专家詹庆元详解流感,这些你要知道!

流感肺炎有多可怕,大家对整个过程的看法、评论和思考都不同,北京市卫健委1月24日下午通报

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流感病毒有多可怕?

一篇洋洋洒洒2万余字的《流感下的北京中年》在朋友圈广泛转发,圈内圈外的朋友各抒己见,有站在医学角度评论重症流感的救治策略,有站在保险角度品评医疗商业险的巨大价值,大家对整个过程的看法、评论和思考都不同,所处角度不同,自然认识不同。我们试图梳理一下整个过程,从中思考一些细节,希望能够改变一些,或者哪怕做出一点调整,最终能够改变结局,少一点宣泄,多一点专业,是我作为医生希望与大家分享的。

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今年流感在全世界形成大流行,美国和中国都是重灾区。美国CDC报告自2017年12月以来每周检验阳性者持续超过3000例,绝大多数为甲型,尤其是H3N2。

观点一:流感不是感冒,早期识别流感至关重要

新京报快讯1月24日下午,北京市卫健委通报,1名新型冠状病毒感染肺炎女患者今日痊愈出院,这也是北京首例新型肺炎痊愈患者。据各地卫健委及媒体消息,记者汇总整理多日来治愈出院患者,公开信息中,年龄最小的患者只有10岁。

美国的媒体异口同声,在大声抱怨总统特朗普至今未对流感的严峻情况有任何表态。与此同时,整个中国,医疗圈内外,没人抱怨总统却被一例北京流感中年的文章铺天而盖地。

流感是一种古老疾病,发病率高,易引起暴发,且易导致严重并发症。

此前国家卫建委最新通报,截至1月23日24时,29个省累计报告新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例830例,其中重症177例,死亡25例,已治愈出院34例。国外通报确诊的9例病例中,泰国已治愈2例,日本感染1例患者现已治愈。

显然,文章中有内容触动了人们的内心深处的某处高敏感点。

1918年西班牙大流感造成超过5000万人死亡,2009年新型H1N1流感在我国多省市大面积暴发,全球死亡人数超过18000人。2013年我国暴发人感染H7N9禽流感,截至目前全国重症死亡率接近40%。

24日:北京首例治愈患者出院,曾于本月8日由湖北返京

流感肺炎有多可怕?非常可怕!我工作的一家公立综合医院光是ICU从入冬以来已经收治超过200病例。流行病学报告流感合并肺炎死亡率接近10%。

普通感冒临床症状较轻,主要表现为流涕、鼻塞、发热、咽痛等,一般1周内自愈,很少影响正常工作和学习,很少出现肺炎、心肌炎等并发症。

北京市卫健委1月24日下午通报,经北京市专家组会诊,北京1名新型冠状病毒感染肺炎女患者于1月24日痊愈出院。

但是,几乎可以肯定,那篇铺天盖地文章引起人们胆战心惊之处却不见得是因为流感病情本身。

流感不然,部分患者会出现肺炎等并发症可发展为重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征和/或多脏器衰竭而死亡,本文中老年男性就是发展为ARDS及多器官功能衰竭最后死亡。

据悉,该女士现居住于北京市大兴区。1月8日从湖北返回后出现发热、头痛、乏力、发热等症状,随后转入北京地坛医院隔离治疗。按程序经疾控中心检测,发现新型冠状病毒阳性,经专家组会诊,确诊为新型冠状病毒感染的肺炎。入院后给予对症和中药治疗,症状逐渐好转,体温正常,连续监测呼吸道分泌物病毒核酸阴性,符合国家制定的出院标准,今日出院。

为什么这么说?

观点二:有的流感不能「抗」,尤其是高危人群感染流感

23日:深圳2人痊愈,年纪最小10岁

用一例真实的美国病例做个参照。

重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇和有慢性基础疾病患者中。

据广州日报报道,1月23日,经省市专家组会诊,深圳2名新型冠状病毒感染肺炎患者痊愈出院。据悉,出院患者为一名35岁男患者和一名10岁男童患者,均为广东省卫生健康委通报的确诊病例。

61岁患者,感冒症状5天后因呼吸困难被诊所医生送往就近急诊室。因为严重缺氧,胸片变为典型的所谓大白肺。

重症流感指有并发症的流感病例,如肺炎、神经系统损伤、心肌损伤、肌炎、脓毒症休克等。

其中,35岁男患者长期居住武汉,今年1月9日于武汉出现低热、咳嗽、肌肉酸痛、乏力等症状。15日乘飞机从武汉至深圳参加培训,16日入院就诊。

患者坚决拒绝再次气管插管,只同意用无创通气支持呼吸。

流感高危人群:

澳门新葡新京赌城免费试玩 ,10岁男童患者去年12月29日到武汉探亲,今年1月1日在武汉出现发热、全身肌肉酸痛、咽痛等症状,4日返深,11日入院就诊。经过深圳市第三人民医院医生的极力救治,2名患者体温恢复正常,咳嗽等症状消失,肺部病灶较入院时明显吸收好转。

用抗菌素治疗肺炎的同时,按照肺水肿处理原则控制输液,在升压剂支持血压与器官灌流的条件下冒险予以利尿,以优先维持血氧水平。

1、居住养老院、或者其他慢性疾病管理场所,以及因为慢性病住院的患者

为了确保2名确诊患者痊愈,深圳市疾控中心先后进行2次检测,其中,1月20日经深圳市疾控检测,两名病毒核酸结果原本为阳性的患者结果已转为阴性;1月22日,经深圳市疾控复查病毒核酸检测,2人的结果仍然为阴性,已符合确诊病例解除隔离和出院标准。深圳市第三人民医院专家表示,这意味着,他们体内已不存在新型冠状病毒,也就不具有传染性。1月23日,省市专家组会诊确认2名患者已达到出院指征,患者出院后还需定期复查。

患者最终安全出院,从发病到出院共22天,其中10天在ICU。

2、65岁老年人,5岁以下儿童,孕妇

22日:温州首例痊愈患者长期居住武汉市

比较病重与痊愈后的胸腔CT影像可以清楚地看出,病毒肺炎的特征虽然是双侧弥漫的毛玻璃状病变,痊愈后的残余纤维化却呈局灶性。也就是说,当初所谓的大白肺在很大程度上是输液过度造成的肺水肿,属于治疗不当,没有传说中的那么严重。

3、慢性气道疾病患者,例如慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张症等

据温州市卫健委消息,经定点救治医院相关医务人员精心诊治和护理,1月22日,温州市诊治专家组会诊,温州市首例新型冠状病毒感染的肺炎确诊患者杨某某体温恢复正常已达3天以上,各项生命体征平稳,肺部影像学显示炎症明显吸收,1月18日、1月20日连续两次呼吸道病原核酸检测阴性,已基本痊愈。

这个病例中患者条件,发病情况与初起时的严重程度都与铺天盖地文章里的病例非常类似,因此可以进行几方面有参考价值的比较。

4、存在意识障碍、脊髓损伤、癫痫、神经肌肉疾病等问题的患者,气道分泌物引流不畅;

据悉,该患者为男性,46岁,长期居住武汉市。1月3日自武汉自驾前往温州,1月4日出现发热症状遂就诊,于1月17日在温州定点医院进行隔离治疗。

1病情

5、心力衰竭患者

22日:武汉出现首例被ECMO技术救治患者

虽然这位患者痊愈出院,幸运得多,但之所以能够痊愈并非因为存在什么特效药或是高人高手,关键在于病情的管理,在最早时刻就及时转往上级医院,此后便没有发生任何耽误或失误。

6、恶性肿瘤患者,免疫缺陷人群

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2治疗管理的协调

7、慢性肝肾功能不全患者

据澎湃新闻报道,1月22日中午,武汉大学中南医院用移动心肺仪成功救治了一名新型冠状病毒患者,属全省首例。

患者从私人诊所,到社区医院,到上级医院都是在各级医生直接联系协调之下在几小时之内完成的,完全不需要患者家属操一点心。而这一套的协调转院却是文章病例中给家属乃至患者本人造成巨大压力的最主要原因。

8、糖尿病患者等

武汉大学中南医院急危重症移动ECMO中心主任夏剑介绍,新型冠状病毒感染的肺炎疫情造成患者的肺部受损,医院在人体外安放一个“人工替代肺”,让人体自身的肺能够得到充分的治疗和休息。等人体的肺部感染开始恢复、缺氧症状改善,体外膜肺撤掉,人体自己的肺维持运转,从而成功救治新型冠状病毒患者。

因为疫情严重,美国也实行达非管控,但是,合乎条件的患者基本都能得到,只需有医生与药房的协调,自家启动社会关系网络完全没用。

9、肥胖者

其表示,移动心肺仪应用范围还比较小,只应用于新型冠状病毒患者中“重症中的危重症患者”。目前对于新型冠状病毒没有特效抗病毒药物,治疗以对症、支持为主。

3费用

观点三:重症流感要早识别早治疗

18日:在泰首位感染患者痊愈回国

很显然,巨大的医疗费用带给了文章作者巨大的压力。美国病例的具体费用未做了解,因为与医生基本无关。但是,美国的医疗费用帐单计算都是发生在出院之后,有正规保险者这种情况下不会受到任何上限。ICU床位基本收费是每天1200美元,稍有动用生命支持便是几倍的上翻。费用,完全没有影响M女士病例的医疗决定。

流感肺炎是重症流感最常见类型。常继发细菌性肺炎、真菌性肺炎。流感发病后1周内病情加重常合并细菌感染,或在流感恢复期后病情反而加重,再次出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰等。

1月20日,据泰国疾病控制中心负责人透露,在泰国发现的第一位感染新型冠状病毒肺炎患者,经过全面的检查,已经痊愈,于1月18日返回中国。

4ECMO

临床研究发现,通过常规肺炎严重评分和CURB-65评分容易低估重症病毒性肺炎严重程度,曹彬教授团队发现淋巴细胞计数下降和氧合指数下降可以识别重症病例。基础研究发现T淋巴细胞参与甲流肺炎免疫肺损伤,流感特异性CD4+和CD8+T细胞免疫反应水平与患者肺损伤严重程度相关,尤其在疾病急性期,以特异性CD8+T细胞反应为主。同时,外周血淋巴细胞减少与流感继发耐药细菌院内感染相关。

15日:武汉首例重症新型肺炎患者康复出院

魔、神在中文里都意味着着难以估量的价值,因此ECMO称为魔肺。我所在的医院有20台ECMO设备,但200多名流感ICU患者却没有一例使用过。之所以如此主要因为合理的机械通气足以支持几乎所有患者。此外,ECMO使用的几乎唯一的明确指征是等待心肺器官移植,而且是器官分配分数已经达到可以优先获得器官的患者。ECMO的作用是有明确彼岸的渡桥。

因此重症流感病例临床表现为白细胞正常,但淋巴细胞计数下降明显,因此表现为中性粒细胞比例升高,而这种表现并不提示严重细菌感染,因此应早期认识重症流感,而不应仅单纯认为中性粒细胞比例升高而过分考虑细菌感染。

据媒体报道,1月15日,23岁王康从金银潭医院出院,这是武汉首例康复出院的重症新型肺炎患者。

从具体患者个人利益来看,ECMO巨大的成本与花费买到是不着边的效果。ECMO虽然可以改善氧和,但带来的其它风险与代价巨大,全世界几十年使用经验中从未有过数据说明ECMO可以改善呼吸窘迫的死亡率。

胸部CT常对病毒性肺炎有一定鉴别意义,多叶段受累,表现为磨玻璃改变时,应该警惕病毒性肺炎可能。

2019年12月24日,该患者出现头晕、头痛、四肢无力、四肢酸痛。12月25日到医院就诊,27日起连续高烧。2020年1月2日,血氧浓度下降至60%,当晚转院至金银潭医院,并被送入ICU。经过治疗,王康逐渐痊愈,治疗期间体重下降20多斤。

从社会资源分配上看,流感肺炎使用ECMO出现特效的患者在ICU停留时间经常在70天以上,而美国全国ICU平均逗留时间为3-5天。也就是说,为了一例ECMO患者,且不论费用与效果,就会有10名以上的患者在需要ICU床位时得之不到。

观点四:激素不能降低重症病毒性肺炎病死率,不能改善预后

1月9日,该患者血氧达标摘下呼吸机,10日转出ICU,后经血液检查、口腔检查、肠壁检查、尿检、胸部CT等多项检查,并经多日观察确定痊愈后出院。

5感慨几点

甲型H1N1流感肺炎研究中显示大剂量糖皮质激素不能降低患者病死率,同样来自曹彬教授团队研究显示重症H7N9禽流感肺炎,大剂量激素使用增加患者30天病死率。会大大增加继发细菌感染,延长病毒排毒时间。因此CritCareMed杂志发病述评:「流感病毒肺炎激素治疗,该停止了!」

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之所以花功夫写几句的主要原因在此。两个病例的比较的确反映了中美之间的巨大差异,差异不限于医疗系统之内。

重症病毒性肺炎治疗仍存在很多困难,如何更好的识别重症病例,如何早期给予规范治疗,如何合理抗菌药物使用,如何应用恰当的呼吸支持方式选择,都需要我们进行更多地临床研究来解释。

新型冠状病毒肺炎患者累计确诊病例、治愈人数、死亡人数

1)感冒也去大医院

被医生称为「魔肺」的人工肺

新京报制表。资料来源:国家卫健委、湖北省卫健委、武汉市卫健委

这本是国内各大城市各大医院超负荷运转现象的第一解释。为扭转这种趋势,有关部门花了大力气推广全科医生,医疗守门人的模式。读了这篇文章之后,只怕感冒也去大医院从此应该视为金科玉律,再无可指责了。。。

到底能否救命?

新京报记者 马瑾倩

2)可怜的人

体外膜肺氧合又称为体外生命支持,是通过将体内血液引出经过体外的膜肺和血泵再输回体内的方式,对急性呼吸或循环衰竭的患者进行呼吸或循环的全部或部分支持。

编辑 刘梦婕 校对 李立军返回搜狐,查看更多

患者可怜,患者家属可怜,之所以文章会如此铺天盖地是人们从中感触到了自己。可是,生活不易,生死无常,没有特性,人人都可怜。实情是,如果人人可怜也就等于人人都不可怜。

ECMO是一种生命支持手段

3)最可怜的人

我们在与患者家属交流的过程中,很多次都被问到类似于「病人上了呼吸机就能好吗」「我的家人上了ECMO是不是就有救了」这样的问题。我常常这样解释:病人就如同等待救援的落水者,决定他是不是可以得救的,不仅包括他的水性、营救方式、周围是风平浪静还是惊涛骇浪,还需要天时、地利、人和等等各种契机,而呼吸机/ECMO种种支持手段,就如同抛入水中的皮筏,它能让本可能快速沉水的人支撑更多的时间。而在这个过程中,落水者可能始终未被发现,可能遇到新的恶劣环境,可能因为体力不支等等原因而最终未能获救,但不容置疑的是,皮筏的存在,至少在一定程度上让更多的人获得被救的机会。简单来说,ECMO作为一种生命支持的手段,与呼吸机一样,它们存在的意义,并不能治疗原发疾病,而是为治疗引起急性呼吸或循环衰竭的原发疾病赢得更多的时间。

然而,扪心体会,文章描绘的芸芸众生中却有非常可怜的人。在与病患斗争的人群里,最不应该可怜却其实是最可怜的却乃是医务工作者。

ECMO技术的开展需要严格而系统地培训

经过这样一场生死劫,文章作者刻骨铭心的体会到了有医生做朋友作依靠的重要,体会到了医务人员在生死关头的重要。可是,结论却是,不能让自己的孩子学医。作者文中对事物利弊价值做过几次相当到位的分析,显然对做什么职业划算或不划算非常清楚。而且他家庭条件很好,可以支持自己孩子的志愿。家长愿意不愿意自己孩子做什么,当然都无可厚非。

作为一种有创的支持手段,患者在接受呼吸机支持的过程中,可能因自然屏障打开或非生理性作用方式而出现机械通气相关性肺炎或肺损伤等等并发症,而ECMO支持同样因为技术本身的需要而使患者处于非生理的暴露下,如全身肝素抗凝,如深静脉导管的长期置入,这些暴露使患者不得不时刻处于血栓、出血、感染等等风险中。毋庸置疑,ECMO能为患者带来呼吸机无法比拟的好处,如能提供更高水平的氧合与通气支持,能让心肺得到充分的休息,甚至能让患者在清醒的状态下得到治疗。但我们同样需要看到,与机械通气的并发症相比,ECMO的并发症往往来得更急骤,后果更严重,很多时候防不胜防,当它们中的一个或几个忽然出现时,我们便束手无策,无力回天。这也是为什么ECMO并没有像呼吸机一样广泛存在于每一个重症监护病房,也是为什么ECMO技术的开展不仅需要严格而系统地培训,还需要一个成熟的密切配合的团队,也是为什么我们需要严格筛选合适的患者来接受支持,也是为什么只有在患者呼吸或循环衰竭到一定的程度才考虑应用这项支持技术。

可是,换位想一想,作者及其周围人等终于清醒,知道了隔离预防,远离患者的重要。可是,医务工作者也有人生,也有家庭,却不但不能躲避,还要迎头冲上去才符合医德,才是应该做的。被召唤时,即使停一下为自己戴上口罩也可能被骂个狗血喷头。

ECMO让更多可能无法挽救的患者赢得治疗机会

那么,医生职业在如今中国人中到底是个什么形象?

另外一个现实却无法避免的问题是,在目前的医疗体系下,ECMO相关的医疗费用几乎全由患者自付,单纯ECMO开机便需要6~7万的花费,并非普通家庭所能轻易承担。并且,很多接受ECMO支持的患者,并不是单纯的呼吸或者循环衰竭,还可能需要抗生素、镇痛镇静、肾脏替代、气管镜检查等等方式共同维系支持与治疗,监护室中每天的花费常常令一个家庭不得不面临繁重的债务。而在这个流感肆虐的冬季,我们更是非常遗憾地目睹了太多患者因为非病情相关的原因错过或丧失了接受治疗的机会。

医生职业到底有什么问题?

我们常把膜肺说成「魔肺」,是因为ECMO的出现,让更多因为流感或者其他疾病本可能无法挽救的患者赢得治疗的机会,但我们也实实在在感受到流感的威力,它快速击垮了很多既往健康的青壮年,更夺去了很多老人、孕妇、免疫力低下的人的生命。人类进化的历史见证了世界各地的流感的一次又一次爆发,我们能做的,也是我们所希望的,是尽我们的能力从这一次又一次的打击中获得更多的经验,挽救更多的生命。

谁该去做医生?

ECMO是保一方百姓平安之重器

谁家孩子该去做冤大头医生?!

中日医院呼吸与危重症医学科四部与五部自2013年8月22日开展第一例ECMO以来,从2013年完成3例,2014年4例、2015年5例、2016年14例,2017年的76例,2018年开春的28例!呼吸四部与五部在ECMO救治呼吸危重患者上不单有了量的积累,更迎来了质的飞跃,收获了无数的生命奇迹:17岁的花季少年,26岁刚行剖腹产的孕妈妈,30岁的文艺女青年,31岁的家庭顶梁柱,82岁的重症肺炎其中4例ECMO的终极生命支持治疗分别高达70天、71天、70天与122天,并全部存活出院!