这年头,连糖化血红蛋白也要耍“个性”?

糖尿病降糖治疗指南建议引争议,虽然糖化血红蛋白是评价1型糖尿病血糖控制水平的公认指标,《共识》还针对以下六类人群2型糖尿病HbA1c控制目标提出了具体建议

糖尿病降糖标准要变了?

糖化血红蛋白是评价2型糖尿病血糖控制水平的公认指标,那么不同人群的控制目标有什么差异?

HbA1c如何耍个性?

美国医师协会分析了最新临床研究结果后本月更新了2型糖尿病治疗指南:以前推荐糖化血红蛋白控制在7以下(最好6.5),现有证据发现没有必要,控制在7-8就可以了。低于6.5的患者还要减少降糖药治疗。

虽然糖化血红蛋白是评价1型糖尿病血糖控制水平的公认指标,但控制目标值仍存在争议,各权威组织推荐的血糖控制目标水平也不尽相同

中华医学会内分泌学分会发布的《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》指出:糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化原则,即对血糖控制的风险、获益、成本、效益和可行性方面进行科学评估,寻找较为合理的平衡。

糖尿病降糖治疗指南建议引争议

那么,为什么说HbA1c耍个性?

不止如此,《共识》还针对以下六类人群2型糖尿病HbA1c控制目标提出了具体建议:

前些日子,对修订高血压诊断标准争论不休,现在又轮到2型糖尿病降糖治疗指南建议南辕北辙。

中华医学会内分泌学分会发布的《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》指出:

1.无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年患者

最近,美国医师协会在《内科学年鉴》上发表评述建议:不必设定过于严苛的降糖目标值。该观点一出,旋即又引起了医学业界广泛争议和关注

糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化原则,即对血糖控制的风险、获益、成本、效益和可行性方面进行科学评估,寻找较为合理的平衡。

一般控制目标为:HbA1c<6.5%;

近日,美国医师协会(AmericanCollegeofPhysicians,ACP)建议医生在治疗2型糖尿病时,不必设定过于严苛的降糖目标值。该观点与从事糖尿病研究和治疗的医疗机构意见截然相反。

不止如此,《共识》还针对以下六类人群2型糖尿病HbA1c控制目标提出了具体建议

对于年轻、病程较短、治疗后无低血糖或体重增加等不良反应发生的患者,血糖控制目标值应该尽量使HbA1c<6%;

因为有6家在医学界有威望的协会机构仔细回顾了2900万名2型糖尿病患者接受的最佳治疗方案,得出了与ACP上述建议完全不同的治疗指南。

1.无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年患者

口服降糖药物未达标加用或改用胰岛素的患者,HbA1c<7%;

ACP对那些糖尿病治疗指南进行了评审,将结论发表在《内科学年鉴》上。他们提出的建议是:推荐设定适度的降糖目标值,同时,可采用A1C进行血糖检测。

一般控制目标为:HbA1c<6.5%;

生活方式干预者:HbA1c<6%;

ACP主席Dr.Ende提醒到:针对2型糖尿病患者目标A1C值采取过度治疗或不恰当治疗会产生一些潜在危害,需要引起警惕。

对于年轻、病程较短、治疗后无低血糖或体重增加等不良反应发生的患者,血糖控制目标值应该尽量使HbA1c<6%;

目前不必使用降糖药物的患者,即经过一定时间的降糖治疗后已经停用降糖药物,仅适用生活方式干预血糖控制很好,其目标值应该更严格。

在美国,美国医师协会(ACP)主要代表内科医生。ACP建议医生将2型糖尿病A1C值设定在7-8%范围,而非其他医学机构推荐的更低水平。

口服降糖药物未达标加用或改用胰岛素的患者,HbA1c<7%;

2.已有心血管疾病或CVD极高危患者

ACP还建议:对于已经达到较低水平降糖目标值的患者,考虑采取适度治疗,或减药或停药措施,允许A1C值在7%~8%之间。

生活方式干预者:HbA1c<6%;

糖尿病病史长,已患有CVD或CVD极高危,HbA1c7.5%。

严苛降糖目标的负面影响

目前不必使用降糖药物的患者,即经过一定时间的降糖治疗后已经停用降糖药物,仅适用生活方式干预血糖控制很好,其目标值应该更严格。

因为他们发生或再次发生CVD风险明显增加,低血糖风险较高,目前还没有足够的证据证明HbA1c控制在7%以下对大血管的益处。

一些研究结果表明,那些接收更严苛降糖治疗的患者早期死亡风险更高。原因是在采取激进治疗时,患者因血糖过低而带来更严重的负面影响。

2.已有心血管疾病或CVD极高危患者

3.老年糖尿病患者

ValeriePennington是一位教师,她在40岁时被确诊为2型糖尿病。由于设置较低的降糖目标值,她接受了过于激进的治疗措施。

糖尿病病史长,已患有CVD或CVD极高危,HbA1c7.5%。

若患者脏器功能和认知能力良好、预期生存期>15年,应严格控制HbA1c<7%;

Pennington说:因为治疗导致自己血糖值过低,护士建议她设置闹钟以便提醒自己,否则,她不知道自己什么时候会晕倒。

因为他们发生或再次发生CVD风险明显增加,低血糖风险较高,目前还没有足够的证据证明HbA1c控制在7%以下对大血管的益处。

若患者合并其他疾病、预期生存期5~15年,可适当放宽HbA1c<8%;

有一次在她晕倒不省人事时,是一位小孩子救了她。同时,由于她服用的药物会导致体重增加,因此,她很难控制自己的体重增长。

3.老年糖尿病患者

若患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预计生存期<5年,控制目标可放宽到HbA1c<9%;

对她来讲唯一好处是,有一次她停药了,体重减少了近100磅!而血糖水平仍维持在正常范围。

若患者脏器功能和认知能力良好、预期生存期>15年,应严格控制HbA1c<7%;

HbA1c较高者,应避免发生高血糖症状、急性代谢紊乱和感染。

但她的主诊医生并没有关注她的A1C具体值,反而是她的眼科医生一直建议检查A1C值。眼科医生认为A1C值超过6.5%时视网膜病变几率增加。

若患者合并其他疾病、预期生存期5~15年,可适当放宽HbA1c<8%;

4.低血糖高危险人群

各大协会各持己见

若患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预计生存期<5年,控制目标可放宽到HbA1c<9%;

糖尿病病程>15年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者,很难设定其HbA1c的靶目标,最重要的是避免低血糖的发生,也许HbA1c控制在7%~9%是可以接受的。

美国内分泌协会前任主席、内分泌协会糖尿病指南专委会成员Dr.Grunberger认为血糖升高所带来视力的危害远比他们想象的更严重。

HbA1c较高者,应避免发生高血糖症状、急性代谢紊乱和感染。

5.妊娠期高血糖

Grunberge博士还认为:当人体葡萄糖高于正常水平时,会引起眼底、肾脏和神经系统损伤,尤其在诱发足部损伤最严重。他感到惊讶的是ACP关注低糖所带来的风险而非控制血糖的获益。

4.低血糖高危险人群

妊娠期高血糖包括糖尿病合并妊娠、妊娠期发现的糖尿病和妊娠糖尿病三种情况。

他担心这似乎是向医生传递一个信息:即使血糖没有控制在较低的目标值,关系也不大。意外的是,如果A1C值设定在低于7%,病人血糖水平会升高。他认为这是对以往研究结果错误的解读,不应作为设定最佳降糖目标值的循证依据。

糖尿病病程>15年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者,很难设定其HbA1c的靶目标,最重要的是避免低血糖的发生,也许HbA1c控制在7%~9%是可以接受的。

对于计划妊娠的糖尿病患者,应严格控制血糖目标值HbA1c<6.5%;

美国糖尿病协会首席科学家Dr.Cefalu则直接了当地表示:他们不会采纳ACP关于治疗糖尿病的建议,将坚持使用他们自己的治疗指南。

5.妊娠期高血糖

如应用胰岛素可适当放宽HbA1c<7%以防止低血糖发生;

新指南建议忽视了新一代降糖药物在治疗时引起的低血糖风险,这些药物会导致低血糖风险的同时,具有控制体重和其他心血管疾病的有益作用。

妊娠期高血糖包括糖尿病合并妊娠、妊娠期发现的糖尿病和妊娠糖尿病三种情况。

不建议HbA1c>8%的患者妊娠,这些患者应首先控制血糖,因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形风险;

所有人都同意一个事实:没有一种万全之策。临床诊疗指南仅仅是最佳循证实践归纳,因此,在临床应用时还应具体情况、具体分析。

对于计划妊娠的糖尿病患者,应严格控制血糖目标值HbA1c<6.5%;

妊娠前糖尿病或妊娠期发现的糖尿病在不发生低血糖前提下孕期血糖控制,理想目标值为HbA1c<6%;

国内专家这么看

如应用胰岛素可适当放宽HbA1c<7%以防止低血糖发生;

毛细血管血糖餐前、睡前及夜间不高于5.4mmol/L,餐后峰值不高于7.1mmol/L;

有国内专家表示:许多人的血糖控制目标与一般人群是不一样的,比如孕妇、老年人,都有自己的控制目标。青少年讲究控制达标,但又不能为了追求达标而不顾营养的摄入;孕妇也有这个特点,至于老人,在有糖尿病的同时往往还有其他基础病变,所以控制目标又不一样。

不建议HbA1c>8%的患者妊娠,这些患者应首先控制血糖,因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形风险;

GDM毛细血管血糖餐前<5.3mmol/L,餐后1小时<7.8mmol/L或2小时<6.7mmol/L。

1、青少年糖尿病

妊娠前糖尿病或妊娠期发现的糖尿病在不发生低血糖前提下孕期血糖控制,理想目标值为HbA1c<6%;

6.其他情况

青少年的血糖控制标准,和年龄关系密切。一般来说,0-6岁的患儿,餐前血糖要在5.6-10之间,睡前则要控制在6.1-11.1;6-12岁的餐前血糖要控制在5.0-10,睡前则在5.6-10;到了13-19岁则是餐前5.0-7.2,睡前5.0-8.3。可以明显看出,比起成人,这个标准要显得略微宽松些,这和青少年正处于生长发育期有密切关系。

毛细血管血糖餐前、睡前及夜间不高于5.4mmol/L,餐后峰值不高于7.1mmol/L;

伴有其他疾病的2型糖尿病:HbA1c<9%;

2、孕妇糖尿病

GDM毛细血管血糖餐前<5.3mmol/L,餐后1小时<7.8mmol/L或2小时<6.7mmol/L。

与2型糖尿病并存的其他疾病比较多,这些情况下血糖控制目标目前缺乏相应的循证医学证据和共识,比如:恶性肿瘤、老年痴呆症、癫痫等。

这包括妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠两类人群。对于孕妇类患者来说,餐前与睡前血糖应该控制在5.5,餐后1小时在7.8,餐后2小时血糖在6.6,如果高于这一标准就要引起注意。

6.其他情况

若患者预期寿命<5年者,HbA1c不应超过9%;预期寿命更长者,HbA1c可控制在7%左右;

3、老年糖尿病

伴有其他疾病的2型糖尿病:HbA1c<9%;

执行治疗方案较困难的情况,如精神或智力障碍者、视力障碍者、老年、高龄及独居者等,其血糖的控制目标应适当放宽,HbA1c不应超过9%,主要是防止血糖过高引起的症状、急性代谢紊乱、感染和低血糖的发生。

老年患者的标准也比成人相对宽松,要求空腹8.0,餐后12.0,应用胰岛素者15.0。

与2型糖尿病并存的其他疾病比较多,这些情况下血糖控制目标目前缺乏相应的循证医学证据和共识,比如:恶性肿瘤、老年痴呆症、癫痫等。

HbA1c的监测可依据病情每3~6个月进行1次。对中国成人2型糖尿病HbA1c目标值的适用人群以HbA1c水平分层,总结见下表。

值得注意的是:这些都并非官方公布的数据,所以临床治疗的时候仍然要根据个人情况来调整。比如既有糖尿病又有高血脂、冠心病的人群,往往比单纯糖尿病患者控制更严格,所以还必须根据个人情况再进行调整。

若患者预期寿命<5年者,HbA1c不应超过9%;预期寿命更长者,HbA1c可控制在7%左右;

糖化血红蛋白控制目标也要个体化

执行治疗方案较困难的情况,如精神或智力障碍者、视力障碍者、老年、高龄及独居者等,其血糖的控制目标应适当放宽,HbA1c不应超过9%,主要是防止血糖过高引起的症状、急性代谢紊乱、感染和低血糖的发生。

糖尿病患者的血糖控制目标要因人而异,有些患者可适当放宽,不要因为过分强调HbA1c达标或正常化增加患者低血糖和死亡风险。

HbA1c的监测可依据病情每3~6个月进行1次。对中国成人2型糖尿病HbA1c目标值的适用人群以HbA1c水平分层,总结见下表。

HbA1c的监测可依据病情每3~6个月进行1次,依据病情、治疗方案的不同结合患者的经济、文化、对治疗的依从性、医疗条件等多种因素,制定个体化的降糖策略,达到安全平稳降糖。

总结

糖尿病患者的血糖控制目标要因人而异,有些患者可适当放宽,不要因为过分强调HbA1c达标或正常化增加患者低血糖和死亡风险。

HbA1c的监测可依据病情每3~6个月进行1次,依据病情、治疗方案的不同结合患者的经济、文化、对治疗的依从性、医疗条件等多种因素,制定个体化的降糖策略,达到安全平稳降糖。