澳门新葡新京流感来袭 流感危重症应该怎么处理?

大家对整个过程的看法、评论和思考都不同,RICU)的48例重症流感病毒肺炎所致ARDS病例,1什么样的人容易发生重症流感

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一篇洋洋洒洒2万余字的《流感下的北京中年》在朋友圈广泛转发,圈内圈外的朋友各抒己见,有站在医学角度评论重症流感的救治策略,有站在保险角度品评医疗商业险的巨大价值,大家对整个过程的看法、评论和思考都不同,所处角度不同,自然认识不同。我们试图梳理一下整个过程,从中思考一些细节,希望能够改变一些,或者哪怕做出一点调整,最终能够改变结局,少一点宣泄,多一点专业,是我作为医生希望与大家分享的。

本文原载于《中华结核和呼吸杂志》2019年第一期

流感病毒通过在上皮细胞、抗原提呈细胞复制,促进IFN产生,并刺激产生趋化因子和促炎因子。病毒载量与炎症反应水平相关,病毒载量高激活IFN-/,促进炎性反应,导致免疫损伤。以H1N1和H7N9禽流感病毒感染为例,病理检查常显示肺急性渗出性炎症改变,肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。

观点一:流感不是感冒,早期识别流感至关重要

本文作者:孙兵唐晓李绪言贺航咏王睿刘雅兰李影 童朝晖

2018年,恰逢人类梦魇的1918年西班牙大流感至此100年。据最新统计,每年全球死于流感人数约65万。1997年的H5N1禽流感,病死率高达60%,而2013年H7N9禽流感,病死率也高达40%。面对如此高的病死率,下一次可能出现的流感大流行,我们将如何应对?

流感是一种古老疾病,发病率高,易引起暴发,且易导致严重并发症。

流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,可在世界范围内引起暴发和流行。部分流感患者可因出现肺炎等并发症甚至进展为重症流感,出现多脏器功能不全而死亡。”中国国家流感中心”的监测数据表明,2017—2018年冬春季流感在全国范围处于高流行水平,检测到的流感病毒以乙型为主,其次为甲型H1N1。为了解2017—2018年冬春季重症流感病毒肺炎的特点,我们通过单中心前瞻性队列观察研究总结我院收治的重症流感病毒肺炎所致急性呼吸窘迫综合征(acute
respiratory distrss syndrome,
ARDS)患者的临床特点,并分析住院期间死亡的危险因素。

澳门新葡新京 ,1什么样的人容易发生重症流感?

1918年西班牙大流感造成超过5000万人死亡,2009年新型H1N1流感在我国多省市大面积暴发,全球死亡人数超过18000人。2013年我国暴发人感染H7N9禽流感,截至目前全国重症死亡率接近40%。

对象与方法

根据国家卫健委发布的《流行性感冒诊疗方案》,以下几种人群容易发生重症流感:

普通感冒临床症状较轻,主要表现为流涕、鼻塞、发热、咽痛等,一般1周内自愈,很少影响正常工作和学习,很少出现肺炎、心肌炎等并发症。

1.对象:首都医科大学附属北京朝阳医院2017年11月至2018年2月收治于呼吸重症监护病房(respiratory
intensive care unit,
RICU)的48例重症流感病毒肺炎所致ARDS病例。48例中,男34例,女14例,年龄16~78岁,平均岁,合并基础疾病情况见表1。48例中确诊甲型流感病毒肺炎31例(甲型H1N1病毒14例,甲型H3N2病毒17例),乙型流感病毒肺炎3例,甲型乙型流感病毒混合感染肺炎2例,临床诊断12例。患者的基本信息和临床资料录入电子病例报告表。48例患者按是否发生住院期间死亡分为死亡组和存活组进行比较分析。死亡组18例,男14例,女4例,年龄35~78岁,平均岁;存活组30例,男20例,女10例,年龄16~64岁,平均岁。

首先,年龄<5岁的儿童和65岁的老人易发生重症流感。其中,年龄<2岁的婴幼儿更容易发生严重的并发症。

流感不然,部分患者会出现肺炎等并发症可发展为重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征和/或多脏器衰竭而死亡,本文中老年男性就是发展为ARDS及多器官功能衰竭最后死亡。

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其次,伴有以下疾病或状况的人群更容易发生重症流感:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)等。

观点二:有的流感不能「抗」,尤其是高危人群感染流感

表1 48例患者的基本临床资料

另外,肥胖者[体重指数(BMI)>30kg/m2]、妊娠及围产期妇女也容易出现重症流感。

重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇和有慢性基础疾病患者中。

2.依据”流行性感冒诊断与治疗指南”[1]的诊断标准进行确诊及临床诊断。重症肺炎依据”中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南”[2]的诊断标准;ARDS诊断依据ARDS柏林定义[3]。侵袭性肺曲霉病(Invasive
pulmonary aspergillosis, IPA)、脓毒症、呼吸机相关性肺炎(ventilator
associated pneumonia,
VAP)的诊断标准依据相关指南[4,5,6],上述并发症及合并症由主治医生进行判断。本研究通过北京朝阳医院伦理委员会批准(2017-科-61),知情同意书由患者本人或法定监护人签署。

2重症流感和危重症流感诊断要点

重症流感指有并发症的流感病例,如肺炎、神经系统损伤、心肌损伤、肌炎、脓毒症休克等。

3.统计学:采用SPSS
22.0统计软件进行分析,正态分布数据用均数±标准差描述,非正态分布数据用中位数描述。计量资料组间比较采用t检验或Mann-WhitneyU检验,计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率检验。多因素logistic回归法分析住院期间病死率的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

当出现以下情况之一,便可以诊断为重症流感:

流感高危人群:

结果

1.持续高热>3天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;

1、居住养老院、或者其他慢性疾病管理场所,以及因为慢性病住院的患者

48例患者出现流感样症状距入RICU的中位时间为9d,其中27例入RICU前已在其他ICU接受治疗。48例入院时平均氧合指数(PaO2/FiO2)为mmHg(1
mmHg=0.133 kPa),急性生理与慢性健康Ⅱ(acute physiology and chronic
health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)评分为分,序贯器官衰竭(sequential organ
failure as-sessment,
SOFA)评分为分,肺损伤评分为分,住RICU的中位时间为13d。18例患者住院期间死亡,病死率为38%,死亡原因均为脓毒症休克。死亡组患者平均年龄为岁,显著高于存活组患者的岁(t=-3.102,P=0.003);死亡组患者出现流感样症状距入RICU平均时间为d,显著高于存活组的d(t=-2.530,P=0.020)。死亡组患者APACHE
Ⅱ评分平均为分,显著高于存活组的分(t=-2.182,P=0.034);肺损伤评分死亡组平均为分,显著高于存活组的分(t=3.471,P=0.001)。合并症两组之间比较差异无统计学意义,见表1。死亡组乳酸水平中位数为2.2mmol/L,显著高于存活组的1.4mmol/L;死亡组的平均PaO2/FiO2为mmHg,显著低于存活组的mmHg(t=2.450,P=0.018),见表2。

2.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;

2、65岁老年人,5岁以下儿童,孕妇

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3.神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;

3、慢性气道疾病患者,例如慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张症等

表2 48例患者的实验室检查结果

4.严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;

4、存在意识障碍、脊髓损伤、癫痫、神经肌肉疾病等问题的患者,气道分泌物引流不畅;

入住RICU前,4例患者接受储氧面罩吸氧,14例接受无创正压通气(noninvasive
positive pressure ventilation,
NIPPV);25例行气管插管有创正压通气(invasive positive pressure
ventilation, IPPV),其中5例在院外建立静脉-静脉体外膜式氧合(veno-venous
extracorporeal membrane oxygenation,
VV-ECMO)后转至我院。治疗过程中,48例均接受了机械通气,16例初始使用经鼻高流量氧疗,NIPPV患者中8例因病情加重而失败,其中7例改为IPPV支持,1例患者拒绝气管插管。共35例患者在治疗过程中接受了IPPV,19例成功撤机拔管。17例接受体外膜式氧合(extracorporeal
membrane oxygena- tion,
ECMO)支持,其中2例为静脉-动脉体外膜式氧合(veno-arterial extracorporeal
membrane oxygena- tion,
VA-ECMO),15例为VV-ECMO,5例成功撤除ECMO并存活。48例中20例接受俯卧位通气;16例在治疗过程中因急性肾损伤应用持续肾脏替代治疗,其中11例死亡。

5.合并肺炎;

5、心力衰竭患者

48例中26例入院时即合并其他病原微生物引起的肺炎,其中曲霉性肺炎17例,鲍曼不动杆菌性肺炎10例,金黄色葡萄球菌性肺炎6例,肺炎克雷伯杆菌性肺炎4例,铜绿假单胞菌和肺炎链球菌性肺炎各1例;合并脓毒症10例,3例血培养阳性,均为金黄色葡萄球菌。48例中16例发生VAP,病原菌分布为鲍曼不动杆菌7例,肺炎克雷伯杆菌4例,铜绿假单胞菌3例,洋葱伯克霍尔德菌2例,金黄色葡萄球菌和曲霉各1例;16例中6例同时合并导管相关性血流感染,血培养结果示3例为肺炎克雷伯杆菌,2例为鲍曼不动杆菌,1例为屎肠球菌;单因素分析结果提示院内感染与住院病死率显著相关(OR=7.857,95%CI为2.039~30.280,P=0.003)。

6.原有基础疾病明显加重。

6、恶性肿瘤患者,免疫缺陷人群

48例中17例接受ECMO,4例为急诊入院,13例为外院ICU转入(5例为ECMO转运,7例入住RICU前已接受机械通气);17例患者中成功撤离ECMO
5例。17例中11例在建立ECMO前已合并其他病原微生物感染,其中8例合并脓毒症休克,3例血培养阳性;8例入院即合并曲霉感染;单因素分析结果显示合并曲霉感染与使用ECMO患者的住院病死率显著相关(OR=2.250,95%CI为1.084~4.671,P=0.012)。17例中10例治疗期间发生院内感染,均为VAP,其中4例同时合并血流感染,单因素分析结果显示VAP与使用ECMO患者的住院病死率显著相关(OR=3.500,95%CI为1.085~11.292,P=0.001),见表3。

当出现以下情况之一,便可以诊断为危重症流感:

7、慢性肝肾功能不全患者

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1.呼吸衰竭;

8、糖尿病患者等

表3 使用体外膜式氧合支持的17例患者的临床资料

2.急性坏死性脑病;

9、肥胖者

将年龄、出现流感样症状距入住RICU时间、肌钙蛋白Ⅰ和乳酸水平、PaO2/FiO2作为变量进行多因素logistic回归分析的结果显示,年龄增加(OR=1.086,95%CI为1.016~1.161,P=0.015)、出现流感样症状距入住RICU时间延长(OR=1.196,95%CI为1.031~1.388,P=0.018)和入住RICU时PaO2/FiO2降低(OR=0.973,95%CI为0.951~0.995,P=0.017)是住院期间病死率升高的独立危险因素,见表4。

3.脓毒性休克;

观点三:重症流感要早识别早治疗

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4.多脏器功能不全;

流感肺炎是重症流感最常见类型。常继发细菌性肺炎、真菌性肺炎。流感发病后1周内病情加重常合并细菌感染,或在流感恢复期后病情反而加重,再次出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰等。

表4 影响48例患者预后的logistic回归分析结果

5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

临床研究发现,通过常规肺炎严重评分和CURB-65评分容易低估重症病毒性肺炎严重程度,曹彬教授团队发现淋巴细胞计数下降和氧合指数下降可以识别重症病例。基础研究发现T淋巴细胞参与甲流肺炎免疫肺损伤,流感特异性CD4+和CD8+T细胞免疫反应水平与患者肺损伤严重程度相关,尤其在疾病急性期,以特异性CD8+T细胞反应为主。同时,外周血淋巴细胞减少与流感继发耐药细菌院内感染相关。

讨论

3流感是致死性疾病

因此重症流感病例临床表现为白细胞正常,但淋巴细胞计数下降明显,因此表现为中性粒细胞比例升高,而这种表现并不提示严重细菌感染,因此应早期认识重症流感,而不应仅单纯认为中性粒细胞比例升高而过分考虑细菌感染。

本研究结果显示,重症流感病毒性肺炎所致ARDS的患者中以甲型流感病毒感染为主,与国外文献报道类似;本组流感患者易合并感染且院内感染高发,尤其是合并曲霉感染,而院内感染与高病死率显著相关;多因素回归分析结果显示,年龄、出现流感样症状至入住RICU时间增加和PaO2/FiO2降低是住院期间病死率升高的独立危险因素。

流感不是普通疾病,而是致死性疾病。目前,我国流行的流感主要有H7N9、H5N1、H1N1和H3N2等流感亚型。流感的病死率因亚型不同维持在13.8%~52.7%。流感的病死率与氧合指数直接相关。在H1N1的研究报告中,按照氧合指数分类,重度ARDS患者病死率达到48.4%;即使是PaO2/FiO2300mmHg的病人,仍有3.5%的病死率。

胸部CT常对病毒性肺炎有一定鉴别意义,多叶段受累,表现为磨玻璃改变时,应该警惕病毒性肺炎可能。

本研究结果显示,2017—2018年冬春季因重症流感肺炎所致ARDS的患者均接受了机械通气,入院时PaO2/FiO2为mmHg,48例患者住院病死率为38%,与中-重度ARDS的住院病死率32%~45%相符[3]。北京地坛医院2009年收治的新型甲型H1N1流感病毒重症病例合并ARDS的28例患者的住院病死率为54%[7]。2009年美国ICU内甲型H1N1流感病毒重症患者的病死率为28.4%[8];韩国的甲型H1N1流感重症患者30
d的病死率为32.7%,90
d的全因病死率为40.4%[9]。2014年加拿大和墨西哥的重症甲型H1N1流感病例的14
d病死率为23.6%,28
d病死率为32.1%[10]。本研究结果与国外的研究结果基本相同,但低于国内文献报道的病死率。Dominguez-Cherit等[10]发现PaO2/FiO2和年龄是住院病死率高的独立危险因素;Kumar等[11]发现APACHE
Ⅱ评分和SOFA评分与病死率显著相关。本研究除发现PaO2/FiO2和年龄是病死率高的独立危险因素外,出现流感样症状至入住RICU时间延长也是病死率升高的独立危险因素。

重症流感疾病进展迅速,常伴有呼吸窘迫综合症等多器官损伤。患者从早期流感症状,到并发ARDS,急性肾损伤、淋巴细胞减少等情况仅需一周左右。而淋巴细胞减少,是患者继发院内感染的重要危险因素。根据相关研究,伴有淋巴细胞减少的患者入院30天内继发感染的发生率明显高于不伴淋巴细胞减少的患者。随着淋巴数的减少,发生院内感染的机会也明显增加。

观点四:激素不能降低重症病毒性肺炎病死率,不能改善预后

自2009年开始,有文献报道ECMO用于流感所致重症肺炎患者的支持治疗疗效较好。2009年澳大利亚和新西兰新型甲型H1N1流感所致ARDS患者的病死率为21%[12];CRSAR研究结果提示重度ARDS患者使用ECMO较传统机械通气方式的预后好[13];尽管最新发表的EOLIA研究未能从传统预后指标上证实ECMO优于常规机械通气,但从研究设计及其次级终点指标综合判断,ECMO早期干预也有优势[14]。但本研究中使用ECMO患者的病死率偏高,这与以往研究结果及我院的使用经验不同,可能与以下因素有关:17例中13例入住我科前已于外院ICU接受较长时间的机械通气,使患者出现流感症状到建立ECMO的时间及使用EC-MO之前的机械通气时间延长。17例患者中11例在入住我科前已合并不同程度的感染,文献报道使用ECMO支持的流感所致ARDS患者中合并感染的发生率高达50%,且与不良预后相关[15];本研究中8例患者建立ECMO时或之前已有曲霉感染,且全部死亡,研究发现侵袭性肺曲霉病(invasive
pul-monary aspergillosis,
IPA)与使用VV-ECMO的远期病死率相关[16]。17例患者中10例发生院内感染,均为VAP且全部死亡,文献报道ICU内的重症甲型流感患者院内感染的发生率高达23%~32%[17],Grasselli等[18]提出,院内感染,尤其是VAP是使用ECMO患者死亡的独立危险因素。由于短时间内病例数增长迅速且集中,使得人力资源应对能力不足,暴露了管理上的缺陷,可能也影响了使用ECMO患者的预后。2017—2018冬春季使用ECMO患者病死率高的原因与患者基础情况、外院治疗时间长及合并感染有关,也暴露了管理上的不足,这也是未来研究重症流感患者使用ECMO的管理和发展的方向。

减少程度

甲型H1N1流感肺炎研究中显示大剂量糖皮质激素不能降低患者病死率,同样来自曹彬教授团队研究显示重症H7N9禽流感肺炎,大剂量激素使用增加患者30天病死率。会大大增加继发细菌感染,延长病毒排毒时间。因此CritCareMed杂志发病述评:「流感病毒肺炎激素治疗,该停止了!」

本研究中16例患者发生院内感染,均为VAP,其中6例同时合并血流感染。文献报道重症流感患者一旦发生院内感染,其病死率将高达50%~60%[9,17]。我国的学者分析重流感患者院内感染的独立危险因素包括机械通气、脓毒症、入住ICU、淋巴细胞减少、高龄及贫血[19]。因此,早期识别院内感染风险有助于提前采取预防措施,降低病死率。本研究17例患者合并IPA,病死率>50%。IPA在免疫抑制人群较为常见,但流感患者也不罕见。早在1979年已有学者报道流感患者合并IPA的病例[20]。2012年Wauters等[21]发现23%的重症甲型流感患者在入ICU
3 d后发生IPA。van de
Veerdonk等[22]对40例重症流感患者进行分析后发现,23%的患者合并侵袭性曲霉病,其中61%的患者死亡,作者认为对IPA认识不足和诊断延误所致抗真菌治疗不及时是高病死率的主要原因。本研究结果与国外的研究结果类似,也呈现曲霉感染高发且病死率高的特点。Schauwvlieghe等[23]提出流感是IPA发生的独立危险因素,且与病死率相关。

影响患者病情的另一个因素是治疗时间较晚。从我国H7N9数据库来看,患者从发病到开始抗病毒的平均治疗时间为7.48天,而发病5天内开始使用神经氨酸酶抑制类药物治疗的人,仅有12.5%。由此可见,绝大多数患者均错过抗病毒治疗的最佳时间窗。

重症病毒性肺炎治疗仍存在很多困难,如何更好的识别重症病例,如何早期给予规范治疗,如何合理抗菌药物使用,如何应用恰当的呼吸支持方式选择,都需要我们进行更多地临床研究来解释。

本研究具有较大的局限性,这是基于一个流感季节的研究,不能代表不同季节和不同流行强度年份的流感发病情况;本研究为单中心队列研究,样本量较小,不具备较好的代表性;本研究中的患者半数以上为其他ICU或其他地区经初步治疗效果欠佳转入我院的患者,数据结果可能存在较大偏倚。因此,需要设计良好的大样本量研究结果进一步证实。

患者出现危重症之后,高龄、酸中毒、重度ARDS、急性肾损伤、呼吸相关性肺炎、大剂量激素的使用等原因,常常成为影响患者预后的危险因素。

被医生称为「魔肺」的人工肺

4重症、危重症流感患者的救治要点有哪些?

到底能否救命?

应当成立多学科救治小组,集中力量进行救治。救治要点包括以下几个方面:

体外膜肺氧合又称为体外生命支持,是通过将体内血液引出经过体外的膜肺和血泵再输回体内的方式,对急性呼吸或循环衰竭的患者进行呼吸或循环的全部或部分支持。

1早期诊断,尽早给予抗流感病毒药物治疗

ECMO是一种生命支持手段

流感PCR快速检测应当是重要手段,建议综合医院应当具备检测能力,将诊断关口前移。由于目前大部分医院没有PCR实验室,不具有开展流感确诊和分型的能力,而且检验科由于生物安全、人力成本等因素也不愿意开展流感检测,使送检标本到当地CDC检测需要3天时间,这就导致了流感患者的确诊时间较晚,也因此导致患者病情急剧加重。

我们在与患者家属交流的过程中,很多次都被问到类似于「病人上了呼吸机就能好吗」「我的家人上了ECMO是不是就有救了」这样的问题。我常常这样解释:病人就如同等待救援的落水者,决定他是不是可以得救的,不仅包括他的水性、营救方式、周围是风平浪静还是惊涛骇浪,还需要天时、地利、人和等等各种契机,而呼吸机/ECMO种种支持手段,就如同抛入水中的皮筏,它能让本可能快速沉水的人支撑更多的时间。而在这个过程中,落水者可能始终未被发现,可能遇到新的恶劣环境,可能因为体力不支等等原因而最终未能获救,但不容置疑的是,皮筏的存在,至少在一定程度上让更多的人获得被救的机会。简单来说,ECMO作为一种生命支持的手段,与呼吸机一样,它们存在的意义,并不能治疗原发疾病,而是为治疗引起急性呼吸或循环衰竭的原发疾病赢得更多的时间。

在治疗方面,我国已经上市的抗流感药物主要有神经氨酸酶抑制类药物和金刚烷胺类药物。常用神经氨酸酶抑制剂类药物使用方法见下表,而金刚烷胺类药物耐药率高,不建议使用。

ECMO技术的开展需要严格而系统地培训

根据相关研究,双倍剂量和两种NAIs联合并不能减少排毒时间,但是NAIs使用越早,病毒排毒时间越短。近些年,也有新型抗流感病毒药物上市:2014年,法匹拉韦在日本上市;2018年巴洛沙韦相继在日本和美国上市。最新研究显示,与安慰剂相比,巴洛沙韦可以明显缩短流感症状时间,而我国在关于法匹拉韦的相关研究中也看到了其显著的临床效果。

作为一种有创的支持手段,患者在接受呼吸机支持的过程中,可能因自然屏障打开或非生理性作用方式而出现机械通气相关性肺炎或肺损伤等等并发症,而ECMO支持同样因为技术本身的需要而使患者处于非生理的暴露下,如全身肝素抗凝,如深静脉导管的长期置入,这些暴露使患者不得不时刻处于血栓、出血、感染等等风险中。毋庸置疑,ECMO能为患者带来呼吸机无法比拟的好处,如能提供更高水平的氧合与通气支持,能让心肺得到充分的休息,甚至能让患者在清醒的状态下得到治疗。但我们同样需要看到,与机械通气的并发症相比,ECMO的并发症往往来得更急骤,后果更严重,很多时候防不胜防,当它们中的一个或几个忽然出现时,我们便束手无策,无力回天。这也是为什么ECMO并没有像呼吸机一样广泛存在于每一个重症监护病房,也是为什么ECMO技术的开展不仅需要严格而系统地培训,还需要一个成熟的密切配合的团队,也是为什么我们需要严格筛选合适的患者来接受支持,也是为什么只有在患者呼吸或循环衰竭到一定的程度才考虑应用这项支持技术。

2氧疗、呼吸支持和辅助治疗

ECMO让更多可能无法挽救的患者赢得治疗机会

应根据患者的低氧程度,选择不同的呼吸支持方式:

另外一个现实却无法避免的问题是,在目前的医疗体系下,ECMO相关的医疗费用几乎全由患者自付,单纯ECMO开机便需要6~7万的花费,并非普通家庭所能轻易承担。并且,很多接受ECMO支持的患者,并不是单纯的呼吸或者循环衰竭,还可能需要抗生素、镇痛镇静、肾脏替代、气管镜检查等等方式共同维系支持与治疗,监护室中每天的花费常常令一个家庭不得不面临繁重的债务。而在这个流感肆虐的冬季,我们更是非常遗憾地目睹了太多患者因为非病情相关的原因错过或丧失了接受治疗的机会。

轻症患者可以采用鼻导管或面罩吸氧的方式进行氧疗。当患者出现中低度的血氧症时,可予以经鼻高流量吸氧或无创机械通气进行呼吸支持。对于呼吸衰竭等重症患者应进行严格保护性的机械通气。而对于极重度患者,在严格把握适应症的条件下可采取体外肺膜氧合治疗。

我们常把膜肺说成「魔肺」,是因为ECMO的出现,让更多因为流感或者其他疾病本可能无法挽救的患者赢得治疗的机会,但我们也实实在在感受到流感的威力,它快速击垮了很多既往健康的青壮年,更夺去了很多老人、孕妇、免疫力低下的人的生命。人类进化的历史见证了世界各地的流感的一次又一次爆发,我们能做的,也是我们所希望的,是尽我们的能力从这一次又一次的打击中获得更多的经验,挽救更多的生命。

HFNC可以帮助增加患者的舒适性和耐受性,帮助增加分泌物的引流和排除,同时也可以保证稳定吸入气体的浓度,产生PEEP效应,以及改善呼吸形式,在一定程度上可以替代NPPV。在使用NPPV治疗危重症流感患者时,需要注意一旦出现NPPV无效应需尽早行有创通气。患者进行有创机械通气时应当注意肺保护性通气策略,以降低呼吸机相关肺损伤。

ECMO是保一方百姓平安之重器

当患者出现难治性低氧血症时,应当予以重视。往往有30~50%的患者在转入ICU的72小时内需要应用补救措施,其主要包括肺泡复张手法、俯卧位通气、高频振荡通气、NO吸入治疗及ECMO。

中日医院呼吸与危重症医学科四部与五部自2013年8月22日开展第一例ECMO以来,从2013年完成3例,2014年4例、2015年5例、2016年14例,2017年的76例,2018年开春的28例!呼吸四部与五部在ECMO救治呼吸危重患者上不单有了量的积累,更迎来了质的飞跃,收获了无数的生命奇迹:17岁的花季少年,26岁刚行剖腹产的孕妈妈,30岁的文艺女青年,31岁的家庭顶梁柱,82岁的重症肺炎其中4例ECMO的终极生命支持治疗分别高达70天、71天、70天与122天,并全部存活出院!

3合理使用抗生素和激素

目前我国的情况是重症流感激素和广谱抗菌药物使用比例较高。根据H7N9数据库的情况我们可以看到:96.4%的患者使用了抗生素治疗,34.4%的患者使用了抗菌谱最广的碳青霉烯类药物治疗,76%的患者使用了糖皮质激素治疗。

当流感病人不能排除细菌感染的情况下可以使用抗生素,但是没必要在一开始就使用最广谱的抗生素药物,这样会导致患者面临继发的、耐药的二重细菌感染和真菌感染的风险。而糖皮质激素的广泛使用也是治疗的误区,不应该对于重症和危重症流感病人使用大剂量激素。一项关于H7N9的COX回归分析显示,大剂量激素会增加H7N9禽流感患者30/60天病死率。而另一项研究则显示,H7N9的排毒时间延长与激素使用和抗病毒延迟相关。

4隔离和院感防控

对于危重症病人的隔离治疗及控制院内感染至关重要。危重症的患者,本身的防御能力下降,同时可能产生细胞免疫的严重缺陷。所以对于此类患者,应当作为严重的免疫缺陷病人进行对待。隔离治疗可以防止病毒扩散,也可以保护病人免受院内感染。在H7N9继发医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎病原谱分布研究中,G-杆菌感染占主要情况,且存在曲霉感染。

除上述治疗外,也有一些其他的治疗方式可以考虑。相关研究显示,通过输注恢复期血浆后,炎性因子显著下降。在美国的一项更大样本的研究中,含有流感抗体的免疫球蛋白治疗重症流感效果良好。