澳门新葡新京陈海泉团队获2017年度上海市科技进步奖一等奖

胸外科治疗越来越个体化、精准化,烟台市抗癌协会、烟台山医院致力于肺癌、胃癌、肠癌、乳腺癌、宫颈癌等肿瘤的早期筛查与综合治疗,形成早期非小细胞肺癌外科治疗为主的个体化诊疗体系

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澳门新葡新京,近日,由北京医学会胸外科分会主办,中国医疗保健国际交流促进会胸外科分会支持,中日医院、北京朝阳医院及北京大学第三医院共同承办的北京医学会胸外科分会2017年学术年会在北京召开。参会学者就目前胸外科领域的主要进展及热点问题进行广泛的交流探讨。

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3月23日,2017年度上海市科学技术奖励大会在上海展览中心友谊会堂举行。复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授团队完成的项目《早期非小细胞肺癌外科个体化治疗的基础与临床研究》荣获科技进步一等奖。

新技术扩大胸外科发展空间

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项目组成员还包括附属肿瘤医院的孙艺华、李媛、相加庆、张亚伟、胡鸿、张杰、罗晓阳、陈苏峰、叶挺、张裔良、张扬、潘云建、李航、郑迪凡。

胸外科主要涉及肺癌、食管癌、胸腺瘤及胸外伤、肺结核等疾病的诊治。

胶东在线4月22日讯(记者 贾楚航 通讯员 叶杏
邢守林)值“全国肿瘤防治宣传周”来临之际,为让百姓科学抗癌,
4月20日,烟台市抗癌协会、烟台山医院联合烟台毓璜顶医院、滨州医学院烟台附属医院、烟台市中医医院肿瘤内科、心胸外科、呼吸内科、乳腺外科、骨肿瘤科、放疗科等专业的20多位权威专家在烟台市文化中心广场开展大型抗癌义诊公益活动,为200余名市民提供个体化的诊疗建议,帮助患者合理诊疗、科学康复,消除癌症误区。同时普及科学防癌的理念,引导公众远离不良生活习惯,践行健康生活方式。

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北京朝阳医院胸外科主任李辉指出,近年来,我国胸外科发展较快,得益于手术技术方面有了微创治疗,以胸腔镜、达芬奇机器人为代表,手术越来越精细,手术安全性越来越好,创伤小,恢复快,实现了微创化。

治病先治“心”,防癌先正“念”。烟台市抗癌协会秘书长、烟台山医院胸外科专家刘曙亮主任指出,大家往往谈癌色变,其实,
1/3的肿瘤是可以预防的;1/3的肿瘤是可以通过早诊早治实现治愈;1/3的肿瘤虽然不能治愈,但通过综合治疗可以减轻痛苦,延长生命,提高生活质量。早筛查,早发现、早治疗是提高肿瘤治疗效果和生存期的关键。近年来,烟台市抗癌协会、烟台山医院致力于肺癌、胃癌、肠癌、乳腺癌、宫颈癌等肿瘤的早期筛查与综合治疗,与全市同道携手努力,切实降低癌症带来的社会危害和疾病负担。

中间为陈海泉教授

从药物和分子生物学角度来说,胸外科治疗越来越个体化、精准化,过去是一种药治疗一百个人,对所有人也都是一个术式。现在由于药物和分子生物学的发展,通过检测可以发现化疗药物的敏感人群,在术前或者术后通过用药实现了同病异治,这样病人可以获得最优的治疗,这些推动我国胸外科进入了一个崭新的发展阶段。

早治疗,消化道肿瘤患者5年生存率达80%以上

目前肺癌是我国发病率和死亡率第一的恶性肿瘤。对于可切除非小细胞肺癌,外科手术依然是治疗首选。外科手术的原则是最大限度切除肿瘤组织和最大限度保留健康肺组织,肺叶切除或全肺切除联合系统性淋巴结清扫是标准的手术方式。手术前需要一系列检查包括骨扫描、气管镜等。近年来,随着CT筛查的普及,我国的肺癌疾病谱已经发生了变化,早期肺癌检出率不断增高,且大多以磨玻璃结节为主要表现,其生物学特性与过去的大肿块肺癌有明显区别。对于这类早期患者,传统的诊疗方案是否合理?目前的标准手术方式是否会造成过度治疗?这都是目前早期肺癌诊疗面临的重要挑战,急需建立一个新的个体化诊疗体系,以减少患者创伤,避免医疗资源浪费。

早期肺癌应避免过度诊治

在我国,胃癌、结直肠癌、食道癌三大恶性肿瘤占据了全部肿瘤比例的50%,仅胃癌就造成每年50万人死亡。其中,近85%的患者在确诊时为中晚期,晚期肿瘤患者治疗费昂贵,生存率低,患者和家庭要承受巨大痛苦。“在胶东地区,胃癌和结直肠癌发病率高,这与市民高盐饮食、常食用腌制食品等生活习惯有关。”烟台山医院消化内科任珺主任医师表示。

针对上述问题,附属肿瘤医院胸外科陈海泉团队研究项目依托胸外科微创技术优势,形成早期非小细胞肺癌外科治疗为主的个体化诊疗体系。历时10年,从创建新的诊疗规范,减少患者手术创伤,到形成基于分子分型与病理亚型的个体化治疗规范,此项个体化诊疗体系的建立和推广,成效显著。

目前胸外科有几个大病,如肺癌,食管癌等。每年中国肺癌的新发病例及死亡率均约占全球40%,食管癌的新发病例及死亡率也占到50%以上,胸外科医生面临着极大的挑战。

早期诊治是提高治消化道肿瘤愈率和治疗效果的关键。消化道早期癌包括早期食管癌、早期胃癌以及早期大肠癌。消化道早期肿瘤患者不需要开刀、化疗,只要在内镜下切除病灶即可,治疗费用较低、疗效好、生活质量高、生存率高。

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中日友好医院胸外科主任、北京医学会候任主委刘德若教授介绍,肺癌已成为一个非常庞大的病种,其治疗关键还在于早发现、早治疗。目前临床发现的肺癌80%都属于中晚期,这就意味着大多数肺癌病人即使手术,其生存率也比较低。对于肺癌来说,刘德若提倡一个早字,即早诊早治,大部分病人手术后可以达到5~10年存活率。

如今,肿瘤的发病率越来越高且有着年轻化的趋势。“今年以来,我们接诊的患者中,最小的只有29岁,确诊是结肠癌,幸好发现的及时,在普外科手术之后,患者情况恢复良好。”任珺表示,很多市民认为胃不舒服、便血、大便不规律等问题只是因为简单的胃不好或者是痔疮引起的,但这其实很有可能是结直肠癌的早期症状。

诊疗体系

随着检查水平的提高,肺部小结节的发现率越来越高,肺部小结节过度治疗的问题也凸显出来。刘德若教授认为,这对医生提出了更高要求,不能见到结节就想一刀切除。为此,他还自创了一个顺口溜:肺小结节莫惊慌,十有八九性质良,五毫米下多良性,八毫米上多提防。专科医生来判断,观察检查与微创。千万不要过检查,定期CT最得当,不要滥用抗生素,严把手术免创伤。他呼吁,应加强胸外科专科医师培训,提高规范化诊治水平,避免过度诊治。

“如果能够及时消化道肿瘤早期筛查,消化道肿瘤5年生存率可以达到80%—90%,很多悲剧是可以避免的。”任珺告诉记者,消化道肿瘤早诊离不开内镜筛查,市民在日常生活中,不要过于迷信血项检查结果,如果有结直肠癌早期症状要及时进行胃镜或肠镜等相关检查。“年龄在40-69岁之间的市民,如果既往有慢性萎缩性胃炎、胃肠息肉、恶性贫血等癌前疾病,有胃癌、食管癌、大肠癌等消化道肿瘤家族史;有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、吞咽困难、黑便、血便、烧心、食欲不振等症状;有幽门螺杆菌感染、高盐饮食、喜食烟熏煎烤炸食物、吸烟、重度饮酒等高危人群,应及早、定期进行胃镜或肠镜等相关检查,以达到消化道肿瘤的早诊早治。”任珺提醒市民。

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胸部CT可用于筛查高危人群

多学科团队早期筛查与规范治疗肺癌

关键技术

肺癌的早发现,使得手术切除的范围越来越小,又尽可能保留了足够的肺功能。定期通过低剂量螺旋CT有助于早期发现肺癌,具有精度高、辐射低等特点,可有效进行肺癌早期诊断。李辉介绍,很早期的肺癌可以没有任何症状,因此要早期发现,最好是重点人群重点体检。55岁以上、长期吸烟及有家族史的高危人群应该定期参与CT筛查,常规胸片检查意义不大。

肺癌是我国发病率最高、死亡率最高的恶性肿瘤。就山东省而言,肺癌在整个恶性肿瘤造成死亡率的构成比占32.06%,肺癌在死因位次变化已由20年前的第五位跃居第一位,并呈年轻化趋势。

项目组在国内率先开展基于社区早期肺癌低剂量螺旋CT筛查,定义不吸烟、女性为中国肺癌新的高危人群。2013年8月~2014年8月,项目组在上海市闵行区的7个社区,以先期建立的肺癌高危人群库为基础,开展自然居住人群中肺癌高危人群的初筛研究。共筛查高危人群11332例,其中女性比例37%,不吸烟患者比例17%,平均年龄63.8岁。查出肺原发恶性肿瘤27例,患病率238/10万。其中81.48%是0-I期的早期非小细胞肺癌,平均年龄只有60岁。比较后发现男、女性患病率分别为168/10万和358/10万
;吸、不吸烟人群患病率分别为159/10万和337/10万。以往的经验提示肺癌的高危人群多以老年、男性、吸烟为主。但项目组的研究却发现:女性、不吸烟人群是中国肺癌新的高危人群。

肺癌主要以鳞癌、腺癌多见,也有一些小细胞肺癌,比较少见。鳞癌过去比较多,以男性、老年人、吸烟者多见,现在越来越多不吸烟的年轻女性患上了腺癌。虽然肺癌中老年人多见,但现在有年轻化趋势,不乏20多岁的年轻人。

烟台山医院胸外科专家刘曙亮主任介绍,与其他癌症相比,早期肺癌没有特异性症状,即使出现早期症状,也与肺及支气管炎有相似之处,容易被忽视,许多病人都是在反复发烧、感冒、呼吸道感染后去就诊时才被发现,往往已经到了晚期。数据表明,我国每年肺癌发病人数中,约75%的患者在诊断时已属晚期肺癌,因而失去了手术治疗的机会,我国肺癌患者的5年生存率仅约为15.7%。

项目组的社区肺癌筛查结果为后续早期非小细胞肺癌大规模筛查方案的制定奠定了坚实的基础。目前上海市社区居民及机关企事业人员的体检,大部分已经从以前的胸透或者胸片检查换成CT检查,并发现了大量早期肺癌患者。对他们进行早期干预,避免了疾病的进展对社会、家庭造成的极大负担。目前复旦大学附属肿瘤医院接受肺癌手术的患者,70%以上是受益于肺癌筛查计划的早期非小细胞肺癌患者。仅2016年,年轻不吸烟女性患者更是占到了早期肺癌的76.2%(433/568)。基于我们全新定义的肺癌新高危人群,对她们进行早期筛查,提高筛查效率;早期干预,提高了长期生存预期。这为社区肺癌筛查在全国范围内的广泛开展,提供了具体宝贵的实践经验。

虽然大众对肺癌的认识有了一定的提高,但是受限于经济等因素,肺癌筛查还没得到大面积普及,这对于肺癌早诊早治还有一定的差距。李辉建议,应将胸部CT筛查纳入常规体检,这对于肺癌的早期发现将有重大意义。

早期肺癌5年生存率可达到

项目组在国际上率先建立早期非小细胞肺癌术前诊疗规范,对早期肺癌术前检查流程和项目进行“瘦身”。项目组在国际上首先提出对选择性早期肺癌患者术前不做支气管镜和骨扫描等检查,建立新的诊疗规范,减少患者痛苦,节约医疗资源,并在国内率先开展EBUS-TBNA替代纵隔镜对纵隔淋巴结分期,减少患者创伤。

肺段切除尚需更多数据证实

95%,许多患者经过规范的手术治疗达到了治愈的效果。低剂量胸部CT是发现早期肺癌的唯一可靠的方法,低剂量胸部CT发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4—10倍,能发现85%的早期肺癌,术后10年预期生存率达92%。烟台山医院采用胸部低剂量螺旋CT方法,率先在烟威地区开展“肺癌早期筛查”,
40岁以上、长期吸烟史、有家族恶性肿瘤病史、从事放射性或者粉尘工作的高危人群应每年进行肺结节筛查,以期早期发现肺癌。

结合术前CT影像,临床诊断为T1N0的非小细胞肺癌患者,若肿块中包含磨玻璃成分,则患者支气管镜检查完全没有异常,因此项目组认为这类患者术前可不必接受支气管镜检查(论文2)。临床诊断为T1N0的患者,骨转移的发生率不到1%。而其中发生骨转移的患者又具有明显的特征:年龄小、有临床症状、术前血清CEA含量明显升高等。因此,可以仅在这类高风险人群中进行骨扫描检查,其余早期患者可不行骨扫描检查。项目组据此建立了早期非小细胞肺癌的术前诊疗规范,避免了大量早期患者进行气管镜和骨扫描检查,不仅使患者免于身心创伤,同时也减少了医疗资源的浪费。

李辉说,做肺癌手术有两个原则,一个是最大限度切除肿瘤组织,一个是最大限度保留正常肺组织。实际上,这两方面是有矛盾的,那么到底如何找平衡呢?根据肿瘤大小、分期的情况来决定切多切少。

2016年,中国肺癌防治联盟烟台山医院肺结节诊治分中心成立,建立肺结节-肺癌诊治体系,截至目前,烟台山医院共开展肺结节CT筛查3万多例,其中,约2%的受检者发现了早期肺癌或高危肺结节,
2000多位患者在烟台山医院及时接受了胸腔镜下肺结节微创切除手术,提高了肺癌患者的治愈率和生存期。

在国内最先开展EBUS-TBNA微创活检技术,该项技术有较高的安全性和诊断准确率,能够替代大部分纵隔镜检查。对于那些影像学上淋巴结阴性的患者,项目组也建立了“复旦大学附属肿瘤医院”标准,通过对临床信息的定量分析,能有效预测纵隔淋巴结的转移率,指导手术方式。

目前手术方式常采用全肺切除、肺叶切除;由于CT的发展,发现了一些相对较小的结节,可以实施肺段切除。但目前肺段切除还不是金标准,国内外的研究也正在探索中。肿瘤治疗,最重要的是看远期生存率。李辉表示,由于肺段切除尽量多地保留正常肺组织,这是医生希望看到的,但对患者远期生存率是否有影响,更适用于哪些患者,都有待于进一步观察,需要用数据来说话。

据陈海泉教授介绍,基于此项新的非小细胞肺癌术前精确诊断策略,仅复旦大学附属肿瘤医院胸外科一年,有近700例早期肺癌患者省去了支气管镜(800元/人)和骨扫描(1000元/人)检查,直接减少检查费用近126万元,节约术前住院时间超过700人*日。自2012起,项目组的研究成果逐步在全国十余家大型三甲医院开展。据不完全统计,采用新的诊断策略,每年可为国家节约医疗费用超2000万元。EBUS-TBNA技术也已经从2010年起在国内各大三级甲等医疗机构广泛应用,并逐渐取代传统纵隔镜检查方式。

项目组在国内外建立早期非小细胞肺癌精准手术治疗策略。由于肺癌早期筛查工作不断普及,许多就诊患者均为早期微小癌,结节直径小于1.5CM。为了能在手术中精准找到病灶位置,医院于2008年在国内最早开展CT引导下Hookwire定位下电视辅助胸腔镜肺小结节切除术,对直径在1.5cm以下的肺小结节行术前精确定位,术中精准切除。即使是亚厘米结节也能准确定位,避免了术中创伤较大的肺叶切除。这类手术成功率达到了99%,同时缩短手术时间,减少患者创伤。

此外,对于那些浸润前肺腺癌患者,没有一个标准规范的手术方式。哪些患者亚肺叶切除能替代肺叶切除?那些患者不需要系统性纵隔淋巴结清扫以减少术后并发症?针对这些问题和困惑,项目组分析了医院2012年至2014年期间
803例临床I期周围型肺腺癌患者,并比较了这批患者术中冰冻病理与术后石蜡病理的诊断符合率。

数据显示,若将肿瘤分为浸润前腺癌和浸润性腺癌,两者的诊断一致率高达95.9%。并且浸润前期肺腺癌患者的5年无复发生存率高达100%。由此,项目组创新性地提出根据术中冰冻病理结果指导个体化手术方案的选择,首次在国际上提出早期肺腺癌行亚肺叶切除的精确指征,打破了过去早期非小细胞肺癌手术方式混乱的局面。经教育部查新工作站查新及国内外文献检索,项目组创立的基于术中冰冻病理指导肺癌手术方式的规范化标准属于国际首创。

除此以外,项目的创新点还包括:定义FGFR融合基因是非小细胞肺癌中新的分子亚型;建立了基于分子分型与病理亚型的非小细胞肺癌个体化治疗规范;创建术后肺腺癌患者基于分子分型与病理亚型的个体化治疗策略;首次阐明中国人群肺鳞癌、肺腺鳞癌基因突变谱。据悉,正式基于分子分型与病理亚型的非小细胞肺癌个体化治疗规范,术后患者根据病理亚型和肿瘤组织的分子分型,临床上都能制定出一个详细具体的辅助治疗计划和随访计划,受益于该计划,复旦大学附属肿瘤医院早期非小细胞肺癌术后患者中,有20%左右的高危患者,在复发的早期即得到了准确诊断和及时干预,有效延长了生存时间,具有极强的临床实践价值。

据悉,陈海泉教授研究团队共发表论文68篇,其中SCI收录66篇,累计引用571次。总影响因子272.9分。其中关键创新点之一“术中冰冻病理指导的肺癌手术方式”
2016年发表于JCO杂志(IF=20.98),同期配发评论:“外科个体化治疗早期肺癌的重要进步”。项目总体达到国际国内先进水平,部分国际领先。

目前,复旦大学附属肿瘤医院胸外科微创腔镜肺癌手术比例超过70%,
浸润前期肺癌5年生存率100%。项目成果已在全国20家三级甲等医院推广应用,每年服务患者超过一万人,节约医疗费用超2000万元。
陈海泉教授先后应邀在美国匹兹堡大学医学中心、哈佛大学麻省总院、范德堡大学癌症中心、斯隆凯特琳纪念癌症中心授课;2013至2016连续4年应邀在美国胸外科学会(AATS)
FOCUS授课,2015欧洲胸外科医师协会(ESTS)年会讲课;担任AATS
2016年会第一天的共同主席并授课;2016年作为中国人第一次当选为美国胸外科医师协会(STS)国际理事和AATS
会员发展部委员。项目组成员多次在AATS、STS、ACCP、ESTS年会、全国胸心外科年会等发言20余次。2013年起,与美国杜克大学医学中心联合举办每年一次亚洲微创胸外大师班,重点推广该项目中的关键技术。本项目还为胸外科培养了人才:国家自然科学基金优秀青年项目获得者1名;上海市青年科技英才1名;上海市银蛇奖1名等。

(封面制图:方圆)