单独出现,往往容易造成误诊、漏诊。而慢性鼻窦炎(上颌窦、筛窦、蝶窦)、鼻息肉并发鼻咽癌或作为鼻咽癌首发症状不太多见。现将我科2010年1月至今收治的3例慢性鼻窦炎并发鼻咽癌总结报告如下。江苏省淮安市第二人民医院耳鼻喉科怀德

鼻息肉。这是黏膜的炎症性反应引起的肿块,与慢性鼻窦炎包括过敏性鼻窦炎密切相关。慢性鼻窦炎又可分为伴或不伴鼻息肉两类,其最直接的影响就是鼻腔阻塞。对于这类情况,手术是缓解症状、预防复发的首选方案。生活中也要注意增强体质,避免感冒着凉等,减少对鼻子的“刺激”。

  1. 病例资料

鼻咽部肿瘤。鼻咽癌是我国较常见的肿瘤之一。由于其发病以单侧为多,因此,一侧鼻子出现异常时,尤其要高度重视。比如,一侧鼻子经常出血或鼻涕带血,呈暗红色血丝,特别是早上起床时鼻咽分泌物带血丝或小血块;单侧鼻子堵,鼻塞持续两周以上,且进行性加重;单侧鼻子异物感,觉得“长了东西”等。此外,出现持续性单侧头痛,颈部侧上方或颈后三角区有淋巴结肿块,不明原因的耳鸣、耳朵堵、听力下降等,也要怀疑是否有鼻咽癌的可能。▲

例1
男,19岁。因鼻塞、头痛伴间歇鼻出血1月余,鼻内镜术后一周就诊,无耳闷、耳鸣等。既往无慢性鼻窦炎史。患者于1月前无明显诱因出现双侧鼻塞,以左侧明显,伴有左面部及左颞部胀痛,未予诊治,后鼻塞加重,鼻出血数次,可自止。1周前于本县五官科医院诊断为鼻窦炎、鼻甲肥大,并行鼻内镜手术,未行病检。术后鼻塞、鼻出血症状稍好转,左面部及左颞部胀痛无缓解,转诊我科。检查:左面部稍肿胀并有皮肤青紫,双侧鼻腔内镜下见手术后改变,粘膜水肿,仅见上颌窦口开放,鼻咽部左侧菜花样病变,给予活检等待结果。眼球运动正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺无异常。头颅MRI及鼻窦冠位CT示鼻咽部占位,侵及颅底、蝶窦,考虑纤维血管瘤,伴上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦炎。诊断:鼻窦炎鼻内镜术后,鼻窦炎(上颌窦、筛窦、蝶窦),鼻咽部左侧占位,纤维血管瘤?入院后给予抗生素应用及鼻腔生理盐水冲洗,鼻咽部CT平扫示鼻咽部占位,考虑纤维血管瘤,侵及颅底、蝶窦,伴上颌窦、筛窦、蝶窦炎症,病理报告:鼻咽部低分化鳞癌。家长要求转肿瘤医院行放疗处理,鼻窦炎未再行修正手术,随访1年零8月仍健在,鼻咽部肿瘤无复发,远处无转移。

例2
男,63岁。因双侧鼻阻渐加重伴粘脓涕多20余年,头痛头昏1月就诊,无面部麻木,回吸性涕血,耳鸣、耳闷等。既往无慢性鼻窦炎史。检查:外鼻如蛙鼻畸形,双侧鼻腔内充满多发性灰白色息肉样新生物,不易出血,鼻咽部未查及。上颌窦、额窦区压痛,嗅觉丧失,颈部淋巴结不肿大,眼球运动正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺无异常。诊断:双侧鼻腔新生物,全组鼻窦炎,鼻中隔偏曲。入院后查副鼻窦CT示全副鼻窦炎、双侧鼻腔软组织病变、鼻中隔偏曲。完善术前准备后于全麻鼻内镜下行双侧鼻腔新生物切除及鼻窦开放加局限性鼻中隔偏曲矫正术,双侧鼻腔新生物用电动吸切器切除后,查见鼻咽顶部一广基圆形新生物,约2cm*
1cm*
1.5cm大小,质脆,触之易出血,探查颅底骨质无破坏,给予病变扩大切除,基底部用带吸引电凝器烧灼止血,效果好。鼻腔新生物及鼻咽部病变分别送检。病理报告:双鼻腔鼻息肉,鼻咽部低分化鳞癌。术后常规给予抗生素及鼻腔冲洗等治疗,鼻腔填塞抽出后头痛、头昏明显减轻,尊重家属意见未告知患者有鼻咽癌存在。出院后建议进一步巩固治疗,因经济困难未行放化疗。随访至今8月余,健在,鼻咽部肿瘤无复发,远处无转移。

例3
女,49岁。因双侧渐进加重鼻阻伴流脓涕8年,头痛、头昏半月就诊,无回吸性涕血、面部麻木、耳鸣、耳闷等。既往无慢性鼻窦炎史。检查:鼻中隔不规则偏曲,右侧中鼻道、鼻咽部见脓性分泌物,鼻咽部组织增生,颈部淋巴结不肿大,眼球运动正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺无异常。鼻窦CT示右侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。诊断:右侧鼻窦炎(上颌窦、筛窦、蝶窦),鼻中隔偏曲,鼻咽部组织增生,腺样体残留?完善术前准备后于全麻鼻内镜下行鼻中隔局限性矫正切除,右侧上颌窦、筛窦、蝶窦开放,鼻咽部增生组织切除。经中鼻道开放上颌窦、筛窦后见有大量脓性分泌物,蝶窦开放后发现右侧蝶窦新生物生长伴有脓性分泌物,质韧,界不清,颅底探查未见骨质破坏,取部分活检后扩大切除新生物。探查右侧中鼻道后下端近鼻咽部也有可疑病变,取部分活检后扩大切除。探查鼻咽部组织质韧,不易出血,取活检后给予扩大切除。术后鼻腔通气畅,头痛、头昏好转,视力正常。现术后1月随访中,建议2月后行放化疗。

  1. 讨论

鼻咽癌虽是较为常见的头颈部肿瘤,但其症状复杂多变,病人往往辗转多学科求诊,容易误诊及漏诊。慢性鼻窦炎、鼻息肉并发鼻咽癌或作为鼻咽癌首发症状报道不多,特别是早期鼻咽部病变较小或不易被发现时,易将鼻窦炎、鼻息肉作为首要诊断进行治疗,从而延误鼻咽癌的诊治。本组第1例病程较短,在外院手术时或许未发现鼻咽部有病变,也有可能发现鼻咽部有病变,但警惕性不高,误认为是腺样体而未取活检,导致误诊误治。本例应该吸取的教训是,对鼻窦炎内镜手术后,术前相关症状无改善的,应该进一步检查确诊,该例患者术前就有左面部及左颞部胀痛,而术后并没改善,尤其顽固性头痛患者更应排除有无鼻咽癌存在。鼻咽部即使轻微细小病变,也应活检确诊,那怕考虑是腺样体,也应活检。头颅MRI及鼻窦冠位CT示鼻咽部占位,考虑是纤维血管瘤,但不是活检的绝对禁忌症。病理结果是决定治疗方案的重要依据。

慢性鼻窦炎尤其是筛窦、蝶窦炎与鼻咽癌并存,多数情况下是由于鼻咽部病变影响到鼻窦引流,从而导致鼻窦炎发生。尤其蝶窦,开口于很小的蝶筛隐窝区域,鼻咽部病变影响该区域时,就会导致蝶窦口引流不畅,甚至造成阻塞而发生蝶窦炎。第2例患者病程长达20余年,全组鼻窦炎、鼻息肉并发鼻咽癌确实少见,容易误诊,因鼻腔完全充满新生物,故术前未行鼻内镜检查,鼻咽部病变在术中方才发现,扩大切除后确诊。第3例患者病程也长达8年,头痛、头昏半月方才就诊,术前内镜检查发现鼻咽部组织增生,但考虑是腺样体残留而未行活检。术中因先行经中鼻道筛窦、蝶窦开放而发现蝶窦新生物伴有脓性分泌物,加上中鼻道后下端近鼻咽部也有可疑病变进行了活检扩大切除,故对鼻咽部增生组织的性质提高了警惕,而给予活检后扩大切除。最终蝶窦、中鼻道后下段、鼻咽部3处活检报告皆为低分化鳞癌。本例教训是,术前想当然认为就是鼻窦炎、鼻咽部腺样体残留,对鼻咽癌警惕性不高,术前内镜检查不仔细,更未对可疑病变行活检确诊。慢性鼻窦炎并发鼻咽癌时,引起头痛的机理比较复杂,鼻窦炎本身就可出现阻塞性头痛或反射性头痛,甚至比较严重。;另一方面Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经及Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ脑神经受肿瘤侵犯也可出现顽固性头痛。因此,头痛有时是多因素左右的结果,但对头痛合并眼球运动受限的情形,必须引起重视,常规检查鼻咽部,以免漏诊鼻咽癌。或者鼻窦炎作为首要诊断病因去除后,头痛仍不能缓解的或重复出现的,当引起重视,排查鼻咽部有无病变存在。

参考文献

1.樊忠,王天铎。实用耳鼻咽喉科学[M]。山东:山东科学技术出版社,1997:493-506.

2.韩德民。同仁头颈外科手册[M]。北京:人民卫生出版社,2008:184-188.

3.李乐章。鼻咽癌以过敏性鼻炎伴鼻息肉误诊1例[J]。湖南中医药导报,2001,7:431.

4.Lanza D C,Kennedy D W,Current concepts in the surgical management of
chronic and recurrent acute sinusitis[J]. J ALLergy Clin Immunol
,1992,90:505-511.