急性、亚急性咳嗽的诊断与治疗

急性咳嗽的常见病因主要有普通感冒和急性气管-支气管炎,常见原因如普通感冒、急性气管-支气管炎,什么是感染后咳嗽

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急性咳嗽的诊断与治疗

咳嗽是一种呼吸道常见症状,由于气管、支气管黏膜或胸膜受炎症、异物、物理或化学性刺激引起。对于咳嗽我们应该如何区分以及准确用药呢?

「医生,我感冒早就好了,可为什么还是一直咳嗽呀?」

急性咳嗽的诊断主要应注意区分是否伴有重症疾病。根据病史、体格检查和选择相关检查进行鉴别。急性咳嗽有可能是一些严重疾病的征象,如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。急性咳嗽的常见病因主要有普通感冒和急性气管-支气管炎。哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽。此外,环境因素或职业因素暴露越来越多地成为急性咳嗽的原因。

咳嗽具有清除呼吸道异物和分泌物的保护性作用,但如果咳嗽不停,由急性转为慢性,常给患者带来很大的痛苦,如胸闷、咽痒、喘气等,咳嗽可伴随咳痰。

遇到这种感冒痊愈后,咳嗽仍不止的患者,应该怎么办呢?

普通感冒

急性咳嗽的原因及用药

什么是感染后咳嗽?

病毒感染是感冒的主要病因。感冒诊断主要依靠病史与体格检查,通常不需要进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学检查。临床表现除咳嗽外,还伴有其他上呼吸道相关症状,如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适,可伴发热,全身症状少见。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。流行性感冒除了咳嗽症状外,发热、肌痛等全身症状亦是常见表现。

澳门新葡新京赌城免费试玩 ,一是感染

感染后咳嗽 (postinfectious
cough,PIC)的定义为:急性呼吸道感染后,感染本身急性期症状消失,咳嗽仍然迁延不愈持续
3-8 周。

普通感冒以对症治疗为主。

常见原因如普通感冒、急性气管-支气管炎。

原称为感冒后咳嗽 (postviral
cough),指病毒性上呼吸道感染后引起的迁延性咳嗽。但临床发现部分细菌和⾮典型病原体呼吸道感染后,也可引起相似表现,故改为
PIC ,定义较感冒后咳嗽更广。

(1)抗生素应用无法缩短感冒病程或减轻症状,且可能伴随不良反应。因此,感冒患者不推荐常规使用抗菌药物。

在治疗原发病的基础上,常用右美沙芬、喷托维林、苯丙哌林、复方甘草片、咳特灵等。

需注意的是,PIC
虽然由呼吸道感染诱发,但与感染病原体无直接关系,某种程度上讲有点类似于抗菌素的的后效应。虽然
PIC 一般不会有什么严重的后果,但有时治疗会很困难。

(2)减充血剂:成人患者单剂应用减充血剂能够短时间缓解鼻塞症状,不良反应发生率低且程度较轻。减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状。

二是原有疾病加重

PIC 是亚急性咳嗽的主要病因

(3)抗组胺药:单用第一代抗组胺药治疗无明显临床获益,不推荐单独使用。第一代抗组胺药如马来酸氯苯那敏(2~4mg/次,3次/d)等联合减充血剂能够改善成人及青少年的感冒相关打喷嚏、鼻塞等多种症状,但应注意不良反应,儿童处方需谨慎。

如哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张、气管-支气管结核等。

PIC 相当的常见。2016 年中国的一项流行病学研究表明,亚急性咳嗽患者中约
38% 病因为 PIC,高于第二名的 EB 和第三名的 CVA 之和。

(4)解热镇痛药类:解热镇痛药主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。对乙酰氨基酚是临床上使用最为广泛的解热镇痛药之一。以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的普通感冒患者,不建议使用非甾体类抗炎药物治疗。

在治疗原发病的基础上,常用溴已新片、羧甲司坦片、氨溴索片、标准桃金娘油肠溶胶囊、桉柠蒎肠溶软胶囊等。

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(5)镇咳药物:咳嗽剧烈者,必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。对于普通感冒所致的咳嗽患者,中枢性止咳药物(如右美沙芬、可待因)缓解咳嗽的效果有限,不推荐常规使用。推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。

三是环境/职业暴露

(Lai KF, et al. Respirology 2016, 21:683-688)

(6)异丙托溴胺:鼻喷剂能够改善成人以及青少年感冒患者的流涕和喷嚏症状,但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反应。中医中药治疗感冒有一定的效果,但缺乏高质量的临床研究数据。

如粉尘、刺激烟雾等工作环境下,这类原因有增多趋势。

这一现象在基层医院尤为突出,2011 年的一项临床研究调查了 1007
例二甲医院的患者,发现病因为 PIC 的占到了 55% 之多。

急性气管-支气管炎

常需注意职业防护,使用氨溴特罗口服液、丙卡特罗口服液。

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急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因,鼻病毒和流感病毒多见,少部分可由细菌引起。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。大部分患者呈自限性。婴幼儿和年老体弱者有可能发展为迁延性支气管炎。

四是重症疾病早期

(唐志军, 等. 重庆医学,2011,40: 3399-3400.)

1临床表现

如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、肺癌、气胸、肺栓塞、异物吸入等。

相比亚急性咳嗽,慢性咳嗽中 PIC 的比例并不高,仅占到 3~6%。

起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧,伴或不伴咳痰,伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管炎常呈自限性,全身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般持续2~3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。体格检查双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰音。

此类咳嗽常不需首要处理,以积极处理原发病为主。

PIC 的发病机制

2诊断与鉴别诊断

亚急性咳嗽的原因及用药

与 PIC 相关的病原体已知有这些:

诊断主要依据临床表现,通常无需进行病毒培养、血清学检测或痰液检查。咳嗽持续3周以内,伴或不伴咳痰,根据临床症状和(或)影像学检查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重后,应考虑急性支气管炎诊断。考虑急性支气管炎诊断的患者,如心率100次/min、呼吸频率24次/min、体温38℃且胸部无异常体征者肺炎可能性小。

一是感染后咳嗽

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3治疗

发病初期有明确的呼吸道感染史,如流清鼻涕、打喷嚏、流泪、咽痛、咳嗽等感冒症状;急性期症状消失后,咳嗽迁延不愈,干咳少痰,持续3-8周;胸部X片无异常;排除其他引起咳嗽的原因。

但其发病机制尚不明确,可能为上或下呼吸道感染引起气道炎症伴或不伴短暂性气道高反应性所致。与感染本身无直接关系。

治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,有痰而不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状。缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状。国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者,不必常规给予抗生素治疗,因其治疗效果不明确。对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者,推荐给予抗生素治疗。急性支气管炎患者,若不给予抗生素治疗,应向患者解释,因为许多患者根据先前的经验与期望,常诉求接受抗生素治疗。如有细菌感染,如咳脓性痰或外周血白细胞增高者,可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前,可选用-内酰胺类、喹喏酮类等口服抗菌药物。不必常规使用2受体激动剂,而伴咳喘的成人急性支气管炎,使用2受体激动剂可能受益。目前仍没有高质量证据证实中草药对于治疗急性支气管炎的有效性和安全性。

复方甲氧那明治疗有效;

可能的机制有:鼻后滴漏

亚急性咳嗽的诊断与治疗

苏黄止咳胶囊治疗有效;

PIC 的临床表现与诊断

亚急性咳嗽最常见的原因是PIC,其次为CVA、EB、UACS等。在处理亚急性咳嗽时,首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染,并进行经验性治疗。治疗无效者,再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。单纯依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成EB、CVA的漏诊,建议有条件时应进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查。一些所谓顽固性感染后咳嗽可能为EB、CVA和GERC。

孟鲁斯特对感染后咳嗽治疗无效,不建议使用;

PIC
病程为亚急性,少部分慢性,起病前有明确急性呼吸道感染症状,如发热、全身酸痛、
流清⿐涕、打喷嚏、流泪和咽痛等症状。

当呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持续3~8周,X线胸片检查无异常,称之为PIC,其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见,又称为感冒后咳嗽。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生PIC。

吸入性糖皮质激素治疗效果不确切,不建议使用。

急性期症状消退以后,咳嗽迁延不愈,为刺激性⼲咳或咳少量白⾊粘液痰,时间持续
3-8 周。抗生素治疗无效,但可自行缓解。

PIC常为自限性,多能自行缓解,但也有部分患者咳嗽顽固,甚至发展为慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗PIC有效。孟鲁司特对感染后咳嗽治疗无效,不建议使用。ICS治疗PIC效果不确切,不建议使用。中医认为PIC系风邪犯肺、肺气失宣所致,治疗宜疏风宣肺、止咳利咽,采用麻黄、紫苏叶、地龙、枇杷叶及紫苏子等组成的苏黄止咳胶囊对PIC治疗有效。

二是迁延性感染性咳嗽

检查检验多为阴性结果:肺部体格检查⽆啰音,X
线胸⽚检查无异常,肺通⽓功能正常,诱导痰细胞学检查可正常。

迁延性感染性咳嗽,常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起,亦可由细菌引起,致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌,多见于婴幼儿及年老体弱者。血清学抗体检测是诊断支原体/衣原体感染的最有效的手段,有助于临床早期诊断,可作为常规辅助检查。血冷凝集素1∶64,急性期和恢复期双份血清支原体IgM抗体滴度呈4倍增长,表明近期有支原体感染。衣原体血清抗体效价4倍或单次抗体滴度IgM1∶16或IgG1∶512对衣原体感染有诊断意义。肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物,疗程需2~3周。

常由肺炎支原体和肺炎衣原体引起,亦可由细菌引起,致病菌常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌,多见于婴幼儿及年老体弱者,其次为百日咳。

诊断 PIC,很重要的一点是排除其他可能引起咳嗽的病因。

青少年、成人咳嗽患者中,百日咳血清抗体滴度较高时,应考虑百日咳感染的可能性。根据百日咳的典型症状,如阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐以及吸气相喘息症状来诊断百日咳感染价值有限。抗百日咳毒素抗体IgG(anti-PT-IgG)、PCR、细菌培养在百日咳诊断中具有一定价值。

肺炎支原体和肺炎衣原体引起的迁延性感染性咳嗽使用大环内酯类或喹喏酮类抗菌药物治疗有效。

  1. PIC 与感染性咳嗽的鉴别诊断:

一旦诊断百日咳,应尽早(起病后1~2周卡他期内)开始大环内酯类药物治疗,虽然治疗不能改变疾病进程,但能够降低疾病的传染性。对于非卡他期(迁延期)百日咳患者,不建议使用抗生素治疗。不建议使用皮质类固醇、2-肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺剂药物治疗百日咳。

由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物,疗程需2~3周。

部分病原体如百日咳杆菌、非典型病原体或因患者抵抗⼒等原因,可引起迁延性呼吸道感染,应为感染性咳嗽,和单纯
PIC 有区别:迁延性感染性咳嗽可咳黄脓痰,抗生素治疗有效。

一旦诊断百日咳,应尽早开始大环内酯类药物治疗,虽然治疗不能改变疾病进程,但能够降低疾病的传染性。对于非卡他期百日咳患者,不建议使用抗生素治疗。不建议使用皮质类固醇、2-肾上腺素受体激动剂、百日咳特异性免疫球蛋白和抗组胺剂药物治疗百日咳。

  1. PIC 与上气道咳嗽综合征或变应性咳嗽的鉴别诊断:

三是慢性咳嗽病因的亚急性阶段

部分慢性⿐炎或过敏性⿐炎引起的 UACS 或 AC
也伴有与急性上呼吸道感染相似的上气道症状,与 PIC 应注意鉴别。

单纯依靠感冒或上呼吸感染的病史和患者的咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成漏诊,一些所谓顽固性感染后咳嗽可能为CVA、UACS和EB等。

区别主要在急性上呼吸道感染可有: 发热 和/或 咽喉疼痛

1.CVA:夜间咳嗽为主的患者应首先考虑。

慢性鼻炎或过敏性⿐炎病史较长,一般情况下 PIC 与 UACS 或 AC 鉴别不难

治疗方案

  1. 与其他慢性咳嗽病因的鉴别

ICS联合支气管舒张剂治疗比单用吸入性糖皮质激素或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地环节咳嗽症状。

部分胃食管反流相关的咳嗽可以由急性上呼吸道感染诱发,有时鉴别困难。

如果患者症状或气道炎症较重,或对吸入激素治疗反应不佳时,建议口服糖皮质激素治疗

难治性咳嗽多有前驱的上呼吸道感染病史,早期鉴别困难。

白三烯受体拮抗剂治疗咳嗽变异性哮喘有效,能够减轻患者嗜酸症状,改善生活质量并减缓气道炎症。

PIC 的治疗

苏黄止咳胶囊治疗有效。

如果确诊 PIC 且咳嗽轻微,那么一般无需治疗。

2.EB:刺激性干咳,气道嗜酸炎症,无气道高反应性,先考虑。

如果咳嗽剧烈,对症治疗即可。根据其发生机制采取相应治疗措施,如中枢/周围性镇咳药、抗组胺药/减充血剂、抗胆碱能药物等。但国外建议的异丙托溴铵吸入治疗在国内尚⽆使用经验。

治疗方案

含抗组胺药/减充血剂和镇咳药物的复方制剂有其优势。我科常用复方甲氧那明+复方甘草合剂治疗
1 周,95% 患者咳嗽得到控制。

吸入糖皮质激素8w以上;短期口服强的松3-6d。

依次评价一下临床医生可能用来治疗 PIC 的几种/类常见药物:

3.UACS/PNDS:伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等,应首先考虑。

  1. 复方甲氧那明:

治疗方案

有临床研究表明,复方甲氧那明对 PIC 的疗效良好,有效率达 90% 以上。

首选第一代抗组胺药和减充血剂,大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。

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其次是吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。

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4.GERC:伴随反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑。

(治疗结束时临床疗效统计)

治疗方案

  1. 美敏伪麻溶液:

调整生活方式:高蛋白、低脂饮食,睡前2-3h禁食、禁饮,不吃酸性饮料或食物,减轻体重、戒烟、戒咖啡

临床对照试验显示,口服美敏伪麻溶液对 PIC 的疗效优于酮替芬。

抗酸剂和胃肠道动力药物:首选PPI,至少2周判断效果,疗程3月以上。

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难治性GERC:巴氯芬,加巴喷丁

  1. 孟鲁司特:

仍无效者,可考虑内镜下胃黏膜折叠术等抗反流手术。

不建议使用。国外的临床研究显示,孟鲁司特对感染后咳嗽患者的 LCQ
和咳嗽症状积分和安慰剂相⽐比没有差别。

5.AC:排除其他咳嗽病因,伴变应征,与空气温度变化、吸入花粉、烟尘有关。

  1. 抗生素:

治疗方案

不建议使用,因为 PIC
与感染本身无直接关系。如果怀疑咳嗽是由肺炎支原体、肺炎衣原体或百日咳杆菌感染引起(),可以考虑短期使用大环内酯类抗⽣素或喹诺酮类。

糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。

  1. 激素:

吸入糖皮质激素治疗4周以上,初期可短期口服糖皮质激素(3~5d)

不建议使用激素。仅在咳嗽持续且影响患者⽣生活质量,⽽其他治疗无效时短期使用。

四是其它慢性咳嗽

总结PIC 是亚急性咳嗽主要原因PIC
要注意与迁延感染性咳嗽相区别含抗组胺药/减充血剂和镇咳药物的复方制剂对
PIC 治疗有优势中药治疗 PIC 有待于更⾼质量研究证明

药物性咳嗽慢性咳嗽占1.7-12%。

本文由呼呼根据同济大学附属同济医院邱忠民教授在「中国医师协会呼吸医师分会
2019 年会」上的发言整理,感谢邱忠民教授的授权。

治疗:停用血管紧张素转化酶抑制剂。

脱发

心理性咳嗽。

首发 | 呼吸时间

表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。多种心理因素,如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可导致咳嗽,临床应予以重视。

编辑 | 飞腾、鹤儿

治疗:暗示疗法、心理疏导等心理治疗。