重症哮喘: 难以承受的沉重呼吸

目前研究表明,哮喘患者中约5%为重症/难治性哮喘,我国目前重症哮喘的治疗状况如何

图片 2

目前研究表明,虽然大多数支气管哮喘(以下简称哮喘)患者经现有药物治疗后可达到良好控制,但仍有约5%~10%患者治疗困难,即使使用高剂量吸入性糖皮质激素(以下简称激素)及多种药物联合治疗,甚至全身激素治疗后仍表现为未控制的哮喘,即为重症哮喘[1]。

支气管哮喘是严重影响人们健康的常见慢性疾病之一。近日,在支气管热成形术治疗重度/难治性哮喘进展媒体见面会上,中国医师协会呼吸医师分会会长、中日友好医院呼吸内科主任林江涛教授介绍,据世界卫生组织估计,全球约有3亿人罹患哮喘。哮喘造成的疾病负担与日俱增,许多政府已将控制哮喘列为优先发展的卫生战略项目。据估测,我国约有3000万哮喘患者,哮喘死亡率达36.7/10万,远高于发达国家。

图片 1

一、重症哮喘的疾病负担

哮喘患者中约5%为重症/难治性哮喘

哮喘虽然是常见的慢性病,但是重症哮喘的危害并不亚于“大病”。重症哮喘是哮喘病中致死、致残的主要原因。在重症哮喘患者中,有许多的儿童和青少年,由于传统治疗疗效不佳,使他们的成长、生活和学业负重前行。据研究数据统计,尽管我国哮喘患病率仅为欧美国家的五分之一,但我国哮喘病死率为全球最高。

我国重症哮喘的疾病负担相关数据十分缺乏。目前最新最大规模的全国成人哮喘流行病学调查为2010年的全国哮喘患病及发病危险因素的流行病学调查(ChinaAsthmaandRiskfactorsEpidemiologicinvestigationstudy,CARE)研究,覆盖我国北京市、辽宁省、上海市、江苏省、河南省、广东省、四川省和陕西省8个省市14岁以上人群。我国14岁以上人群哮喘患病率为1.24%[2],重症哮喘占哮喘人群的5.99%[3]。此外,全国儿科哮喘协作组2010年进行了第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查,覆盖我国27个省或自治区、4个直辖市等43个城市城区0~14岁儿童。我国14岁以下城区儿童哮喘患病率为3.02%[4],但未提及重症哮喘患儿的比例。

北京市哮喘流行病学调查2011年数据表明,较2002年相比,市区居民成人哮喘患病率增长1倍,郊区居民增长1.5倍,而达到的哮喘控制率仅为34.9%。

我国目前重症哮喘的治疗状况如何?患者的疾病负担是怎样的?如何才能更好保障其基本医疗?日前,记者就此采访了相关临床专家。

重症哮喘患者病情复杂,迁延不愈,症状波动大,用药级别高,其急诊就诊率和住院率分别为轻度、中度哮喘患者的15倍和20倍,以致其治疗成本远高于普通哮喘患者。CARE调查显示,在既往1年中,因哮喘加重住院率为22.62%(460/2034),因哮喘急诊就诊率为26.99%(549/2034)[2],由此可见我国哮喘患者的急诊就医率和住院率仍然较高。但目前尚无我国重症哮喘急诊就诊率和住院率的统计数据。

由于哮喘疾病负担的加剧,我国于2008年将支气管哮喘列为重点防治的慢性呼吸道疾病之一,并且列入健康中国2020防治计划主要控制的呼吸道疾病。随着哮喘发病的不断增加,重症/难治性哮喘也不断增加。哮喘患者中约5%为重症/难治性哮喘,其急诊就医频率和住院频率分别为轻中度哮喘的15倍和20倍,是造成哮喘治疗费用增加和致残、致死的主要原因,是哮喘治疗中的难题。因此,提高难治性哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平和预后,降低医疗成本有着重要的意义。

图片 2

哮喘治疗费用相关研究仅2015年的我国城区哮喘急性发作住院患者费用及相关情况回顾性调查研究有所涉及,相关数据仍未发表,该研究覆盖全国30个省市。另外,重症哮喘导致误学误工、影响社会功能、增加病死率等所导致的社会间接经济损失与疾病负担,目前尚无研究涉及。

重度/难治性哮喘存在不同的炎症和临床表型,对不同表型的机制研究以及针对不同表型的治疗方案的优化是目前研究的热点。目前,临床上常用的治疗哮喘的药物并不能减轻哮喘继发的气道平滑肌增殖肥大,因而不能从根本上阻止重症/难治性哮喘患者病情迁延和反复发作。

重症哮喘的危害

总之,新的、覆盖更广大人群、更全面的流行病学调查仍有待进行。应完成哮喘,特别是重症哮喘的疾病负担相关研究,为国家决策层提供可靠数据,为改善疾病控制、减轻疾病负担打下基础。

支气管热成形术引入非药物治疗手段

据中国哮喘联盟总负责人、中日友好医院林江涛教授介绍,哮喘是一种慢性气道炎症性疾病。根据哮喘的疾病控制水平,哮喘从轻到重共分为5个级别。

二、重视重症哮喘的临床表型研究

林江涛教授介绍说,支气管热成形术(bronchialthermoplasty,BT)治疗支气管哮喘近年来备受关注。

虽然近年来,我国哮喘诊疗水平较过去有了长足的进步,但约占哮喘患者总数6%的重症哮喘患者,即使经过了最优的传统治疗且依从性良好,其症状控制仍然较差,病情仍频繁急性发作。

所谓重症哮喘的表型即可观察到患者的各种临床特征,这些特征是遗传因素和环境因素相互作用的结果,是复杂的病理生理学改变的外在表现。目前重症哮喘临床表型的概念仍缺乏确切的定义及统一标准。依据患者临床表现,结合病理生理学、影像学等特征,提出以下五种可能的临床表型,早发过敏性哮喘、晚发持续嗜酸性粒细胞炎症哮喘、频繁急性发作的哮喘、持续存在气流受限的哮喘及肥胖相关重症哮喘。通过询问发病年龄、合并症、致病及疾病加重因素、计算BMI、检测气道嗜酸性粒细胞水平、评估变应性及Th2型炎性标志物水平以区别重症哮喘的不同表型,有助于预测患者对不同治疗的反应。

支气管热成形术首次将非药物治疗手段引入到支气管哮喘治疗领域,国外已有多项针对支气管热成形术治疗哮喘的有效性和安全性的研究,提示支气管热成形术可以减少气道平滑肌的数量,并降低气道的高反应性,减少哮喘患者急性发作、急诊就诊和住院,改善患者生命质量。

有相当一部分重症过敏性哮喘患者为了控制病情,只能频繁使用全身性糖皮质激素治疗。而这种长期的激素治疗易引起多种的副作用,对于儿童和青少年患者健康的成长影响尤为显著。

随着新的治疗药物和治疗技术的不断发展,抗IgE单抗、抗IL-5单抗、抗IL-13单抗、抗IL-4单抗等Th2相关生物靶向药物、抗IL-17单抗等Th17相关生物靶向药物、p38MAPK抑制剂等激素增敏剂及非药物治疗技术支气管热成形术等,逐渐被广大临床医生所熟悉,并成为进一步控制重症哮喘的有效方法。在应用过程中,越来越多的临床医生发现,同一种治疗方法对具有不同临床特征的重症哮喘患者疗效上存在较大差异。根据临床表型选择更适合患者的个体化治疗,可使治疗获益最大化,这对价格昂贵的生物靶向药物或支气管热成形术尤为重要。

在林江涛教授带领下,中日友好医院呼吸科制定了较成熟的围手术期管理和手术操作规范,于2014年3月进行第1例手术至今,成功开展了112例次支气管热成形术治疗重度/难治性哮喘,是国内乃至亚太地区开展手术病例最多的医院。目前可熟练掌握手术操作,熟练应对不同术后反应,而且在已完成的支气管热成形术患者中无严重不良反应发生,患者经过治疗后均有明显的临床症状改善,急性发作减少,生命质量改善,充分证实了支气管热成形术治疗重度/难治性哮喘患者的有效性及安全性。

何为重症哮喘?林江涛解释说,重症哮喘为在过去的一年中,需要使用第四级或第五级哮喘药物治疗,才能维持控制或即使在上述治疗下,仍表现为未控制哮喘。

重症哮喘具有明显的异质性和复杂的病理生理改变,其发生、发展、预后和转归尚有诸多未阐明。重症哮喘临床表型相关研究目前仍较为缺乏。重症哮喘防治的研究应作为我国今后的一项重要工作。应通过协作研究获得我国重症哮喘的临床特征、控制水平及疾病负担基线数据,探讨重症哮喘发生的危险因素,开展重症哮喘的临床表型研究,提出可用于诊断和分型的生物标志物,建立重症哮喘的诊断和评估流程,探索综合治疗为基础的基于表型的包括生物靶向治疗和支气管热成形术等个体化治疗方案,获得提高哮喘控制水平、改善患者生命质量、降低疾病负担的循证医学证据,为我国重症哮喘采取精准治疗提供依据。

2017年《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》中明确指出,

重症哮喘表现为控制水平差,严重影响患者生活质量,占用巨额医疗资源,加重社会经济负担,是哮喘致残、致死的主要原因。

提高重症哮喘的诊治水平,对改善哮喘的整体控制水平、预后及降低医疗成本具有重要意义。

谈起重症哮喘给患者带来的身心健康、经济负担等影响,中华医学会呼吸学会副主任委员、哮喘学组组长、上海交通大学附属第一人民医院周新教授说,重症哮喘严重急性发作比例、住院率和死亡率都显著高于轻中度哮喘患者。

重症哮喘严重发作时,可在数分钟内危及生命,并可引发肺衰竭、气胸、心率失常、肺部感染等严重并发症。

我国一项为期一年的回顾性研究结果显示:

7%的重症哮喘患者消耗了全部治疗哮喘医疗费用的28%;重症哮喘患者的年住院率为57%,是轻中度患者的5-7倍;重症哮喘患者的年严重急性发作率高达65.7%;重症哮喘患者死亡风险是轻度患者的4.44倍。

不仅如此,重症哮喘还严重影响了患者的生活质量。研究数据显示,

3成以上的重症哮喘患者产生焦虑、抑郁等不良精神状态,63%的学生因疾病误学,38%的成人部分丧失劳动力,造成了沉重的社会负担。

重症哮喘的治疗

据林江涛介绍,随着医学研究的发展,人类对哮喘的慢性气道炎症认知也更加深入,发现了抗IgE生物靶向药物。因为免疫球蛋白IgE是过敏性哮喘患者气道炎症的核心,而这种人源化抗IgE单克隆抗体可从源头上阻断这种过敏症状。

国外的研究数据表明,

重症哮喘患者使用抗IgE治疗后,90%的患者无严重急性发作,可减少58%的哮喘患者死亡,可减少60%的急诊、67%的住院和69%的口服激素使用。

目前,这类靶向生物制剂已经应用于我国的临床医疗,也取得了较好的效果。

周新指出,虽然我国的哮喘诊治水平有了很大的提高,但对部分重症哮喘患者来说,即使经过规范治疗,却仍然没有控制症状,病情反复发作。

有调查显示,哮喘患者中有三分之二都属于过敏性哮喘,而重症哮喘患者大部分都合并有其他过敏性疾病,这使得治疗更加复杂和棘手。

近年来,创新的抗IgE生物靶向药物,给重症哮喘患者带来了新的希望。据周新介绍,今年初,中华医学会呼吸学分会哮喘学组通过病例回顾方式,收集了2018年3月至10月期间143例重症过敏性哮喘患者接受此类创新药物治疗的数据,平均治疗2.6针/月,药物应答率达到了93%,临床显著的哮喘与严重哮喘发作的年化发作率分别下降95%和90%,各项哮喘指标均有显著改善。

周新提到患者如果接受靶向治疗后控制良好,指南推荐治疗1年后可考虑停药。但是调研中57%的患者因为药品价格贵无法继续负担而无奈停药。

重症哮喘的医疗保障

谈起更好保障重症哮喘患者基本医疗,林江涛和周新均指出,医疗保障保障的是百姓的基本医疗,化解的是百姓因病致贫、因病返贫的风险。

国家医保局《2019年国家医保药品目录调整工作方案》中指出,优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。

重症过敏性哮喘虽然患者人数不多,但疾病危害大,医疗费用高,对患者和家庭、社会来说都是沉重的负担。如能将临床必需、疗效确切的重症哮喘生物靶向治疗药物纳入医保目录之中,不仅可以降低重症哮喘致死风险率,改善日常生活质量,对医保基金支出的压力影响也不会太大,可以降低急诊、住院等医疗费用。

作者丨王伟 奥尔其朗

编辑丨徐德金

万水千山总是情,点个“在看”行不行!