抑郁症轻则表现身体不适,重则让人失去生命,请不要忽视……

由于整个社会对焦虑抑郁患者的误解,有40%-50%心血管疾病患者并发心理障碍,一直是心血管内科医生所知的唯一的心理障碍在心血管内科中的表现

社会快速发展,民众的价值观发生了巨大变化。很多人尤其是中青年人,崇尚成功、金钱。社会竞争激烈,工作压力大,五加二,白加黑,玩命工作,人际关系淡漠,婚姻关系紧张,急功近利,不断地在与他人攀比成就(金钱、名誉、地位)中消耗自己。而一些不能很好地化解压力的人,很容易焦虑和抑郁。

这种胸闷、心慌,和你以为的那种心病不一样!

该文章最早版本发表于《心血管内科特色治疗技术》主编黄定九
科学技术文献出版社2005-4上海仁济医院心内科毛家亮

焦虑抑郁是包括我国在内的全球性问题。摇滚乐队林肯公园主唱查斯特贝宁顿自缢身亡,年仅41岁,死因为抑郁症。

仔细研究病史,会发现这种病的不同。

引言

很多人把焦虑抑郁视为精神病

有些心血管疾病主诉难以解释

Da
Costa综合征是指未发现器质性损害基础、以交感神经功能亢进为表现尤以心血管系统的有关症状为特征,同时伴有焦虑、紧张、恐惧等情绪障碍的一组症状群。从1871年发现一百多年以来,一直是心血管内科医生所知的唯一的心理障碍在心血管内科中的表现,但对其诊断和治疗一直存在诸多困扰,历史上它有许多名称:激惹性心脏、神经性循环无力症、奋力综合征、心脏神经官能症、血管运动神经症、神经质性衰竭、神经质性心动过速、血管调节无力症、”士兵心脏”、功能性心血管运动紊乱等约20个名称。时至今日,对心理障碍的认识有了很大的进步,实际上心血管内科中除了DaCosta综合征外(现在认为其是一种急性的、具有鲜明特点的焦虑症),还有抑郁、焦虑、疑病和躯体化障碍等心理障碍存在,这是一个被我们长期忽略的问题。

但是,很多人对焦虑抑郁还处于无知或不愿、不敢而对的阶段,人们往往把焦虑和抑郁视为精神病。由于整个社会对焦虑抑郁患者的误解,甚至歧视、冷落、排斥。

心血管医生碰到主诉为胸闷胸痛、心慌心悸的患者,一般先想到是否为冠心病、心力衰竭、主动脉夹层、肺栓塞、高血压、心律失常等。但问诊后,发现来诊者的主诉与心血管疾病的特征性表现并不完全相符。这些相似的症状做何解释呢?要想到情感障碍这类精神疾病的可能!

在心血管内科,无论是门诊还是病房,我们每天都会遇到不少病人,他们有明显的胸闷、胸痛、心悸等各种各样心血管病不适症状,但做各种相应的检查,没有找到与症状相符的相关心血管疾病,或者病人有相关心血管疾病,但其自我症状与疾病严重程度不符,当我们从生物医学模式转化为生物-心理-社会医学模式来重新审视这一问题时,我们要考虑这些病人是否有心理障碍的可能。

患者自己出于自尊,往往不正视、不承认,不愿亲属朋友或工作单位同事和领导知道自己的病情。有不少(焦虑)抑郁患者,包括一些症状较重者,拒绝治疗,尤其非常抵触需要使用的抗焦虑抑郁药物,担心药物的依赖性,停不掉,也担心药物的副作用,导致病情加重。

心理障碍在医院内非常常见,心血管疾病患者更易并发,有40%-50%心血管疾病患者并发心理障碍,肿瘤患者达44%,消化科患者为31.2%,内分泌患者有30%。

值得关注的是,存在心理障碍的患者常会有比躯体疾病更严重的健康受损、社会功能残缺,所引起的绝望、无助可以超过一般躯体疾病所带来的痛苦。这些病人虽反复就医,但往往得不到正确的诊断和处理,致使症状迁延不愈,给病人造成更加沉重的经济负担和精神负担。

同时,我国精神心理问题的服务力度与质量严重不足,没有为这个本应得到治疗、帮助指导、关爱的巨大群体提供服务的资源与能力。

躯体疾病伴发抑郁症的患病率见下图,急性心肌梗死伴发抑郁症的患病率高达45%,老年住院患者伴发抑郁症的患病率是36%,可见图表中这些人群是日常诊疗中要进行情感障碍排查的。

心理障碍的定义

抑郁症患者存在不同程度的躯体化表现

89%的住院冠心病患者存在一定焦虑或抑郁情绪,焦虑情绪发生率是86%,明显高于抑郁。

通常,人们在日常生活中因各种原因产生的短暂紧张、焦虑、一时的情绪低落或烦恼等各种情绪反应,是人对环境的适应性应激,尚不会对他们的学习、工作、家庭生活产生明显影响,临床上也没有构成可辨认的综合征,这是心理健康出现问题的“正常”人。这些心理问题及情绪反应可自行缓解或通过一般的心理辅导可以解决。

最可怕的是,有些患者患了抑郁症却不自知,还认为自己是其他部位出了问题。研究表明,抑郁症患者一般会有的三种典型表征:情绪低落、思维迟缓和运动减少。

容易混淆的点

心理障碍是当各种因素使这种应激变得过分强烈和持久,人们的紧张、焦虑、恐惧及抑郁等不良情绪反应达到一定的严重程度,持续一定时间,造成的临床症候群可明显影响或损害患者的健康及社会功能,且这种不良情绪障碍不能自行缓解,单靠患者自身通常也不能加以克服。临床上有可资鉴别的临床综合症,如焦虑障碍、抑郁障碍、躯体形式障碍、神经症、疑病症等。患者有现实检验能力,有迫切求医的愿望。

因为焦虑与抑郁的情绪变化会引发调节内脏功能的自主神经或(植物神经)功能的紊乱。所以抑郁症患者或多或少存在不同程度的躯体化表现。

1.胸闷气促

心理障碍的现状、流行病学及病因学

胸闷、胸痛、后背痛、心慌、心悸、气短、出汗,绝大多数患者和医院导医都会首选心血管专科。因为患者可能认为心肌梗死、心脏猝死更可怕。

心血管疾病与心理障碍在躯体表现上有很多相似,最常混淆的是胸闷气促。诊断时,首先要高度排查是否为初发的冠心病、心衰、肺栓塞等或是基础疾病有加重。两种情况下的胸闷气促是有差异的,如有些患者出现阵发性呼吸困难,伴有心动过速、大汗,甚至肢体发抖,酷似夜间阵发性呼吸困难或心力衰竭,按相应治疗并不能有效终止发作,加用抗焦虑抑郁药后可快速缓解症状。诊疗中要想到这种情况,以便及早鉴别。

目前心理障碍在综合医院中普遍存在,
尤其是在心内科、消化科、神经内科、内分泌科及肿瘤科等。实际上高达80%的心理障碍患者并不在心理咨询门诊就医,而是到综合医院中就诊,
这是因为原发性心理障碍本身如抑郁、焦虑、神经症、疑病和恐怖等会以各种躯体不适为表现形式或功能障碍,而患者的心理因素被隐藏在这些躯体化症状中。此时,我们可以看到,无论是医生,还是患者,对哪些不能解释的诸多症状陷入迷茫中,造成诊断上的偏差,治疗上的盲目,使患者反复就医但病情仍不得改善。

出现不明原因腹胀,食欲差,腹痛,腹泻(急便),患者因这些症状误入了消化科就诊。

2.抑郁障碍的特点

心理障碍的病因学仍不完全清楚。但有大量临床经验与研究证实,心理障碍是多因的,它是遗传素质、生物因素、童年经验、应激等多种因素相互作用所致。

这些患者常伴失眠,每日睡眠不足,乏力,头昏头晕,常常会去神经科。

就医行为表现为:在各科反复就诊和检查;对药物副反应的曲解和过分敏感,不接受药物治疗,自觉反应重、自行停药多,频繁换药或换医生,尤其在服药最初1-2周。对这样的患者,心内科医生要有意识,患者易发生情感障碍,要加强识别。

1.遗传

开展精神卫生健康教育很有必要

抑郁状态的典型表现分三大块,核心症状是心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降疲乏无力,如果患者在胸闷胸痛的主诉下有这样的核心症状,可能存在一定抑郁情况;第二是有生物症状群表现,有早醒、性欲和食欲下降、体重下降、胃肠道功能紊乱症状、精神运动性抑郁、晨重晚轻的节律;第三是伴发症状群,例如疑病症、躯体或精神方面问题、注意障碍与思维迟缓、无望无助无用的三无等问题。

家系调查有心理障碍亲属的患者患本病的机率为一般人群的10~30倍,血缘关系越近,患病机率越高。一级亲属的患病机率远高于其他亲属,患病率为15%。

大力开展精神心理卫生方而的健康教育很有必要。让社会上认识到焦虑与抑郁、高血压、糖尿病一样,是一种常见多发病,患这种病很常见,不要感到耻辱,而要勇于正视,敢于面对。

抑郁症患者的躯体症状多样,最常关注的是睡眠障碍,如果他睡眠没有问题则诊断要慎重。有83%的患者表现为疲乏,75%的患者有咽喉和胸部紧缩感,这一点与冠心病患者症状相似。

2.心理社会因素

广大公众和患者学会及早及时识别焦虑与抑郁的表现,尤其了解其躯体不适表现。当你因胸痛胸闷在多家医院多位专家看过心血管没有明显疾病时,应知道换个思路,看看精神心理科。

焦虑和抑郁有相互重叠的症状,共同的部分是睡眠障碍、食欲改变、心血管/消化系统症状、注意力障碍、易激惹、精力减退。焦虑症状还有过度担忧、神经系统症状、大汗、口干、坐立不安、呼吸急促;抑郁症状则有抑郁心境、无价值感、罪恶感、自杀观念。

人类疾病的产生都有其社会背景,如果我们说上世纪前半叶影响人们健康主要是传染感染性疾病和营养不良,后半叶是心脑血管疾病和肿瘤,那么心理障碍将是影响二十一世纪人类健康的主要疾病,因为在物质日益丰富的今天,人类在精神上正面临着来自社会、经济、学习、工作、家庭、人际关系以及健康等越来越多的竞争和压力,这是现代人容易罹患心理障碍的重要原因。

3.惊恐障碍的心前区疼痛

3.生物学因素

惊恐障碍是反复出现的显著的心悸、出汗、震颤等植物神经症状;伴以强烈的频死感或失控感,害怕产生不幸后果的惊恐发作为特征,是一种急性焦虑发作。惊恐发作的植物神经症状表现在心血管系统有心悸、心跳强烈、心慌、心前区疼痛或胸闷;在呼吸系统有呼吸困难和窒息感;在皮肤有出汗、忽冷忽热、皮肤潮红或苍白发冷。心内科常担心患者是心绞痛或心肌梗死,需高度鉴别和评估并排查。

目前研究证实,
伴随着首次发作的应激事件会导致大脑生物学的改变,这种改变会导致各种神经递质及神经元内信号系统的功能状态发生改变,会引起神经元之间突触联系的减少或丧失。这些变化最终结果是,即使在缺乏环境应激的情况下,也会使心理障碍患者再次发作的危险增加,这是为什么有些患者脱离负性生活事件很久,仍然会患心理障碍的原因。

医源性心理问题

心理障碍的病程及预后

住院患者经常有医源性心理问题,在检查结果异常跟患者沟通时,要避免有意或无意的语言加重精神负担,加强与患者沟通交流能力培养。患者在原有疾病基础上伴心理障碍时也要早期识别,躯体化的最常见原因是抑郁症和焦虑症。

焦虑障碍可以是急性起病,如惊恐发作;也可以是慢性起病,如广泛性焦虑;焦虑障碍病程多迁延数年之久,可反复发作。而抑郁障碍往往是慢性起病,是一个慢性、易复发的疾病。心理障碍如果不治疗可以有多种结局,
少部分患者如短期内发病, 症状程度较轻,有可能自然缓解。
到心血管内科就诊的心理障碍患者,之前往往已经有了6个月到两年甚至更长的病程,但即使这样,大多数患者目前在心血管内科中,并没有得到正确的诊断,更有甚者,引起部分患者心理障碍的原因可能是医源性的。如片面根据心电图的一些似是而非的表现,加上临床有非心脏性的胸闷、胸痛、乏力及心悸等症状,或检查有良性早搏等心律失常,
便轻易做出”冠心病”、”心肌炎后遗症”或“心功能不全”等诊断。增加患者的精神负担,从而导致或加重患者的心理障碍,使患者症状加重、病程迁延。

抑郁是冠心病的独立危险因素,与吸烟、高血脂、高血压类似。抑郁症若没有很好识别,持续一定时间后,也可能成为导致心血管疾病的直接病因,而且抑郁和焦虑影响心血管疾病预后,严重影响患者生活质量,最后增加死亡率。

澳门新葡新京赌城免费试玩,心理障碍造成的焦虑、抑郁、紧张、失眠以及胸闷、心悸等躯体不适,会使患者的健康受到明显的损害,生活质量及学习工作能力下降。需要指出的是,由于对该疾病认识不足,患者表现出来的症状往往得不到家庭成员的理解,从而使家庭关系会受到一定程度的损害。虽然如此,在心血管内科中存在的抑郁、焦虑等心理障碍,程度相对不会很严重,一般不会造成通常意义上的自残或自杀等极端后果。

需警惕的医源性的情感障碍问题有三个:

心理障碍在心血管内科中的临床表现

1.将ST-T改变误认为冠心病;

心理障碍在心血管内科中大致存在两种情况,一种是在临床上没有可资鉴别的器质性心血管疾病,只是存在单纯的抑郁,焦虑等心理障碍,另一种是有器质性心血管疾病,但同时伴有心理障碍,这其中可以是心血管疾病引起心理障碍,也可以是心理障碍诱发心血管疾病。

2.早搏不等于心脏病;

一、心血管内科中常见的原发性心理障碍

3.房颤夜间长间歇问题;

1抑郁障碍

轻要能处理,重则转诊

抑郁是一种心境状态,是以心境低落为主要特征,对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感。抑郁心境是人们一种常见的正常体验,但抑郁状态严重程度加重,持续时间较久,同时还伴有一些其他特征性的症状(如睡眠障碍、疲劳感、食欲减退)等,则成为抑郁障碍。

当意识到就诊者可能有精神性因素时,要将他们分为两拨,一是既往有心血管疾病,此次出现了心血管相关症状,此时要排查新发症状与基础疾病是否有关;二是既往没有心脑血管疾病史,此次是以心血管疾病症状为主诉就诊,此时要仔细询问病史和查体,结合辅助检查,判断症状是由心血管疾病还是情感障碍等精神类疾病引起。

“抑郁”这一术语包括许多情况。它可以被用来描述一种心境,一种症状,一组综合征或是一个疾病实体。这里我们指的抑郁障碍是它的一组综合征或是一个疾病实体。根据它的发病严重程度以及持续时间,可分为好几种类型,从闷闷不乐的隐匿性抑郁症到悲痛欲绝,甚至发生木僵状态的严重抑郁症。就像心血管内科的“病毒性心肌炎”有广泛的不同的发作程度。

心血管医生可通过问诊、用自评量表或他评量表做出抑郁或焦虑诊断,对轻度焦虑或抑郁状态可予以治疗。对这些人群的治疗要求更高些,如对有基础心脏病患者,要求更高的心血管安全性;由于心血管患者也服用很多种药物,因此要关注药物间相互作用和其他不良反应。在疗效上,要求起效比较快的抗焦虑抑郁药。

重度的抑郁症在综合性医院并不多见,在心血管内科中我们所看到的抑郁障碍通常程度较轻,或

当然,心内科医生不是治疗抑郁症的专家,较重患者要转诊到专科医生。

称之为隐匿性抑郁症〈masked
depression〉的抑郁障碍,又名抑郁等位症,它是一种不典型的抑郁症类别,表面是躯体障碍,实质是抑郁。临床主要表现有反复,持续出现的各种躯体不适和植物神经症状,
如头痛、失眠、头晕、厌食、心悸、胸闷、气短、上腹部不适、四肢麻木、全身乏力及疼痛、性欲抑制、体重下降、睡眠障碍。而抑郁等情绪症状往往为躯体症状所掩盖,反而不明显,
患者往往将其不适归之于心脏或其他疾病,
多不找精神科医生而辗转于心血管内科或其他专科求诊。患者突出地申诉抑郁的躯体症状,常否认有抑郁情绪。躯体症状涉及多系统,
有时不能具体准确地表达,只是含混不清地说不舒服,或者因胸闷看心内科,头痛看神经科,消化不良看消化科。但对这些患者进行深入探查,仍能发现其心境不良、失去愉快感、消极观念,多顾虑,对过去的爱好丧失兴趣等情绪抑郁症状。并常发现有疑病先占观念,如怕生冠心病、心肌梗死或心力衰竭。

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2焦虑障碍

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焦虑障碍是普通人群之中最为常见的一种心理障碍。在综合医院中,对焦虑的诊断和治疗是非常富有挑战性的。因为焦虑情绪非常普遍,它是人们在面临困难,或感到不利情况来临而又觉得难以应付时,产生的一种内心紧张不安、担心和预感的压抑体验。正常的焦虑状态能提高人们在应付困难时的能力,它常是有一定原因引起、可以理解的、适度的和相对短暂的。而病态焦虑常是不能明确焦虑原因,或引起焦虑的原因与反应不相称;引起的紧张、压抑程度超出了能够承受的能力;且这种状态不是呈短暂的适应反应,而是呈持续性的;病态焦虑更重要的表现是,其焦虑情绪及行为影响到了日常生活的应对,如产生回避和退缩。

焦虑障碍根据发病的情况不同可分为几种类型:惊恐障碍、广泛性焦虑、社交恐怖症、场所恐怖症、特殊恐怖症以及强迫症等,但在心血管内科,经常见到的是惊恐障碍和广泛性焦虑。

惊恐障碍也称惊恐发作,女性患病率是男性的3倍。起病突然,无明显原因,不能预测,症状在10分钟左右迅速达到高峰,30分钟到1小时左右可自行缓解,患者除了有明显的躯体症状外,还伴有明显的恐惧感、失去控制感甚至濒死感,患者可有突出的心血管症状:
其一为心前区痛,一般在心尖部或乳房下,很少放射,呈刺痛或隐痛、钝痛等,
局部可有压痛感;其二为心慌、心悸,很常见,纯属患者主观感觉而无客观异常,
常被患者描述”揪心、紧缩”,”心都要跳了出来”,也可有心尖搏动较有力,颈部大血管搏动感、窦性心动过速、房性期前收缩或室性期前收缩。另外呼吸困难也较突出:
患者主观感觉吸气不足、胸闷、呼吸不畅,可出现叹息样呼吸或窒息感。有相当一些患者由于呼吸加深、加快而产生换气过度综合征,出现呼吸性碱中毒的症状,如四股麻木、头晕、手足搐搦等。神经系统症状:可有耳鸣、视力模糊、刺痛感、周身不适、头晕及”晕厥”感等。胃肠道症状:
口干、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。其他症状:
可出现大汗淋漓,尿急尿频、头颈部、四肢肌肉紧张等,患者发作程度严重时可以同时有上述多种症状,也可以发作程度较轻症状局限,只有几种症状。

惊恐障碍可反复发作,在两次发作间隙期患者可无症状,或有因害怕再次发作而出现预期性焦虑症状。惊恐障碍患者约50%前往综合医院急诊室反复就医,90%以上患者先看内科,尤其是心内科。但这些患者常常或被当成一般“植物神经功能紊乱”处理,或被误诊为心肌炎、心绞痛以及心力衰竭进行治疗。心内科所见的惊恐障碍常在夜间睡眠时发作,有较突出的心悸、胸闷等心血管症状,患者常疑为心脏病发作而前往急诊就医,除一部分患者心电图可有窦性心动过速外,其它检查没有相关心脏病证据。患者往往在到达医院后不久,或给予输液后短时间内症状即可明显缓解。

广泛性焦虑是一种慢性心理障碍,在心内科中亦较常见,因广泛性焦虑患者有60%伴有胸闷心悸等心血管症状。这些患者对自己的健康常过分关注,
对身体细微的变化反应敏感,
常常根据自己一知半解的医学常识,做出不好的甚至是灾难性的解释,以致有心神不宁,或坐卧不安、惶惶不可终日。处于焦虑状态时,
其临床表现有:心理症状:
容易担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感等焦虑情感为主,可伴有警觉增高,易受惊吓,对声音过敏、注意不能集中、记忆力减退等。躯体症状:
易出汗、头晕头痛、血压升高或高低不稳定、心悸、胸闷胸痛、呼吸困难需大叹气、腹胀,消化不良或腹泻、尿频或排尿困难、性功能障碍、因紧张而引起颈背部肌肉酸痛、乏力等。运动症状:
常表现有双手颤抖、严重者可有小动作增多、或静坐不能及激越等。

尽管广泛性焦虑症状的持续性与惊恐障碍的发作性可以鉴别,但仔细地询问会发现广泛性焦虑患者也有惊恐发作的体验。

由上可知. 焦虑障碍可出现多种躯体疾病的症状和体征,
成为躯体疾病的”模仿师”。因患者并不明了焦虑与其他症状间的关系,
他们反复去到医院就诊,辗转于不同科室或医院,以期寻找一个满意的医学诊断来解释其症状。在专科医生以及家人或朋友面前,他们常常被当成”疑病症”、”体弱”、”有点神经质”,可能得到一些苯二氮卓类药或劝慰,
然而却不能提供适当或肯定的诊断和治疗。

3焦虑和抑郁共病现象

需要指出的是,在许多情况下,在心血管内科中,患者的心理障碍并不以单一的抑郁或焦虑面貌出现,他们的心理障碍程度可以不重,但其抑郁和焦虑却可同时存在,即共病现象。
此时患者既有抑郁心境的情绪低落、自我评价过低、内疚感或消极观念;也有焦虑障碍的紧张不安、过度担忧、神经系统症状
、多汗、口干、
呼吸困难等;而睡眠障碍、食欲改变、心血管系统/消化系统症状、记忆力及注意力障碍、易激惹以及精力减退等症状是抑郁和焦虑所共同具有的表现。

4躯体形式障碍

长期以来,在综合医院人们认为,心理障碍表现形式只是情绪不佳、多思多虑或心烦意乱、紧张不安、担忧害怕等精神心理问题。但事实上,心理障碍的大多数患者都可表现出各种各样身体多部位系统的不适症状,这就是心理障碍的躯体形式化问题。

躯体形式障碍是个人的或社会的压抑所致的一种表现,是心理障碍的一种转移和替代。患者有神经过敏、性格内向等人格特征,有些患者在生活中经历过家人、朋友因高血压或心脏病等出现严重的躯体障碍或死亡,倍感压力而过分关注自己身体健康,同时加上患者对医学知识的一知半解,对自身的不适进行不恰当的解释便容易罹患躯体形式障碍。

患者反复陈述躯体的不适症状,或即使存在某些躯体疾病,但其症状的性质和严重程度并不能以此来解释,患者常要求做各种各样的检查,试图寻找引起这些不适症状的原因,即使检查没有发现任何阳性结果,即使医生向患者反复说明其症状并无躯体疾病基础,仍不能减轻患者的忧虑和躯体症状。当医生有时与患者谈起其症状有可能和心理因素有关,或患者症状的出现的确与持续不愉快的生活事件、困难和冲突密切相连,他们也常拒绝承认其躯体症状与心理因素有关。

二、心血管疾病中继发性心理障碍

目前,人们己对心理障碍和心血管疾病之间的关系进行了许多横向和纵向研究。心血管疾病可以引起心理障碍或加重心理障碍;反之,
心理障碍可以诱发、加重心血管疾病,并对心血管疾病的预后有显著地影响。

1.急性心肌梗塞伴发心理障碍

抑郁和焦虑是急性心肌梗塞后的两种最主要的心理反应。由于急性心肌梗塞剧烈胸痛等严重躯体症状,在抢救过程中紧张气氛的影响,以及医学知识的普及,人们对心肌梗塞可能导致危险的恐惧心理,都会使患者容易产生明显的心理障碍。急性心肌梗塞后15%有焦虑抑郁症状,40%自诉有焦虑抑郁情绪。焦虑反应多于抑郁反应,焦虑最容易出现在急性心肌梗塞的1~3天内。大部分急性心肌梗塞后焦虑抑郁症状可视为一种情绪反应,随着疾病的控制可迅速消退。但如果心肌梗塞后,患者持续存在焦虑抑郁障碍,则会使患者康复不良,发生再次心脏病事件以及死亡风险程度增大。

2高血压伴发心理障碍

高血压患者焦虑抑郁症状的严重程度及发生率均高于正常对照,在所谓的顽固性高血压以及“白大衣高血压”患者中,有50%-80%患者存在着抑郁、焦虑等情绪障碍。抑郁症状与血压控制、卒中发生及心血管相关死亡率存在同期关系和长期关系。鉴别和治疗高血压患者伴有的心理障碍,可使患者的高血压易于控制,症状得到改善。

另外,有些治疗高血压的药物可以引起抑郁,如:利血平、甲基多巴等。所以在接受高血压药物治疗的患者,应周期性接受抑郁的评价,如果有抑郁发生,应考虑到抗高血压药物在其中的作用。

3心律失常伴发心理障碍

室性心律失常是心血管内科最常见的疾病之一,但大多数检查是没有其它心脏器质性病变,临床上往往称之为”功能性早搏”患者。许多功能性室性早搏心律失常患者在临床上并没有相应的心血管病症状,只是在偶然的检查中发现室性心律失常,在以后的病程中,一些患者会逐渐出现胸闷、心悸等心血管病症状,但这些症状程度往往与心律失常程度并不同步。在对这些伴有症状的室性心律失常患者的心理情绪调查中发现,
80%的患者有不同程度的焦虑抑郁障碍,而对房性以及结性早搏心律失常患者的调查中,高达90%有不同程度的焦虑抑郁障碍,这其中,女性患者焦虑抑郁障碍检出率及程度要高于男性患者。提示病人患室性心律失常后有普遍的心理障碍,女性尤其。所以,在室性心律失常的治疗措施中,除了抗心律失常药物治疗外,心理咨询和心理治疗不容忽视。

心理障碍的诊断

在心血管内科中诊断心理障碍一直存在困难和争议。根据WHO组织的有14个国家参加的«综合医院就诊者中的心理障碍»多中心协作研究表明,综合医院医生对心理障碍的识别率只有15.9%,换言之,有84.1%的心理障碍患者被误诊为内科躯体性疾病。其误诊的原因有多种因素,长期以来,精神医学和其他临床医学分属两个不同的范畴,
综合医院中相当部分的医生对心理障碍的知识相对贫乏,对心理障碍引起的躯体化症状表现认识不足;过去的传统教育即生物医学模式,又使综合医院中的医生对患者心理障碍诊断普遍持谨慎态度,对患者的症状多作一元化诊断,且习惯于依靠实验室检查对疾病做出诊断,而心理障碍性疾病缺乏有效的实验室检查指标,主要靠病人的主诉和医生的经验判断来诊断,再加上前往综合医院就诊的心理障碍患者常拒绝与医生讨论抑郁焦虑等心理情绪问题,这使综合性医院里的医生对诊断此类疾病更加困难,觉得无所适从。

心理量表是检测心理障碍患者非常有效而重要的手段,,是识别心理障碍的“化验单”,目前国内应用的主要心理量表都是从国外引进,最常用的是汉密尔顿焦虑抑郁他评量表、SCL-90症状自评量表、综合医院焦虑抑郁筛查量表HAD以及Zung焦虑抑郁自评量表。但这些量表编制为上世纪60-70年代,时间久远,题目设置也较复杂难记,尤其是汉密尔顿焦虑抑郁他评量表、SCL-90症状自评量表需要有一定心理学基础的医生才能测评,这让相对心理学知识欠缺的心内科医生掌握有相当的困难。相对而言,HAD和Zung焦虑抑郁自评量表题目较少,容易理解,但其问询题目多以精神情绪为主,由于综合医院心理障碍患者常常对自己的心理问题采取否认态度,故面对这样的以精神情绪为主的量表往往不容易接受,且其心理障碍阳性分值评分往往偏低,达不到诊断标准所制定的心理障碍阳性常模分值,再加上心理量表有患者或医生主观因素的影响,其可靠程度为二级。由于心理量表的这些不足和缺陷,所以,心理量表在冠心病中的应用目前还多仅限于研究,并没有作为临床上常规识别心理障碍的辅助手段。

针对上述这些问题,笔者根据综合医院心理障碍的特点是躯体化症状为其表现形式,创制躯体化症状量,经多年反复改进其信度和效度良好,它主要由20道陈述句四部份项目组成:躯体化症状、焦虑抑郁、焦虑和抑郁,程度分为1、2、3、4四分等级。该量表的阳性分值界限为36/37分,即患者超过此界限分值要考虑心脏神经症。本量表注重患者心理障碍的躯体化症状的表达,研究表明,与传统的国内外心理量表比较,其敏感性较高,重要的是容易被综合医院心理障碍患者接受以及容易被临床医生掌握,在本院心血管内科常规应用已取得较好的临床效果。

表二躯体化症状自评量表

姓名 性别年龄 评定日期 电话

受教育程度职业 病程所用药物

(情绪在大多数疾病中起着重要作用,如果医生了解您的情绪变化及疾病症状,就能给您更多的帮助,对您的治疗有积极的影响。请您阅读以下各栏后,根据您发病过程中的实际情况在对应的分值上打勾)

发病时存在的症状 程度

没有 轻度 中度 重度

头晕、头痛 □ □ □ □

睡眠障碍(早醒、入睡困难、失眠、多梦、易惊醒) □ □ □ □

易疲劳乏力 □ □ □ □

情绪不佳、兴趣减退 □ □ □ □

心血管症状(心慌、胸闷、胸痛、气短) □ □ □ □

易紧张不安或担忧害怕 □ □ □ □

易产生消极想法,多思多虑 □ □ □ □

记忆力减退,注意力下降 □ □ □ □

胃肠道症状(腹胀、腹痛、纳差、便秘、腹泻、口干) □ □ □ □

肌肉酸痛(颈部、肩部、腰部、背部) □ □ □ □

易伤心哭泣□ □ □ □

手脚或身体某部发麻、刺痛、抽搐 □ □ □ □

视物模糊 □ □ □ □

易激动烦躁,对声音过敏 □ □ □ □

强迫感(强迫思维、强迫行为) □ □ □ □

肢体易出汗颤抖或忽冷忽热 □ □ □ □

经常会担心自己生病 □ □ □ □

呼吸困难、喜大叹气 □ □ □ □

咽部不适、喉咙有阻塞感 □ □ □ □

易尿频、尿急 □ □ □ □

总分

在诊断中,没有抑郁焦虑主诉,并不能除外心理障碍的存在,需要注意的是,到心血管内科就诊的心理障碍患者,他们有心血管疾病的先占观念。所以,在了解患者的病情时,不要直截了当询问患者的心情如何,这样会引起患者的误解和抵触,而应从患者的行为方面以及其它多系统症状方面了解病情,这与心理咨询门诊询问诊断心理障碍的方式不同。另外,在心血管内科诊断心理障碍仍然需谨慎,在目前情况下作为非精神科医生,给这类患者的诊断以焦虑抑郁状态为宜,同时仍要十分注意心血管本身疾病的诊断和病情的估计。

治疗

治疗心血管内科中的心理障碍应值得充分重视,一个有害的观念是既使认识到病人有心理障碍方面的问题而不认为是病,
只是心理问题,
对病人不会造成多大损害;以及认为这些所谓的心理问题能自行好转而无需治疗;或者认为患者一旦有器质性疾病,
其有抑郁或焦虑反应是正常的, 只要治疗好原发疾病,其焦虑抑郁自然会消除。

在心血管内科可以治疗的心理障碍多为轻中程度,如遇严重的抑郁焦虑障碍、有自杀倾向的;或治疗效果不佳的则必须请精神科医生诊治。

心理障碍治疗的目标是:
减少或消除心理障碍所引起的症状和体征;改善患者躯体疾病的预后;改善患者的生活质量,恢复患者的社会功能;降低患者复发或再发心理障碍的危险。药物和心理治疗的关系是:药物治疗是能及时改善心理障碍症状、控制急性发作的有效手段,在此基础上,配合心理治疗能巩固治疗效果,防止疾病复发。

药物治疗

1. 抗焦虑紧张及镇静催眠药

以苯二氮卓类为主,小剂量起到抗焦虑紧张作用,较大剂量则起到镇静催眠作用。抗焦虑紧张常用的有:艾司唑仑,1~2
mg/次,一日2~3次口服;阿普唑仑,0.2~0.8mg/次,一日2~3次口服;地西泮,2.5~10mg/次,一日2~4次口服;非苯二氮卓类的抗焦虑药,丁螺环酮,5~10mg/次,一日3次口服;坦度螺酮,10~20mg/次,一日3次口服;

但BDZ有耐药性与撤药反应,主要表现是使用数周后治疗效果下降,需调整剂量或改换品种才能达到原来的效果。并且往往彼此有交叉耐药性。所以,临床上不宜长期服用同一种药,必要应时减药、换药或间断服药。

2.抗抑郁药

抗抑郁治疗的原则:诊断基本明确,全面考虑病人症状特点,个体化合理用药;剂量逐步递增,采用最小有效剂量,使不良反应减至最小,提高服药依从性;小剂量疗效不佳时,根据不良反应和耐受情况,增至足量和用足够长的疗程;如无效,可考虑换药(同类另一种或作用机制不同的另一类药)。尽可能单一用药,足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药。

必须说明的是,在心血管内科,除了在治疗前给患者解释病情外,在用药前也要向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策,因为给予这类治疗药物是患者不成希望的,所以,要向他们说明以取得理解,争取他们的主动配合,能遵嘱按时按量服药,治疗期间密切观察病情和不良反应,及时处理。

传统的抗抑郁药物三环类
,主要的药理作用是突触前作用,TCAs阻断去甲肾上腺素和的再摄取,使突触间隙NE和5-HT含量升高。TCAs同时也阻断其他多种受体如组胺受体、毒草碱受体等,副作用也因阻断其他受体而产生(头晕、乏力、嗜睡、口干、便秘等)。由于大剂量的TCAs可对心脏产生明显的心律失常副作用,所以,TCAs在心血管内科使用需谨慎,但小剂量仍然是安全的。常用的有多虑平,12.5mg/次开始,每日两次服用,逐渐加量,每日可使用50~75
mg。起效时间1~2周。

5-羟色胺再摄取抑制剂是近年来研制和开发的一类新型抗抑郁药,主要药理作用:选择性抑制5-HT再摄取,使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的。临床使用特点:抗胆碱能不良反应较小,对心血管及肝、肾功能影响小,镇静作用轻,病人耐受性好,依从性高,服用方便,尤其可在心血管内科中安全使用。因镇静作用小,多可白天服用,如出现倦睡乏力可改在晚上服,为减轻胃肠刺激,通常在早餐后服药。常用的有氟西汀,20
mg/次,每日早上一次服用;帕罗西汀,10~20
mg/次,每日早上一次服用;舍曲林,50 mg/次,每日早上一次服用。

5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂〈S N R I s 〉文拉法辛为现有的SNRI
S唯一品种。主要药理作用是具有NE和5-HT双重再摄取抑制作用,起效快,在服用后1~2周内见效。用法:
缓释胶囊每日75mg或150mg,每日服一次。

复合制剂黛力新,为一种小剂量的抗精神病药三氟噻吨与小剂量三环类抗抑郁药四甲蒽丙胺的合剂,其药理作用是两种成分综合作用的结果。主要表现在提高突触间隙多巴胺、NE及5-HT等多种不同神经递质的含量。两种成分在治疗作用方面有协同效应和副作用的拮抗效应,能有效地抗焦虑及抗抑郁,改善躯体症状。其起效快,副作用小。用法:每天2片,早晨一次顿服或早晨及中午各服1片。

大多数抗抑郁药物都具有抗焦虑作用,对混合性抑郁焦虑都能起到一定治疗效果。另外,对心血管专科医生,有时诊断患者是否有心理障碍比较困难,但如果怀疑患者的疾病有焦虑抑郁参与,可给予抗焦虑抑郁药物的诊断性治疗。

心理治疗。

心理障碍的治疗除了药物治疗,还要配合心理治疗。这有利于提高缓解率,巩固治疗效果,减少复发。由于到心血管内科的伴有心理障碍的患者对本病认识不足,或对所患心脏疾病感到压力重重,这就需要从心理上帮助患者重新认识本病,合理解释患者心脏疾病转归和预后,纠正患者不合理的负性认知,恢复患者的自信心。

小结

在综合性医院的心血管内科中,心理障碍患者十分常见,心理障碍与其它疾病如高血压、糖尿病等有同等的发病率及发病情况,其同样有生化方面的异常,且不能靠主观意志力加以控制。但在生物医学模式影响下,我们有时只关注病人的躯体,而忽视对人心理的了解,只见“病”不见“人”。因此,在面对心理疾患的患者时,常常觉得如坠迷雾之中,发生误诊、误治,或导致病情曲折、甚至加剧则屡见不鲜。认识心理障碍在心血管内科中的表现,并给予完善充分治疗,能很好的缓解患者病痛,加快患者躯体疾病的恢复,同时对减轻患者的经济和精神负担,提高其生活质量和社会功能有着积极的意义,会给患者带来巨大的利益。

典型案例

案例一:患者男,61岁,轻度高血压(150/90mmHg左右)三年,每天服一平苏,1/2粒-1粒,一天一次,平时血压基本稳定在140/80mmHg左右。一次打麻将回家,按惯例测量血压(患者估计像往常此环境下血压一般在158/95mmHg以下),但结果大出意外,第一次187/110mmHg,患者一下紧张起来,第二次再测202/107mmHg,第三次患者吓得不敢再测量,立即站着不动,感觉马上要死掉,立即再服一粒一平苏,然后赴医院挂急诊,在医院测血压190/110mmHg,验血,心电图均正常,心率90次/分,后过了半个多小时,患者平静了下来,血压也下降至120/80mmHg。第二天,吃过晚饭后血压又升高,到医院再挂急诊,测血压194/102mmHg,吊针,不过一会血压降至130/80mmHg。就这样,患者经常家里医院两边跑,痛苦不堪,生活大受影响。以下是患者的生病期间时的自我感受:

1.多次发生早搏p心悸,好像心一下停跳的样子,而且觉得胸腔内有抽动现象,有时背上汗淋,内心更烘烘火撩了。

2.经常容易不高兴,血压会一下升高很多,安静10分钟后就正常了。哪怕电视中并不恐怖的情节变化(如儿童卡通电视中的一些情节)也会形成头脑中一下血涌上来的样子,血压也会马上升高。听到马路上的汽车喇叭声p电话铃声p敲门声时多会有紧张,血压升高,所以以后干脆将电话线也拔掉了。

3.体力上明显感到不支,常常浑身乏力,散步一会也会额头冒汗。视力模糊,有时眼睛发红p出血。

4.睡眠极差,有时整夜未睡,噩梦很多。

5.容易胡思乱想,非常担心害怕,害怕自己会得脑中风,心肌梗死。

不难看出,患者虽有高血压,但伴有明显的焦虑抑郁状态,反过来使患者血压难以控制。此时,治疗应首先给于抗焦虑抑郁治疗,经两周的治疗患者上述情况得到明显缓解,患者不再感到紧张害怕,不再感到乏力没有精神。自感身体又恢复到以前正常水平,生活活动能力也全部恢复正常。尤其是血压得到了很好得控制,虽偶尔会高些,最高达155/96mmHg,但血压一般在130-145/75-92mmHg,自觉相当稳定。

案例二:患者女76岁,因反复胸闷、心悸伴乏力就诊,体检发现患者房颤心律,心率110次/分,血压200/100mmHg,主动脉听诊区有Ⅱ级收缩期和舒张期杂音,患者双下肢浮肿。询问病史患者有上述症状十八年,近十年来出现房颤,同时伴有高血压,胸片显示患者心影增大,心脏超声显示患者左房右房明显增大,轻度三尖瓣、二尖瓣以及主动脉瓣关闭不全,少量肺动脉瓣关闭不全,轻度肺高压,心功能55%。以往患者一直以高血压、冠心病、房颤和心功能不全治疗,但治疗效果并不理想,患者也合并用过中药一年,症状虽有一些缓解,但总的效果仍不理想,患者仍经常会有快速房颤发作,血压也经常不稳定,忽高忽低,患者反复就医,但症状仍经常发作,生活受到很大影响。进一步详细询问病情,除上述症状外,患者还有明显的睡眠障碍,且容易紧张不安、担忧害怕,多思多虑,容易情绪低落。进行抑郁焦虑心理量表测试,SAS43分,SDS42分,显示患者有明显的抑郁焦虑状态,故在原有治疗不变的基础上,给于患者抗焦虑抑郁药物治疗。一周后患者症状得到明显改善,心率下降,在80次/分左右、血压下降维持在140/90mmHg左右。

追问病史,在患者发病之初,其丈夫因普通支气管炎住院治疗,经治疗后其丈夫病情基本好转,准备出院,但在临出院的一天中午,患者一口痰没有咳出,引起气道堵塞窒息,当时医院恰好停电,吸引器无法工作,最终患者没能抢救成功。这件事发生突然,患者毫无思想准备,患者除了悲伤,还受到惊吓。以后整整一周患者不思饮食,不能入睡,神志恍惚。从此,患者情绪一直处于低落状态,并逐渐出现上述症状。

患者在以后的两年治疗中,症状一直得到很好的控制,很少发生以前十八年中那些反复发作的病情,抑郁焦虑心理量表测试,SAS从43分下降到27分,SDS从42分下降到23分。只是患者有时会偶尔停药,这时患者会再次出现不适症状,但服药后马上又会好转。

案例三:患者女性,56岁,退休前为某工商银行国际业务部经理。性格开朗、心直口快、争强好胜、容易紧张。既往史:由于姑妈62岁、叔叔70岁、父亲70岁死于心脏猝死,患者对心脏病一直怀有恐惧感。在2000年发现室性早搏二联律、三联律、心肌缺血,患者非常紧张,担忧、害怕,焦虑症状明显,当时服用可达龙疗效不佳、后给予黛力新治疗,随着患者焦虑症状的改善,患者的心律失常也明显减少,治疗半年多,患者自觉好转而停药。2004年末,因女儿找对象的家务事,出现胸闷,气短,多次去医院急诊室吸氧,并出现严重的情绪低落、没有自信心、自责、后悔、钻牛角尖等症状。由于患者发作时反复出现心动过速,用各种抗心律失常的药物治疗效果不佳,在万般无奈的情况下,当地医院的医生会诊建议做电生理检查及射频手术(其老伴原为这所医科大学附属医院院长、党委书记,2002年去世,老伴在世时夫妻感情特别好,故悲痛欲绝,一年内都有活着没有意思的感觉),但本人因害怕没有同意。后听一老乡介绍千里前来上海就医,在到达上海的当天夜间又出现胸闷气短,打120抢救,心电图检查示窦性心动过速,点滴可达龙后心动过速好转。等第二天到医生这里看后,通过详细问诊,考虑患者是焦虑症,并向患者合理解释其病情,指出患者虽有心动过速和心脏早搏,但心脏并没有原来想象的那些病,同时根据患者以前的情况再次给予可达龙和抗焦虑抑郁药物各一粒口服,两三天后患者上述症状开始缓解,一周后大部分症状消失,随着症状的改善,患者的情绪明显得到好转,对自己的疾病有了比较好的认识。一个月后,患者改每天可达龙和抗焦虑抑郁药物各一粒口服维持,迄今患者焦虑和心律失常未再发过,同时患者也没有感到又任何药物的副作用。

临床诊断:焦虑症 心律失常

讨论:本案的特色是当患者有焦虑症同时合并有心律失常时,要分清楚患者的症状有多少是由焦虑症引起,又有多少是由心律失常引起,不能只想到只是心律失常,如为焦虑症引起首先要考虑抗焦虑治疗,只有在充分治疗焦虑症的基础上,患者的心律失常才能得到控制。

案例四:患者男
51岁,在国外生活工作了20年,曾从事建筑装潢,现从事进出口贸易。病史五年,患者1999年发现心脏早搏,心悸当时发作时有气急胸闷,喘不过气来,先后作过冠状动脉造影、运动平板试验、心电图等检查。都没有发现问题,故也没有经过任何治疗,过了一段时间自然恢复正常。过了半年因血尿做过膀胱息肉内窥镜切除术,当时曾怀疑膀胱肿瘤而受了一场虚惊。2002年其弟生肺癌去世,故非常害怕生癌。因有胆结石而作胆囊切除手术,2003年又发生心悸、心脏早搏在第一人民医院和长征医院专家门诊,心电图示房性早搏,当时也伴有胸闷呼吸困难,怀疑有鼻息肉造成呼吸不畅而在2004年作鼻息肉切除术。

患者每次发作突出的表现为呼吸非常困难,自觉有严重缺氧,要大口吸气,同时伴有坐立不安,需到屋外来回走动才能缓解,患者尤其在密闭的环境中容易感到呼吸困难。曾因头晕而作头颅核磁共振时,躺在检查台上当听到机器发出的嗡嗡声时,马上感到胸闷的受不了,憋的难受要跑到室外,过一会好了一点回检查室再做,但还是同样的感受而做不了,就这样前后三次都没有做成,医生开玩笑的说如不行就上全身麻醉再做。

患者平时尤其在饭店环境,再加上吵杂的声音、或嗅到烟味马上会发作。在轿车里也容易发作,此时要马上停下车,打开车门呼吸空气,有时严重时要上医院急救。

从2004年底发作频繁,一周一次到三天一次。一直以气急胸闷为主。每次发作都非常紧张,要到医院看急诊,心慌但心电图并没有发现任何早搏,补一瓶丹参就会好转而回家。医生也说不出一个所以然,患者感到非常困惑,不明白自己究竟生了什么病。

患者与2005年2月23日就诊,在就诊时发现患者非常紧张,语速较快,说话比较激动,交谈中患者表现出非常担心的情绪,做生意担心,身体不舒服也担心。根据上述情况考虑患者为广泛性焦虑伴幽闭恐怖症,服用抗焦虑抑郁药物一月后,患者胸闷呼吸困难等症状缓解,紧张焦虑程度明显减轻,坚持治疗三个月上述类似症状没有再发生过。

讨论:焦虑抑郁等心理障碍患者在综合医院中普遍存在,他们常以各种躯体上的不适症状为表现形式,当合并有躯体上的轻度阳性体征时,常会以为这是引起患者症状的原因,而并不认为焦虑症是引起患者症状的真正原因,从而造成漏诊误治,使患者病情长期得不到很好的治疗,加重其经济和精神负担。如果能客观地认识和及时正确的诊断治疗,患者的病情可得到很好的控制。

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