id=”hi-168394″>第一节 平喘药

是用于缓解、消除或预防支气管哮喘的药物,一、肾上腺素受体激动药,药物治疗

平喘药

喘息是支气管哮喘和喘息性支气管炎的主要症状。其基本病理变化是炎症细胞浸润,释放炎症介质,引起气道粘膜下组织水肿,微血管通透性增加,纤毛上皮剥离,气管分泌物增多,支气管平滑肌痉挛。细胞浸润包括肥大细胞、巨噬细胞、嗜酸细胞、淋巴细胞和中性白细胞等。释放的炎症介质有组胺、前列腺素D2、F2α、血栓素、白三烯及氧自由基等。喘息时气道反应性亢进。因此,除抗原能致变态反应性喘息外,寒冷、烟尘等非特异性刺激也可引起喘息。上述资料提示,抑制气道炎症及炎症介质是喘息的根本治疗。

脱离变应原

是用于缓解、消除或预防支气管哮喘的药物。主要适应证为哮喘和喘息性的支气管炎。目前平喘药物可分为六类:

一、肾上腺素受体激动药

部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素,立即使患者脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法。

①肾上腺素受体激动药

本类药物因激动β受体,激活腺苷环化酶而增加平滑肌细胞内cAMP浓度,从而使平滑肌松弛。对各种刺激引起支气管平滑肌痉挛有强大的舒张作用。也能抑制肥大细胞释放过敏介质,可预防过敏性哮喘的发作。对炎症过程并无影响。长期应用可使支气管对各种刺激反应性增高,发作加重。目前主要发展对β2受体有高度选择性的药物,并以吸入给药,用于哮喘急性发作治疗和发作前预防用药。

药物治疗

②茶碱类

肾上腺素

治疗哮喘药物主要分为两类:

③M胆碱受体阻断药

对α和β受体都有强大激动作用。其舒张支气管主要靠激动β受体。α受体激动可使支气管粘膜血管收缩,减轻水肿,有利气道畅通。但α受体激动也收缩气道平滑肌,并使肥大细胞释放活性物质,有不利影响。现在本药仅作皮下注射,以缓解支气管哮喘急性发作。

缓解哮喘发作 ?

④肾上腺皮质激素

麻黄碱

此类药物主要作用为舒张支气管,故也称支气管舒张药。

⑤肥大细胞膜稳药

作用与肾上腺素相似,但缓慢、温和、持久。口服有效。用于轻症和预防哮喘发作。

β2 肾上腺素受体激动剂:β2 激激动剂主要通过激动呼吸道的β2
受体,激活腺苷酸环化酶,使细胞内的环磷酸腺苷含量增加,游离 Ca2+
减少,从而松弛支气管平滑肌,是控制哮喘急性发作的首选药物。

⑥其他

异丙肾上腺素

常用的短效β受体激动剂有沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和非诺特罗(fenoterol),作用时间约为
4-6 小时。长效β2
受体激动剂有福莫特罗(formoterol)、沙美特罗(salmaterol)及丙卡特罗(procaterol),作用时间为
10-12 小时。

肾上腺素受体激动药

选择作用于β受体,对β1和β2受体无选择性。平喘作用强大,可吸入给药。但心率增快、心悸、肌震颤等不良反应较多。哮喘患者如有严重缺氧或剂量太大易致心律失常,甚至心室颤动、突然死亡。

长效β2 激动剂尚具有一定的抗气道炎症,增强黏液 –
纤毛运输功能的作用。不主张长效β2
受体激动剂单独使用,须与吸入激素联合应用。但福莫特罗可作为应急缓解气道痉挛的药物。肾上腺素、麻黄碱和异丙肾上腺素,因其心血管副作用多而已被高选择性的β2
激动剂所代替。

本类药物通过激动肾上腺素2受体,激活腺苷酸环化酶而增加平滑肌细胞内cAMP浓度,使细胞内Ca2+水平降低,从而松弛支气管平滑肌;肾上腺素还能激动受体,使呼吸道粘膜血管收缩,减轻粘膜水肿,有利于改善气道阻塞;此类药还可激动肥大细胞膜上的受体,抑制过敏介质释放,预防过敏性哮喘的发作;长期应用此类药物可使支气管平滑肌细胞膜上的2受体数目减少,疗效减低,引起哮喘反跳,病情加重。故本类药物不宜长期连续应用,必要时可与其他平喘药交替使用。

β2受体激动剂

用药方法可采用吸入,包括定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等,也可采用口服或静脉注射。首选吸入法,因药物吸入气道直接作用于呼吸道,局部浓度高且作用迅速,所用剂量较小,全身性不良反应少。

肾上腺素

本类药物对β2受体有较强选择性,对α受体无作用。口服有效,作用维持4~6小时。采用吸入给药法几无心血管系统不良反应。但剂量过大,仍可引起心悸、头晕、手指震颤等。临床常用的有:

常用剂量为沙丁胺醇或特布他林 MDI, 每喷 100ug,每天 3-4 次,每次 1-2
喷。通常 5-10 分钟即可见效,可维持 4-6 小时。长效β2 受体激动剂如福莫特罗
4.5ug,每天 2 次,每次一喷,可维持 12 小时。应教会患者正确掌握 MDI
吸入方法。

肾上腺素对和受体均有强大的激动作用。平喘作用快而强,但可激动心脏1受体引起心动过速,甚至心律失常,对血管受体的激动作用可引起收缩压明显增高,加重心脏负担,故一般不常应用。主要用于控制哮喘急性发作,用法为皮下注射给药,数分钟内见效,维持时间为1~2h。

沙丁胺醇对β2受体作用强于β1受体,兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素1/10。口服30分起效,维持4~6小时。气雾吸入5分起效,维持3~4小时。近年来有缓释和控释剂型,可使作用时间延长,适用于夜间发作。

儿童或重症患者可在 MDI
上加贮雾瓶,雾化释出的药物在瓶中停留数秒,患者可从容吸入,并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。干粉吸入方法较易掌握。持续雾化吸入多用于重症和儿童患者,使用方法简单,易于配合。如沙丁胺醇
5 mg 稀释在 5-20 ml 溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为
2.4-2.5 mg,每日 3 次,15-30
分钟起效,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较多。

异丙肾上腺素

克伦特罗为强效选择性β2受体激动剂,松弛支气管平滑肌效为沙丁胺醇的100倍。口服30μg,10~20分起效,持效4~6小时。气雾吸入5~10分起效,持效2~4小时。心血管系统不良反应较少。

β2
激动剂的缓释型及控制型制剂疗效维持时间较长,用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。注射用药,用于严重哮喘。一般每次用量为沙丁胺醇
0.5 mg,滴速 2-4 ug/min,易引起心悸,只在其他疗法无效时使用。

异丙肾上腺素又称喘息定,对1和2受体均具有明显激动作用,对受体几乎无作用,其松弛支气管平滑肌作用比adrenaline强。口服无效,吸入给药1min起效,可维持1~2h,主要用于支气管哮喘急性发作。

特布他林作用与沙丁胺醇相似,即可口服,又可注射,是选择作用于β2受体药中唯一能作皮下注射的药。虽肾上素也作皮下注射用,但本品作用持久。皮下注射5~15分生效,30~60分达高峰,持续1.5~5小时。重复用药易致蓄积作用。

抗胆碱药:吸入抗胆碱药如异丙托溴胺(ipratropine
bromide),为胆碱能受体拮抗剂,可以阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用,并有减少痰液分泌的作用。与β2
受体激动剂联合吸入有协同作用,尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。

常见不良反应有:心率加快、心悸,为1受体激动兴奋心脏所致。有肌震颤现象,与激动骨骼肌上的2受体有关。长期反复应用时平喘作用降低,但心脏对药物的反应并不降低,因此任意增加剂量,可产生严重的心律失常,甚至室颤而死亡。尤其是当病人严重缺氧时,心肌更为敏感,应特别注意。

二、茶碱

可用 MDI,每日 3 次,每次 25-75 ug 或用 100-150ug/ml
的溶液持续雾化吸入。约 10 分钟起效,维持 4-6
小时。不良反应少,少数患者有口苦或口干感。近年发展的选择性 M1、M3
受体拮抗剂如泰乌托品(噻托溴铵 tiotropium
bromide)作用更强,持续时间更久、不良反应更少。

麻黄碱

茶碱,能松弛平滑肌,兴奋心肌,兴奋中枢,并有利尿作用。其松弛平滑肌的作用对处于痉挛状态的支气管更为突出,对急、慢性哮喘,不论口服、注射或直肠给药,均有疗效,对喘息性慢性支气管炎,由于它能兴奋骨骼肌,可增强呼吸肌收缩力和减轻患者呼吸肌疲劳的感觉。茶碱短期应用能促进儿茶酚胺类物质释放。近年证明腺苷可引起哮喘病人支气管平滑肌收缩,而茶碱有阻断腺苷受体的作用。

茶碱类:茶碱类除能抑制磷酸二酯酶,提高平滑肌细胞内的 cAMP
浓度外,还能拮抗腺苷受体;刺激肾上腺分泌肾上腺素,增强呼吸肌的收缩;增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。

麻黄碱作用与肾上腺素相似,但作用较弱,其特点是口服有效,作用缓慢、温和、持久。麻黄碱可兴奋中枢,引起失眠,故已少用,仅与其他药物配伍治疗轻症哮喘、喘息性气管炎和预防哮喘发作。

茶碱难溶于水,为提高水溶性,与乙二胺或胆碱制成复盐为氨茶碱、胆茶碱等供临床应用。茶碱的安全范围较小,尤其是静脉注射太快易引起心律失常、血压骤降、兴奋不安甚至惊厥。

口服给药:包括氨茶碱和控释茶碱,后者且因其昼夜血药浓度平稳,不良反应较少,且可维持较好的治疗浓度,平喘作用可维持
12-24 小时,可用于控制夜间哮喘。一般剂量每日 6-10 mg/kg,用于轻 –
中度哮喘。静脉注射氨茶碱首次剂量为 4-6 mg/kg, 注射速度不宜超过 0.25
mg/,静脉滴注维持量为 0.6-0.8 mg/。日注射量一般不超过 1.0
g。静脉给药主要应用于重、危症哮喘。

沙丁胺醇

三、M胆碱受体阻断药

茶碱的主要副作用为胃肠道症状,心血管症状(心动过速、心律失常、血压下降)及尿多,偶可兴奋呼吸中枢,严重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用药中监测血浆氨茶碱浓度,其安全有效浓度为
6-15
ug/ml。发热、妊娠、小儿或老年,患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,应减少用药量。

沙丁胺醇又称舒喘灵,对2受体作用强于1受体,对受体无作用,平喘作用与异丙肾上腺素相似,兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的1/10。口服0.5h起效,2~3h达最大效应,可维持4~6h。气雾吸入5min起效,作用最强时间在1~1.5h,维持3~4h。本药对支气管扩张作用强而持久,对心血管系统影响很小,是目前较为安全常用的平喘药。常见的不良反应有恶心、多汗、头晕、肌肉震颤、心悸等。

各种刺激引起内源性乙酰胆碱的释放在诱发哮喘中有重要作用。M胆碱受体阻断剂能阻断乙酰胆碱作用,可用于治疗哮喘。例如异丙基阿托品。吸入给药很少吸收。因此有明显扩张支气管作用,增加第一秒钟最大呼气量,而不影响痰液分泌,也无明显全身性不良反应。主要用于喘息型慢性支气管炎。

控制或预防哮喘发作

茶碱类

四、肾上腺皮质激素

此类药物主要治疗哮喘的气道炎症,亦称抗炎药。

茶碱类药物包括茶碱与氨茶碱。

糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。这一作用与其抗炎和抗过敏作用有关。它能抑制前列腺素和白三烯生成;减少炎症介质的产生和反应;能使小血管收缩,渗出减少。糖皮质激素是哮喘持续状态或危重发作的重要抢救药物。近年应用吸入治疗法,充分发挥了糖皮质激素对气道的抗炎作用,也避免了全身性不良反应。

糖皮质激素:由于哮喘时病理基础是慢性非特异性炎症,糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化;抑制细胞因子的生成;抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细胞β2
受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。

口服吸收迅速,生物利用度几乎达100%,吸收后可分布到细胞内液与外液,90%经肝药酶代谢转化,10%以原形由尿排出。儿童t1/2约3.7h,成人约7.7h。

倍氯米松

吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松(beclomethasone,
BDP)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、莫米松(
momethasone)等,后二者生物活性更强,作用更持久。通常需规律吸入一周以上方能生效。根据哮喘病情,吸入剂量(BDP
或等效量其他皮质激素)在轻度持续者一般 200-500 ug/d,中度持续者一般
500-1000 ug/d,重度持续者一般>1000 ug/d(不宜超过 2000 ug/d)。

①主要用于支气管哮喘:急性哮喘病采用氨茶碱缓慢静脉注射,可缓解气道痉挛,改善通气功能,对慢性哮喘病例,茶碱类可用于预防发作和维持治疗。在哮喘持续状态,由于机体严重缺氧导致大量的肾上腺素释放,气道的受体对肾上腺素的敏感性降低,使肾上腺素受体激动药的疗效下降。此时配伍用茶碱类药物,可使疗效提高。

倍氯米松为地塞米松衍化物。局部抗炎作用比地塞米松强500倍。气雾吸入,直接作用于气道发生抗炎平喘作用,能取得满意疗效,且无全身不良反应,长期应用也不抑制肾上腺皮质功能。可以长期低剂量或短期高剂量应用于中度或重度哮喘患者,对皮质激素依赖者,可代替泼尼松的全身给药,并使肾上腺皮质功能得到必得。本品起效较慢,故不能用于急性发作的抢救。长期吸入,可发生口腔霉菌感染,宜多漱口。

吸入治疗药物全身性不良反应少,少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适,吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。长期使用较大剂量(>1000
ug/d)者应注意预防全身性不良反应,如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等。为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反应,可与长效
β2 受体激动剂、控释茶碱或白三烯受体拮抗剂联合使用。

②茶碱还能用于治疗慢性阻塞性肺疾病:长期应用可明显改善气促症状,并改善肺功能。

氟尼缩松作用与倍氯米松相似,但作用时间较长,一天用药2次。

口服剂:有泼尼松、泼尼松龙。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始
30~60 mg/d,症状缓解后逐渐减量至 ≤ 10 mg /d。然后停用,或改用吸入剂。

③可用于心源性哮喘的治疗。

五、肥大细胞膜稳定药色甘酸钠

静脉用药:重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松,注射后 4-6
小时起作用,常用量 100-400 mg/d,或甲泼尼龙(甲基强的松龙,80-160
mg/d)起效时间更短。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多,宜慎用,一般
10-30 mg/d。症状缓解后逐渐减量,然后改口服和吸入制剂维持。

茶碱类舒张平滑肌有效血浆浓度为10g~20g/ml。超过20g/ml即可引起毒性反应,早期多见有恶心、呕吐、头痛、不安、失眠、易激动等,严重时可出现心律失常、精神失常、惊厥、昏迷,甚至出现呼吸、心跳停止而引起死亡,一旦发现毒性症状,应立即停药。茶碱类的生物利用度和消除速度个体差异较大,因此临床应定期监测血药浓度,及时调整用量以避免出现茶碱类中毒反应。

色甘酸钠 又名咽泰。

LT 调节剂通过调节 LT
的生物活性而发挥抗炎作用,同时具有舒张支气管平滑肌。可以作为轻度哮喘的一种控制药物的选择。常用半胱氨酸
LT 受体拮抗剂,如孟鲁司特(montelukast )10 mg 、每天 1
次。或扎鲁司特(zafirlukast)20 mg、每日 2
次,不良反应通常较轻微,主要是胃肠道症状,少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高,停药后可恢复正常。

M受体阻断药

色甘酸钠无松弛支气管及其他平滑肌的作用,也没有对抗组胺、白三烯等过敏介质的作用。但在接触抗原前用药,可预防Ⅰ型变态反应所致的哮喘,也能预防运动或其他刺激所致的哮喘。它能抑制肺肥大细胞对各种刺激,包括IgE与抗原结合所引起脱颗粒作用,抑制组胺及颗粒中其他内容物的释放。这一作用有种属及器官选择性,人支气管肺泡洗液中的肥大细胞最为敏感。作用的发生与受刺激肥大细胞内Ca2+浓度的降低有关。它还能逆转哮喘患者白细胞功能改变。

其他药物:酮替酚(ketotifen)和新一代组胺 H1
受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果,也可与β2
受体激动剂联合用药。

异丙溴托铵

口服吸收仅1%,治疗支气管哮喘主要用其微粒粉末吸入给药。约10%达肺深部组织并吸收入血,15分达血药浓度峰值。血浆蛋白结合率约60%~75%。t1/245~100分。以原形从胆汁和尿排出。

急性发作期的治疗

异丙溴托铵为阿托品的异丙基衍生物,对呼吸道平滑肌具有较高的选择性。雾化吸入时,不易从气道吸收,口服也不易从消化道吸收,只在局部发挥舒张平滑肌作用,故没有阿托品样的全身性不良反应,也不影响痰液分泌。主要用于防治支气管哮喘和喘息性慢性支气管炎。

主要用于气管哮喘的预防性治疗,能防止变态反应或运动引起的速发和迟发性哮喘反应。应用2~3天,能降低支气管的较高反应性。也可用于过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎及其他胃肠道过敏性疾病。

急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞,纠正低氧血症,恢复肺功能,预防进一步恶化或再次发作,防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。

糖皮质激素类

毒性很低。少数患者困粉末的刺激可引起呛咳、气急、甚至诱发哮喘,与少量异丙肾上腺素合用可以预防。

轻度:每日定时吸入糖皮质激素(200-500 ug BDP),出现症状时吸入短效β2
受体激动剂,可间断吸入。效果不佳时可加用口服β2
受体激动剂控释片或小量茶碱控释片,或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。

糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物。哮喘的主要病理机制是呼吸道炎症。糖皮质激素具有强大的抗炎和抗过敏作用。诱导磷脂酶A2抑制蛋白如巨皮素的产生,抑制细胞膜磷脂释放花生四烯酸,从而使白三烯及前列腺素的合成减少,使小血管收缩,渗出减少,因而能降低气道反应性。

奈多罗米

中度:吸入剂量一般为每日 500-1000 ug BDP;规则吸入β2
激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2 受体激动剂。亦可加用口服 LT
拮抗剂,若不能缓解,可持续雾化吸入β2
受体激动剂(或联合用抗胆碱药吸入),或口服糖皮质激素(<60
mg/d)。必要时可用氨茶碱静脉注射。

糖皮质激素s是哮喘持续状态或危重发作的重要抢救药物。近年应用吸入治疗方法,充分发挥了糖皮质激素s对气道的抗炎作用,也避免了全身性不良反应。但近年来发现长期吸入糖皮质激素s能使气道上皮基底膜变厚,平滑肌增生,不可逆地增加气道反应性。

奈多罗米能抑制支气管粘膜炎症细胞释放多种炎症介质,作用比色甘酸钠强。吸入给药能降低哮喘患者的气道反应,改善症状和肺功能。可预防性治疗哮喘、喘息性支气管炎。偶有头痛。儿童、妊娠期妇女慎用。

重度至危重度:持续雾化吸入β2
受体激动剂,或合并抗胆碱药;或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。加用口服 LT
拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松。待病情得到控制和缓解后,改为口服给药。

倍氯米松

平喘药的临床应用

注意维持水、电解质平衡,纠正酸碱失衡,当 pH 值<7.20
时,且合并代谢性酸中毒时,应活当补碱;可给予氧疗,如病情恶化缺氧不能纠正时,进行无创通气或插管机械通气。若并发气胸,在胸腔引流气体下仍可机械通气。此外应预防下呼吸道感染等。

本药为地塞米松的衍生物,其局部抗炎作用较前者强数百倍,气雾吸入,直接作用于气道发挥抗炎平喘作用,能取得满意疗效,且无全身不良反应,每日吸入0.4mg与口服强的松龙7.5mg/d的疗效相当。药效高峰在用药后10d出现,故需预先用药。长期应用也不抑制肾上腺皮质功能。可以长期低剂量或短期高剂量应用于中度或重度哮喘患者。哮喘持续状态的患者因不能吸入足够的气雾,不能发挥作用,故不宜应用。常用量对肾上腺皮质功能无影响。长期吸入,可发生口腔霉菌感染,宜多漱口。

1.哮喘急性发作需用β2受体激动剂吸入作抢救治疗,无效则口服或注射。β2受体激动剂与异丙基阿托品联合吸入,可起协同作用。对中、重度急性发作或β2受体激动剂无效者,全身应用糖皮质激素,常可缓解病情。

哮喘非急性发作期的治疗

布地萘德

2.对慢性哮喘的处理。目的在于控制症状,减少复发,恢复日常生活。用药随病情而定,轻度者应选短效β2受体激动剂间歇吸入,接触已知抗原前呼入色甘酸钠。对中度者的基本治疗是每天吸入小剂量糖皮质激素或色甘酸钠。有症状时加用β2受体激动剂,但每天不应超过4次。无效时可增加吸入糖皮质激素量。也可加用长效支气管扩张药。对严重慢性哮喘,在吸入高剂量糖皮质激素和口服长效支气管扩张剂同时,吸入长效β2受体激动剂。

一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制,但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在,因此,必须制定哮喘的长期治疗方案。根据哮喘的控制水平选择合适的治疗方案。

布地萘德系不含卤素的吸入型糖皮质激素(糖皮质激素s),局部抗炎作用、应用及不良反应与倍氯米松相同。用于控制或预防哮喘发作。对糖皮质激素(糖皮质激素s)依赖型哮喘病人,本药是一个可替代口服激素的较理想的药物。

对哮喘患者进行哮喘知识教育和控制环境、避免诱发因素贯穿于整个治疗阶段。对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者,初始治疗应从第
2 级治疗方案开始,如果初始评估提示哮喘处于严重未控制,治疗应从第 3
级方案开始。从第 2 步到第 5
步的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一步中缓解药物都应该按需使用,以迅速缓解哮喘症状。

镇咳药:

其他可供选择的缓解用药包括:吸入型抗胆碱能药物、短效或长效口服β2
激动剂、短效茶碱等。除非规律地联合使用吸入型糖皮质激素,否则不建议规律使用短效和长效β2
受体激动剂。

镇咳药是作用于咳嗽反射的中枢或外周部位,抑制咳嗽反射的药物。

由于哮喘的复发性以及多变性,需不断评估哮喘的控制水平,治疗方法则依据控制水平进行调整。如果目前的治疗方案不能够使哮喘得到控制,治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制维持至少
3 个月后,治疗方案可以降级。通常情况下,患者在初诊后 1~3
个月回访,以后每 3 个月随访一次。

可待因

如出现哮喘发作时,应在 2 周至 1
个月内进行回访。对大多数控制剂来说,最大的治疗效果可能要在 3 到 4
个月后才能显现,只有在这种治疗策略维持 3 到 4
个月后,仍未达到哮喘控制,才考虑增加剂量。对所有达到控制的患者,必须通过常规跟踪及阶段性地减少剂量来寻求最小控制剂量。大多数患者可以达到并维持哮喘控制,但一部分难治性哮喘患者可能无法达成同样水平的控制。

可待因又称甲基吗啡,是阿片所含的生物碱之一。镇咳作用强度约为吗啡的1/4。可待因(codeine)对咳嗽中枢有较高选择性,镇咳剂量不抑制呼吸,成瘾性比吗啡弱,是目前最有效的镇咳药。主要用于剧烈的刺激性干咳,也用于中等强度的疼痛,其镇痛作用强度约为吗啡的1/7~1/10。作用持续4~6h,过量易产生兴奋、烦躁不安等中枢兴奋症状。久用也可成瘾,应控制使用。

以上方案为基本原则,但必须个体化,联合应用,以最小量、最简单的联合,副作用最少,达到最佳控制症状为原则。

喷托维林

免疫疗法

又名咳必清,为人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药,对咳嗽中枢有选择性抑制作用,其强度为可待因的1/3。并有局麻作用,能抑制呼吸道感受器及松弛支气管平滑肌,适用于上呼吸道感染引起的咳嗽。该药偶见轻度头痛、头晕、口干、恶心等不良反应。因有阿托品样作用,青光眼患者禁用。

分为特异性和非特异性两种,前者又称脱敏疗法。由于有 60%
的哮喘发病与特异性变应原有关,采用特异性变应原(如螨、花粉、猫毛等)作定期反复皮下注射,剂量由低至高,以产生免疫耐受性,使患者脱敏。

右美沙芬

例如采用标化质量(standard quality, SQ)单位的变应原疫苗,起始浓度为
l00 SQ-U/ml,每周皮下注射一次,15 周达到维持量,治疗 1-2
年,若治疗反应良好,可坚持 3-5 年。脱敏治疗的局部反应发生率约
5%-30%(皮肤红肿、风团、骚痒等),全身反应包括荨麻疹、结膜炎 /
鼻炎、喉头水肿、支气管痉挛以及过敏性休克等,有个别报道死亡者(死亡率
1/10 万以下),因而脱敏治疗需要在有抢救措施的医院进行。

又名右甲吗南,为中枢性镇咳药,强度与可待因相等或略强。无镇痛作用,长期服用无成瘾性。治疗量不抑制呼吸,不良反应少见。中毒量时可有中枢抑制作用。

除常规的脱敏疗法外,季节前免疫法,对于一些季节性发作的哮喘患者(多为花粉致敏,可在发病季节前
3-4 个月开始治疗,除皮下注射以外,目前已发展了口服或舌下
免疫疗法,但尚不成熟。

祛痰药:

非特异性疗法,如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程,有一定辅助的疗效。目前采用基因工程制备的人工重组抗
IgE 单克隆抗体治疗中、重度变应性哮喘,已取得较好效果。

能使痰液变稀易于排出的药物称祛痰药。能增加呼吸道分泌,稀释痰液或降低其粘稠度,使痰易于咳出,改善咳嗽和哮喘症状。因此,祛痰药还能起到镇咳、平喘作用。

哮喘的转归和预后因人而异,与正确的治疗方案关系密切。儿童哮喘通过积极而规范的治疗,临床控制率可达
95%。轻症容易恢复,病情重,气道反应性增高明显,或伴有其他过敏性疾病不易控制。若长期发作而并发
COPD、肺源性心脏病者,预后不良。

氯化铵

发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张;长期反复发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。

口服刺激胃粘膜的迷走神经末梢,反射性地增加呼吸道腺体分泌使痰液变稀而祛痰。很少单独使用,多配成复方制剂应用。服用大量时可产生酸中毒。溃疡病及肝肾功能不良者慎用。

乙酰半胱氨酸

又名痰易净,为半胱氨酸的N-乙酰化物,能使粘痰中连接粘蛋白肽链的二硫键断裂,使粘蛋白分解成小分子的肽链,使痰的粘滞性降低,易于咳出。吸入用于粘痰阻塞气道、咳痰困难者。紧急时气管内滴入,可迅速使痰变稀,便于吸引排痰。有特殊臭味,可引起恶心、呕吐,可导致支气管痉挛,加用异丙肾上腺素可以避免。支气管哮喘患者应慎用。滴入气管可产生大量分泌液,故应及时吸引排痰。雾化吸入时不宜与铁、铜、橡胶和氧化剂接触,应以玻璃或塑料制品作喷雾器。也不宜与青霉素、头孢菌素混合,以免降低抗生素活性。

溴己新

又名必消痰,可直接作用于支气管腺体,促使粘液分泌,使痰的粘稠度降低,痰液变稀而易于咳出,另外还有镇咳作用,适用于慢性支气管炎、哮喘及支气管扩张症痰液粘稠不易咳出患者。少数患者用药后可产生恶心、胃部不适,偶见血清氨基转移酶升高。溃疡病及肝功不良患者慎用。