常见降压药物的禁忌证,这些你需要了解

常规剂量ARB可使1~2级高血压患者的血压平均下降10/5mmHg,ACEI以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为高血压治疗的基石之一,计划妊娠的女性应避免使用ACEI

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血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是继血管紧张素转化酶抑制剂后的作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的一类降压药物。虽然ARB与ACEI有许多相似之处,但ARB作用于AngⅡ受体水平,更充分、更直接地阻断RAAS,避免了AngⅡ逃逸现象,具有较好的降压效果;无ACEI的干咳、血管紧张性水肿等不良反应,患者治疗依从性更高。目前,ARB已成为一线降压药物,在临床广泛应用。

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ACEI是通过竞争性抑制ACE发挥降压作用的一类药物。自20世纪80年代上市以来,大量循证医学证据显示,该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用,ACEI以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为高血压治疗的基石之一。

1、ARB单药怎么用?这里有8项注意

6个类别,依次掌握!

虽然ACEI具有良好的耐受性,但仍可能出现罕见且危险的不良反应,其禁忌证如下:

1.ARB常规剂量降压效果与其他药物相当

一号人物:ACEI

绝对禁忌证:

ARB降压药效呈剂量依赖性,但不良反应并不随剂量增加而增加,适用于轻、中、重度高血压患者。常规剂量ARB可使1~2级高血压患者的血压平均下降10/5mmHg,降压效果与ACEI、CCB、受体阻滞剂及利尿剂相当;剂量翻倍,血压进一步下降30%左右。基础血压越高,ARB降压幅度越大。

代表:依那普利、卡托普利、苯那普利、赖诺普利等

①妊娠:ACEI可影响胚胎发育,育龄女性使用ACEI时应采取避孕措施;计划妊娠的女性应避免使用ACEI;

2.ARB有降压作用之外的额外获益

ACEI是通过竞争性抑制ACE发挥降压作用的一类药物。自20世纪80年代上市以来,大量循证医学证据显示,该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用,ACEI以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为高血压治疗的基石之一。

②血管神经性水肿:可引起喉头水肿,呼吸骤停等严重不良反应,危险性大;临床一旦怀疑血管神经性水肿,患者应终身避免使用ACEI;

ARB通过有效拮抗AngⅡ与AT1受体结合引起的各种有害作用,增加了AngⅡ和AT2受体结合所产生的有益效应,同时也使AngⅡ转化为Ang1-7,发挥心血管保护作用。因此,ARB除了降压作用外,还具有保护心血管和肾脏及改善糖代谢的作用。

虽然ACEI具有良好的耐受性,但仍可能出现罕见且危险的不良反应,其禁忌证如下:

③双侧肾动脉狭窄:可因急性肾缺血肾小球灌注压不足引起急性肾损伤;

3.ARB优先选用的人群众多

绝对禁忌证:

④高钾血症:ACEI抑制醛固酮的分泌导致血钾浓度的升高,较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂的患者。

包括高血压合并左室肥厚、高血压合并心功能不全、高血压合并心房颤动、高血压合并冠心病、高血压合并糖尿病肾病、高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿、高血压合并代谢综合征及不能耐受ACEI的患者。对于1级中青年高血压,尤其是ARB强适应证人群,可优先选用单剂量ARB。

妊娠:ACEI可影响胚胎发育,育龄女性使用ACEI时应采取避孕措施;计划妊娠的女性应避免使用ACEI;

相对禁忌证:

4.心脏病史患者用ARB需从小剂量起始

血管神经性水肿:可引起喉头水肿,呼吸骤停等严重不良反应,危险性大;临床一旦怀疑血管神经性水肿,患者应终身避免使用ACEI;

①血肌酐水平显著升高;

避免首过低血压反应,急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者先从小剂量ARB起始,逐渐增加至患者能够耐受的靶剂量。

双侧肾动脉狭窄:可因急性肾缺血肾小球灌注压不足引起急性肾损伤;

②高钾血症;

5.ARB可致畸:禁用于妊娠高血压患者

高钾血症:ACEI抑制醛固酮的分泌导致血钾浓度的升高,较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂的患者。

③有症状的低血压,多见于心力衰竭,血容量不足等RAAS激活的患者;

6.高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用ARB

▎相对禁忌证:

④有妊娠可能的女性;

主要原因是ARB扩张肾小球出球小动脉,导致肾小球滤过率下降,肌酐和血钾水平升高。对高钾血症和肾损害患者,避免使用ARB+ACEI,尤其是ARB+ACEI+醛固酮受体拮抗剂。单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及健侧肾功能变化。

血肌酐水平显著升高;

⑤左室流出道梗阻的患者。

7.慢性肾脏病患者ARB剂量要谨慎

高钾血症;

临床用药注意事项

对慢性肾脏病4期或5期患者,ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化。血肌酐水平265.2mol/L者,慎用ARB。

有症状的低血压,多见于心衰,血容量不足等肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活的患者;

尽量选择长效制剂以平稳降压,同时避免使用影响降压效果的药物,如大部分非甾体抗炎药、激素等;

8.ARB使用时罕见咳嗽副反应

有妊娠可能的女性;

应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率,给药由小剂量开始,在患者可耐受的前提下,逐渐上调至标准剂量;治疗2~4周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与eGFR,若发现血钾升高、eGFR降低>30%或血肌酐增高>30%以上,应减小药物剂量并继续监测,必要时停药;

ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI,但仍有极少数患者出现咳嗽。

左室流出道梗阻的患者。

出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理,避免引起患者治疗依从性的下降;

2、ARB相关固定复方制剂,3点优势协同降压

临床用药注意事项

若单药治疗血压控制不佳时,则应考虑加量或采用联合治疗方案,禁止ACEI与ARB联合使用。

近年来,国内临床应用的新型固定复方制剂主要包括两种类型,即RAAS抑制剂与噻嗪类利尿剂组成的固定复方制剂和RAAS抑制剂与二氢吡啶类CCB组成的固定复方制剂。

尽量选择长效制剂以平稳降压,同时避免使用影响降压效果的药物,如大部分非甾体抗炎药、激素等;

二号人物:ARB

既往众多临床试验显示,这样的联合治疗策略有助于提高患者的治疗依从性和血压的长期控制,部分观察性研究也表明能够减少心血管终点事件。与自由联合治疗比较,长期采用固定复方制剂的药物治疗组患者在血压达标率和事件方面获益更多。

应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率,给药由小剂量开始,在患者可耐受的前提下,逐渐上调至标准剂量;治疗2~4周后应评价疗效并复查血钾、血肌酐与eGFR,若发现血钾升高、eGFR降低>
30% 或血肌酐增高> 30% 以上,应减小药物剂量并继续监测,必要时停药;

二号代表:氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等

在临床中,应根据患者的初始血压水平、适应证及患者的耐受程度选择药物,同时需要考虑治疗的费效比。

出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理,避免引起患者治疗依从性的下降;

ARB是继ACEI后对高血压及心血管疾病等具有良好作用的降压药物。ARB与ACEI相比同样具有良好的降压效果,且无ACEI的干咳、血管紧张性水肿等不良反应,患者治疗依从性更高,已成为一线降压药物,在临床得到了广泛应用。

新型固定复方制剂的应用原则主要包括:

若单药治疗血压控制不佳时,则应考虑加量或采用联合治疗方案,禁止ACEI与血管紧张素受体阻滞剂联合使用。

ARB除降压外,还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用,优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、心功能不全、房颤、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受ACEI的患者,在临床中也应注意其不良反应及禁忌证。

1级高血压患者可直接换用单片复方制剂。

二号人物:ARB

禁忌证:

新诊断2级以上高血压患者,超过目标血压20/10mmHg的高血压患者,也可在起始治疗时即使用单片复方制剂,也可根据患者血压水平换用或加用复方降压药物。

代表:氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等

ARB可致畸,禁止用于妊娠高血压患者;

ARB+噻嗪类利尿剂,二者联合有3大优势:

ARB是继ACEI后对高血压及心血管疾病等具有良好作用的降压药物。ARB与ACEI相比同样具有良好的降压效果,且无ACEI的干咳、血管紧张性水肿等不良反应,患者治疗依从性更高,已成为一线降压药物,在临床得到了广泛应用。

ARB扩张肾小球出球小动脉,导致肾小球滤过率下降,肌酐水平升高,血钾升高,因此高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用ARB。

噻嗪类利尿剂的不良反应是激活RAAS,可导致不利于降压的负面作用,而与ARB联用则抵消此不利因素。

ARB除降压外,还具有心血管、肾脏保护及改善糖代谢的作用,优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、心功能不全、房颤、冠心病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受ACEI的患者,在临床中也应注意其不良反应及禁忌证。

注意事项:

ARB由于可使血钾水平略有上升,从而能够防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。

▎禁忌证:

因ARB扩张肾小球出球小动脉>扩张肾小球入球小动脉,肾小球滤过压下降,肾功能减退、GFR下降、血肌酐和血钾水平升高。因此,对慢性肾脏病4期或5期患者,ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化;血肌酐水平3mg/dl者,慎用ARB;

利尿剂减少ARB扩血管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠潴留,增强ARB疗效。

ARB可致畸,禁止用于妊娠高血压患者;

单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及健侧肾功能变化;

因此,ARB+噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用,有利于改善降压效果,它通常更适用于高盐负荷及盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并心功能不全、高血压合并肥胖等患者。

ARB扩张肾小球出球小动脉,导致eGFR下降,肌酐水平升高,血钾升高,因此高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用ARB。

急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者,先从小剂量ARB起始,避免首过低血压反应,逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量;

3、专家点评

▎注意事项:

对有高钾血症和肾损伤的患者,避免使用ARB+ACEI,尤其是ARB+ACEI+盐皮质激素受体拮抗剂;

ARB高血压一线治疗优选

因ARB扩张肾小球出球小动脉>扩张肾小球入球小动脉,肾小球滤过压下降,肾功能减退、eGFR下降、血肌酐和血钾水平升高。因此,对慢性肾脏病4期或5期患者,ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及eGFR的变化;血肌酐水平≥3
mg/dl 者,慎用ARB;

ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI,但仍有极少数患者出现咳嗽。

新版的高血压合理用药指南对临床医生用药有了更加科学,严谨的指导。ARB适用于轻,中,重度高血压患者,有很广的应用空间和很好的降压效果。尤其ARB药物还有保护心血管的作用,致咳率低,这些优点都使它成为高血压的一类用药。

单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及健侧肾功能变化;

三号人物:CCB

值得注意的是,ARB降压药存在的副作用更应引起临床医生的关注。ARB禁用于妊娠高血压患者,同时它扩张肾小球出球小动脉,导致肾小球滤过率下降,肌酐和血钾水平上升,高血钾和双侧肾动脉狭窄患者要禁用。安全规范化用药是每个临床医生应尽的义务,是对患者的负责。

急性冠状动脉综合征或心衰患者,先从小剂量ARB起始,避免首过低血压反应,逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量;

三号代表:维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等

温州医科大学附属第一医院肾内风湿科李永吉医师

对有高钾血症和肾损伤的患者,避免使用ARB+ACEI,尤其是ARB+ACEI+盐皮质激素受体拮抗剂;

CCB可作为一线降压药物用于各年龄段、各种类型的高血压患者,疗效的个体差异较小,但由于其药理作用,也具有相应的禁忌证、不良反应和注意事项,现总结如下:

奥美沙坦降压、心血管保护等优势显著

ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI,但仍有极少数患者出现咳嗽。

禁忌证:

合理用药指南指出,对于ARB降压药效呈剂量依赖性,但不良反应并不随剂量增加而增加,可用于各种不同程度的高血压患者。ARB除了降压作用外,还具有心血管保护和肾脏及改善糖代谢的作用,并且优先选用高血压合并左室肥厚,合并心功能不全,合并房颤,合并冠心病,合并代谢综合征及不能耐受ACEI的患者。

三号人物:CCB

二氢吡啶类CCB:明确的血管扩张作用,短中效的CCB在降压的同时会出现反射性心率加快,相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者;

奥美沙坦作为最新的ARB降压药,不仅降压效果更具优势,而且在心血管保护和肾脏及改善糖代谢方面也有很好的效果。临床上遇到高血压尤其合并左室肥厚,合并心功能不全,合并房颤,合并冠心病,合并代谢综合征及不能耐受ACEI的患者,可以优先考虑奥美沙坦。

代表:维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等

非二氢吡啶类CCB:由于非二氢吡啶类CCB的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传导作用,维拉帕米与地尔硫卓禁用于二至三度房室传导阻滞患者,并相对禁用于心力衰竭患者。

江苏省中医院心内科殷泽昊医师

CCB可作为一线降压药物用于各年龄段、各种类型的高血压患者,疗效的个体差异较小,但由于其药理作用,也具有相应的禁忌证、不良反应和注意事项,现总结如下:

注意事项:

联合降压血压控制更平稳,患者依从性更高

禁忌证:

由于CCB扩张血管降压,必然出现反射性交感激活、心率加快、血流动力学波动并抵抗其降压作用,故应尽量使用长效制剂,其降压平稳持久有效,不良反应小,患者耐受性好、依从性高;

奥美沙坦较之其他的ARB降压效果更强,而奥美沙坦不引起ACEI所致的干咳、皮疹和血管神经性水肿等,不良反应小,且具有强而持久的降压作用。ARB有一定的肾保护作用,对轻度肝肾功能不全者,一般无需调整奥美沙坦的使用剂量。

二氢吡啶类CCB:明确的血管扩张作用,短中效的CCB
在降压的同时会出现反射性心率加快,相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者;

硝苯地平、维拉帕米与地尔硫卓均有明显的负性肌力作用,应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者;

如同指南指出,RAS联合噻嗪类利尿剂联合降压可以获得更加平稳的血压控制,提高患者依从性。同时,对血压的控制应当结合病人的实际情况,同时结合患者的相关基础病做参考,让血压控制更加平稳和理想。

非二氢吡啶类CCB:由于非二氢吡啶类CCB的心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传导作用,维拉帕米与地尔硫卓禁用于二至三度房室传导阻滞患者,并相对禁用于心衰患者。

非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用,存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。同时非二氢吡啶类CCB与受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。

注意事项:

由于CCB
扩张血管降压,必然出现反射性交感激活、心率加快、血流动力学波动并抵抗其降压作用,故应尽量使用长效制剂,其降压平稳持久有效、不良反应小、患者耐受性好、依从性高;

硝苯地平、维拉帕米与地尔硫卓均有明显的负性肌力作用,应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者;

非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用,存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。同时非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。

四号人物:利尿剂

代表:氯噻嗪、螺内酯、呋塞米等

利尿剂用于降压治疗已逾半个世纪。多项临床研究证实,此类药物降压效果好、价格低廉,且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。因此,国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的地位,并将其作为难治性高血压的基础用药。

目前,临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂,以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效、减少不良反应、改善患者的依从性,因此受到越来越多的关注。

禁忌证:

痛风患者禁用噻嗪类利尿剂;

高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂;

此外,长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意;

电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反发生的可能性。

临床用药注意事项:

利尿剂较少单独使用,常作为联合用药的基本药物用于临床。研究表明,联合应用小剂量利尿剂与其他降压药物较足量单药治疗降压效果更明显,且不良反应少、临床获益更多

利尿剂单药大剂量长期应用时不良反应的发生率较高,故单药治疗推荐使用中小剂量。小剂量利尿剂与ACEI/ARB或CCB联用可改善降压效果并降低不良反应的发生风险

利尿剂能够加强其他抗高血压药物的降压疗效,这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用

利尿剂与β受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险,因此应尽量避免该两种药物的联合使用

如两种药物联用时血压仍不达标,则需换用另外两种药物或联用3种药物,此时推荐选用有效剂量的ACEI或ARB、CCB及利尿剂联用。

此外,严重肾功能不全,特别是终末期肾病患者,应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差,此时可选用呋塞米等袢利尿剂。

五号人物:β受体阻滞剂

代表:普萘洛尔、美托洛尔、卡维地洛等

β受体阻滞剂自20世纪60年代被用于降压治疗以来,1984年首次被JNC
3推荐为起始降压药物,之后被众多国家高血压指南推荐为优选降压药物,广泛用于高血压治疗。

禁忌证:

支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者。

不适宜优选β受体阻滞剂的人群包括老年人、肥胖者、糖代谢异常者、卒中、间歇跛行、严重慢性阻塞性肺疾病患者。

临床用药注意事项:

对于伴心衰患者,β受体阻滞剂均应由极小剂量起始,如比索洛尔1.25
mg,每日1次、美托洛尔12.5 mg,每日1 次、美托洛尔6.25 mg,每日2~3
次、卡维地洛3.125 mg,每日2 次。

如患者可以耐受,每隔2~4周剂量加倍,直至达到心衰治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量。临床试验的最大日剂量:比索洛尔10
mg、美托洛尔缓释片200 mg、美托洛尔平片150 mg、卡维地洛50
mg,但需依据患者的耐受状况而定,目标剂量的确定一般以心率为准;

β
受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存争议,不同的β受体阻滞剂对中心动脉压的影响不同:β1
高选择性阻滞剂以及有血管舒张功能的β 受体阻滞剂甚至可以降低中心动脉压。

高β1选择性的β受体阻滞剂,如比索洛尔和美托洛尔或兼有血管舒张作用的β
受体阻滞剂如卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔可作为优先推荐使用,不建议老年高血压及卒中患者优选β受体阻滞剂降压;

使用常规剂量β 受体阻滞剂血压未达标、心率仍≥ 75 次/
分的单纯高血压患者可加大β受体阻滞剂的使用剂量,有利于血压和心率的双达标;

对不适宜人群、但临床存在交感激活及心率≥ 75 次/
分的高血压患者,需评估后使用β
受体阻滞剂,并监测血糖、血脂水平的变化,建议使用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔;

使用β受体阻滞剂时应监测血糖、血脂水平,定期评估血压和心率,有效进行血压以及心率的管理,最大限度地保证患者使用的依从性和安全性。

六号人物:α受体阻滞剂

代表:酚妥拉明、哌唑嗪等

α受体阻滞剂可以选择性地与α受体结合,并不激动或减弱激动肾上腺素受体,产生抗肾上腺素作用。在抗高血压药物中,
受体阻滞剂已经用于临床多年。目前临床常用的主要是作用于外周的α受体阻滞剂,包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。

禁忌证:

α受体阻滞剂静脉注射过快可引起心动过速、心律失常,诱发或加剧心绞痛,所以冠心病患者慎用;

应用α受体阻滞剂,常见体位性低血压、心悸、鼻塞等症状,也可有恶心、呕吐症状,少数患者出现嗜睡、乏力等中枢抑制症状,故体位性低血压患者禁用,胃炎、溃疡病、肾功能不全及心衰患者慎用。

▎临床应用注意事项:

α
受体阻滞剂一般不作为高血压的一线降压药物,对于利尿剂、CCB、ACEI、ARB等足量应用后,仍不能满意控制血压的患者,可考虑联合应用α
受体阻滞剂;

由于α受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状,所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用;

α
受体阻滞剂在应用过程中可能出现体位性低血压,患者初始用药时最好于睡前服用;服药过程中需监测立位血压,预防体位性低血压的发生。

▎单药应用与联合治疗方案推荐

如患者血压不能很好控制,α 受体阻滞剂可与β
受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用,但一般不作为优选,常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联合应用;

与β
受体阻滞剂联合用于嗜铬细胞瘤患者的降压治疗时,应注意用药顺序:首先应用α
受体阻滞剂,后应用β 受体阻滞剂;停药顺序为先停用β 受体阻滞剂,后停用α
受体阻滞剂;

怀疑原发性醛固酮增多症的患者行肾素检查前需停用利尿剂4 周,停用β
受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB 2
周,停药期间的替代降压药物可选择特拉唑嗪、维拉帕米缓释片。

本文首发:医学界心血管频道

本文作者:张斌

责任编辑:董小雯

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