啥是胃癌前病变?胃粘膜病变都有哪些?怎么治疗?看这一篇就够了

胃癌高发区慢性萎缩性胃炎的发病率比低发区高,肠化和异型增生要发展成胃癌,​胃粘膜病变是指胃粘膜发生了炎症、糜烂、溃疡、萎缩、肠化、增生中的一种或者几种情况

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慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型,呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少,功能减低),常伴有肠上皮化生及炎性反应,其诊断主要依靠胃镜发现和胃粘膜活组织检查的病理所见。

一、正确认识慢性萎缩性胃炎

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什么是慢性萎缩性胃炎?

慢性萎缩性胃炎从病理是可分为腺体萎缩、肠上皮化生及非典型增生三种情况。病变程度可分为轻、中、重度。大多数资料表明,轻、中度萎缩是可逆的,而重度萎缩可逆性很小。什么是肠上皮化生呢?正常情况下胃黏膜腺体中是没有肠上皮的,萎缩程度越重肠化出现越多,以前认为肠化是不可逆的,但目前发现去除病因加上治疗肠化是可以消失的,所以您有了肠化也不必太紧张,同时还要告诉您肠化不是癌前病变。有学者对胃黏膜肠化的病人随访调查了10
年,癌变率仅为1.9%。

​胃粘膜病变是指胃粘膜发生了炎症、糜烂、溃疡、萎缩、肠化、增生中的一种或者几种情况。

慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型,呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少,功能减低),常伴有肠上皮化生及炎性反应,其诊断主要依靠胃镜发现和胃粘膜活组织检查的病理所见。随着年龄的增长,本病的发生率也随之增高,病变程度也越重,故有人认为慢性萎缩性胃炎是中老年胃粘膜的退行性变,是一种半生理现象。胃癌高发区慢性萎缩性胃炎的发病率比低发区高。

从病理学上看癌变的细胞是胃黏膜细胞从正常-衰老-增生-不典型增生-癌变演变而来,但这一过程是漫长的,不是一年二年的事,所以如果您有了慢性萎缩性胃炎也不应过分恐惧,以为自己马上就要发展成胃癌了。轻度萎缩性胃炎是老年人常见的,并不需要天天吃药,就和您脸上有皱纹一样多是加龄现象,变成癌的几率也是较小的,故老年病人应乐观生活。

胃粘膜的攻击因子长期攻击破坏胃粘膜会引起胃粘膜慢性非特异性病变:

本病的临床表现为食欲减退、恶心、嗳气、上腹部饱胀或钝痛,属于中医胃脘痛或胃痞症的范畴;少数病人可发生上消化道出血、消瘦、贫血、脆甲、舌炎或舌乳头萎缩等。

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即慢性非萎缩性胃炎,萎缩性胃炎,胃粘膜异型增生,胃粘膜肠上皮化生,胃癌。

由于本病发病率高,且临床上常反复发作,不易治愈,又与胃癌的发生关系密切,因而慢性萎缩性胃炎越来越受到人们的重视。世卫组织将其列为胃癌前状态,尤其是伴有肠上皮化生或不典型增生者,癌变可能性更大。

胃癌前病变并不可怕,肠化和异型增生要发展成胃癌,需要走很长的路。大约不会超过5%的患者,才会转变为胃癌,5%是统计学的小概率事件,可以认为发生可能性很小,所以,我们有理由认为,只要处理得当,肠化和异型增生是安全的,不必要引起过多的焦虑和担心。对于不典型增生患者就要注意了,首先要请医生再分析一下,是否可能是有病灶但未活检到(在临床上非常常见,不是医生的误差),如果是这样,需再检查胃镜取活检。如果发现病灶,但难以看清病灶,需要行染色+放大内镜,如怀疑癌变,需先行超声内镜检查判断病灶的深度,看看是否可以在内镜下进行治疗。

溃疡和糜烂也是胃粘膜病变,糜烂一般伴随各型胃炎出现;

萎缩性胃炎有什么临床表现?

二、应该注意的问题

胃和十二指肠溃疡今天暂不做赘述。

一些病人没有症状,一些患者有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、胃脘饱胀、消瘦乏力、食欲减退、也有患者有反胃酸等症状,少数患者还有贫血、舌炎、腹泻等,个别病人伴粘膜糜烂、上腹痛较明显,并出现出血。

对慢性萎缩性胃炎患者,为了监视病变的动态变化,要定期复查胃镜。建议有肠化和异型增生的朋友,根据具体的情况,选择3个月,半年,或者一年首次复查胃镜,而后进行随访和临床观察。对于年轻的患者来说,一部分肠化和异型增生可以消失和逆转。当然,这需要积极的配合治疗。伴中度不典型增生者3
个月左右1
次(如有明确病灶应做内镜下剥离术),对重度不典型增生,行超声内镜后发现病灶位于粘膜层,也可行应内镜下剥离术。

一、慢性非萎缩性胃炎

萎缩性胃炎胃镜下可见黏膜红白相间,以白为主,皱襞变细或平坦,黏膜血管显露,以及黏膜呈颗粒或结节状等,亦有粘膜糜烂,出血现象。

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也称浅表性胃炎,它是反映胃粘膜浅层有淋巴细胞或浆细胞浸润,而深层的胃腺体正常。根据炎症细胞浸润程度,浅表性胃炎或轻或伴急性活动,规范化治疗大多可彻底治愈。

胃黏膜活检组织病理学检查显示黏膜固有腺体减少,代之以幽门腺化生或肠腺化生,间质炎症浸润显著。

三、相关检查

其病因主要是幽门螺旋杆菌感染,含胆汁和胰液的十二指肠液反流入胃,削弱了胃黏膜屏障功能,使胃黏膜受到消化液的作用,产生炎症、糜烂、出血和上皮化生等病变。

萎缩性胃炎的分类

1、胃镜是诊断本病的主要手段。胃粘膜充血水肿、红白相兼、糜烂和出血点,粘液分泌增多、反光增强。较重时胃粘膜色泽变淡乃至灰白色。粘膜变薄变脆,皱襞细,粘膜下血管显露,或者粘膜粗糙,颗粒状,严重时粘液湖量极少或无。根据主要形态特点,胃镜诊断分为(2000年井冈山会议分类):1、非萎缩性胃炎同义语有表浅性胃炎、慢性胃窦炎、间质性或滤泡性胃炎、糜烂性胃炎等。由于表浅性胃炎沿用已久,建议逐步过渡至非萎缩性胃炎。

其他外源因素,如酗酒、不良生活与饮食习惯、精神压力、长期服用NSAID类药物、霉变、酸败不结食物等,均可损伤胃黏膜而致炎症发生。

1973年,Strickland等根据萎缩性胃炎血清免疫学检查与胃内病变的分布,将其分为A型与B型两个独立的类型。

2、胃粘膜活检病理检查,可了解炎症、活动性、萎缩、肠化程度、有无异型增生和螺杆菌感染。活检应注明取材部位。

这是胃镜报告中最常见,也是最轻的一种诊断,及时根除幽门螺旋杆菌及消除消化不良、胃部不适症状,往往都能够痊愈。

一、A型萎缩性胃炎

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但是,如不积极诊治,也有进一步发展为萎缩性胃炎、异型增生、肠化等的风险。

A型萎缩性胃炎病变主要见于胃体部,多弥漫性分布,胃窦粘膜一般正常,血清壁细胞抗体阳性,血清胃泌素增高,胃酸和内因子分泌减少或缺少,易发生恶性贫血,又称为自身免疫性胃炎。

3、幽门螺杆菌检查,有多种方法,例如14C-UBT、快速尿素酶试验、组织学检查、病理学检查等。14C-UBT的原理:HP在人胃内产生大量尿素酶,可分解尿素后生成氨和CO2,给感染HP的患者口服含有同位素标记C的尿素胶囊,尿素被分解后产生的同位素标记CO2从肺呼出,定时收集呼气样本,用气体同位素质谱仪检测同位素标记C的量,可判断目前是否有HP感染。

二、慢性萎缩性胃炎

二、B型萎缩性胃炎

4、胃液分析,测定胃液分泌功能,常用五肽胃泌素分泌刺激试验,测定基础胃酸分泌量、最大胃酸分泌量、高峰胃酸分泌量和胃液PH。胃窦胃炎者为正常或低酸。明显低酸或无酸提示胃体萎缩性胃炎。

萎缩的定义:胃粘膜萎缩是指固有腺体减少,组织学上有两种类型:

B型萎缩性胃炎病变多见于胃窦部,呈多灶性分布,血清壁细胞抗体阴性,血清胃泌素多正常,胃酸分泌正常或轻度减低,无恶性贫血,较易并发胃癌,这是一种单纯性萎缩性胃炎。

5、X线钡餐检查,诊断价值有限,主要用于排除消化性溃疡和胃癌等上消化道疾病。

化生性萎缩:胃粘膜固有腺体被肠化或假幽门化生腺体替代。

在我国,B型萎缩性胃炎为多见,A型萎缩性胃炎很少见。

6、萎缩性胃炎时,可作血常规、胃液分析、血清胃泌素浓度、血清维生素B12浓度、检索维生素B12吸收试验、血清壁细胞抗体、血清或胃液内因子抗体、骨髓穿刺涂片等检查。

非化生性萎缩:胃粘膜固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代或炎性细胞侵润引起固有层腺体数量减少。其诊断主要靠活检组织病理检查。

按照萎缩的程度,还可分三级:

四、治疗

引起萎缩性胃炎的病因有:免疫因素,胆汁反流,生物因素,化学因素和结肠型化生。

轻度:胃窦部浅层腺体呈局灶性萎缩,减少,而大小弯腺体正常。

部分萎缩性胃炎可能成为胃癌的前奏,但转变为胃癌的只是极少数。所以,大家不必惊惶失措,即使得了重度萎缩性胃炎也不必紧张、悲观。只要认真治疗,采取综合疗法,也能使病情好转或痊愈。需要提醒的是,在治疗的同时,应去除各种致病因素,如戒烟戒酒,少吃腌制食品,忌暴饮暴食和吃辛辣霉变食物,注意饮食卫生,少吃多餐,积极治疗口腔及咽部慢性疾患等,如这类病人有幽门螺杆菌感染一定要治疗,根除掉。

小肠型化生无明显癌前病变的可能,大肠型化生的胃癌发生的危险性较高。而且肠化分布越广,发生癌变的可能性越大。流行病学调查,大肠型发生癌变的危险为33%
.

中度:胃窦部及小弯腺体均有萎缩,减少,切范围较轻度广泛。

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四、上皮内瘤变

重度:胃窦部大部分萎缩﹑减少,仅残留少数原有腺体,大﹑小弯及弯腺体萎缩;或粘膜显著变薄,原有腺体完全萎缩﹑消失,而代之以化生腺体。

中医治疗:

异型增生,又称为非典型增生或不典型增生,有的称之为间变。

萎缩性胃炎的发病原因

根据该病久而不愈的特点,以及致病因素、临床表现,特别是胃粘膜肠化生及异型增生的微观形态学改变,中医认为本病多在正虚和脾胃虚弱的基础上,气滞、湿阻、瘀毒为患,或毒腐成疡,或瘀结成积,或气滞湿聚痰结而成,如果失治和误治,病情迁延或加重,最后可形成恶性肿瘤。

是指明确的肿瘤性非浸润性上皮。当异型增生上皮形成扁平病变,称为胃上皮异型增生;

慢性萎缩性胃炎的发病可能与下列因素有关:

中医药治疗慢性萎缩性胃炎伴有肠化生、细胞异型增生,目的应积极预防癌变或使癌变过程逆转,治疗时应在辨证论治的基础上,结合胃镜下粘膜象,并适当运用活血化瘀、解毒散结、增酸抗癌的中药。

当异型增生上皮形成隆起性病变则称之为“腺瘤”;

一、慢性浅表性胃炎的继续

按照异型增生分化程度和范围分为轻、中、重三级,

二、遗传因素

即轻度是指炎症性及再生性良性异型增生病变;

慢性萎缩性胃炎病人的第一代亲属间,慢性萎缩性胃炎的发病率明显增高,恶性贫血的遗传因素也很明显。

中度是指异型化较为明显,接近胃癌的“临界性病变”;

三、重金属接触

重度是指异型化更为明显,形态上难以和分化型癌相区别的异型增生。

铅、汞、碲、铜及锌等对胃粘膜都有一定的损伤作用。

但良性的轻度异型改变与临界性异型增生,以及恶性异型病变之间常是一种逐渐移行、转化的过程,有时难以明确划分。

四、放射

上皮内瘤变和异型增生是同义词略有不同;1960年Richard首次将上皮内瘤变这一名词用于子宫颈黏膜鳞状上皮的癌前变化,它是强调这种癌前病变的本质是上皮内肿瘤的形成。

五、缺铁性贫血

而这种上皮内肿瘤的形成包含了二重意义:

六、胆汁或十二指肠液反流

一不是癌,二是肿瘤形成在进行中,故称为“瘤变”而不是癌。

由于幽门括约肌功能失调或胃空肠吻合术后,胆汁或十二指肠液可反流至胃内,并破坏胃粘膜屏障,促使胃蛋白酶反散至粘膜内引起一系列病理变化,从而导致慢性浅表性胃炎,并可发展为慢性萎缩性胃炎。

图1 异型增生发展示意图

七、免疫因素

有报道,轻、中、重度异型增生的癌变率分别为1.7%、9.8%,42.1%。

在萎缩性胃炎,特别是胃体胃炎患者的血液、胃液或在萎缩粘膜的浆细胞内,常可找到壁细胞抗体或内因子抗体,故认为自身免疫反应是慢性萎缩性胃炎的有关病因。

对于轻度者以6~12月复查一次胃镜为好,

八、幽门螺旋杆菌(HP)感染

中度者3~6月复查一次,

60%~90%的慢性胃炎患者出现HP感染,而且HP的感染程度与胃粘膜炎症程度呈正相关关系,HP感染是慢性胃炎和萎缩性胃炎的重要病因。

重度者一经发现,则应立即手术干预。

饮食不当、长期嗜烟酒、滥用药物、以及胃大部切除术后,分泌胃泌素的胃窦区切除,致使胃粘膜营养障碍等,均易导致胃粘膜受损而发生萎缩、炎症变化。

五、胃癌前病变的定义

萎缩性胃炎的诊断

首先,癌前病变不是癌,只是有癌变的趋势,过程缓慢而复杂,多余的担心和严重的精神压力反而会加速病情的进展。

主要依靠胃镜检查和病理活组织检查发现。胃镜诊断包括病变部位、萎缩程度、肠化生及不典型增生的程度。胃镜下可见黏膜红白相间,以白为主,皱襞变细或平坦,黏膜血管显露,以及黏膜呈颗粒或结节状等,亦有粘膜糜烂,出血现象。

世界卫生组织在1978年就把肠上皮化生和异型增生定义为胃癌前病变。其癌变率从1.7%~42.1%不等。

另外,少数伴有恶性贫血患者的血清免疫学检查发现壁细胞抗体(PCA)、内因子抗体(IFA)阳性。

近年来的研究发现,Ⅲ型肠上皮化生及中、重度异型增生与胃癌的关系更为密切,是真正意义上的胃癌前病变。

除了胃镜还有什么检查手段?

胃癌前病变的演变有一定的规律,从正常胃粘膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→肠型胃癌。尽管这个过程虽很缓慢,也要高度重视并及早治疗。

确诊依然依靠胃镜病理检查,常规胃镜检查虽有一些痛苦不适,镇静内镜则非常容易被患者接受。

胃粘膜肠上皮化生、异型增生均可依其程度不同而分为轻、中、重度三级,其中的重度异型增生在病理形态上已与早期胃癌较难区分,多主张进行手术治疗。

另外,研究发现血清胃泌素-17、胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ的检测有助于萎缩性胃炎的诊断,也就是常说的胃功能三项检查。

肠上皮化生可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。

萎缩性胃炎的危害

异型增生可分为腺瘤型、隐窝型、再生型、异型性囊性扩张型及球型增生等。

因为该病起病缓慢、反复发作、不易治愈,与胃癌的发生关系密切,因此越来越受到人们的重视。一般认为,CAG的发展是萎缩性胃炎、肠上皮化生、不典型增生、胃癌。所以阻断萎缩性胃炎的发展甚至逆转,意义重大。

图2 异型增生病理图片

萎缩性胃炎的随访

以前曾认为胃癌前病变无法逆转,现在普遍认为逆转是可能的,虽未找出最有效的治疗方法,但祖国医学具有悠久的历史和独特的理论体系,其整体观念、辨证论治以及因人、因时、因地制宜的个体化治疗优势,使其在逆转治疗上独树一帜,疗效显著。六、早期胃癌

萎缩性胃炎的年癌变率约为0.5%~1%,对这些患者需定期随访,以提高早期胃癌的诊断率。萎缩性胃炎不伴肠化生和异型增生者可每1~2年作内镜和病理随访,中~重度萎缩或伴肠化生者每1年随访一次,轻度异型增生每6个月随访一次,重度异型增生者需立即复查内镜和活检病理检查,必要时手术治疗或内镜下局部治疗。

指癌细胞局限于胃粘膜或粘膜下层,不论病灶大小及是否存在淋巴结转移。

根除幽门螺杆菌对CAG有什么意义?

粘膜内癌的最长生存期为21年,一旦胃癌穿透粘膜下层,预期生存时间为1年左右。进展期增殖型胃癌则为3-9个月。

一般认为根除HP可有效治疗非萎缩性胃炎,并防止萎缩和肠化生的进展。在胃癌高发区福建长乐地区开展的研究显示,根除HP时无癌前病变者,根除治疗可预防胃癌发生。

内镜操作10年以内的内镜医师早期胃癌的漏诊率为25%,10年以上的内镜医师漏诊率为20%

西医认为,萎缩性胃炎的进展过程中存在不可逆转点,一旦越过此点,则根除将不能有效防止萎缩性胃炎进展为胃癌。

精细胃镜操作,及染色、放大、超声内镜的应用有助于降低漏诊率。

哪些食物有助于本病?

图3.早期胃癌

生物活性食物成分对胃癌的预防有一定作用如抗氧化维生素和硒可降低胃癌发生的危险性。叶酸可提供一碳基团,为合成DNA所必需,癌变时有低甲基化改变,因此补充叶酸可改善萎缩性胃炎并预防胃癌发生。

胃粘膜癌前病变的转归与随访:

萎缩性胃炎的治疗

胃粘膜的癌变是一个多步骤、渐进缓慢的过程,一般是:

应尽可能可能针对病因,遵循个体化原则。去除病因,缓解症状和改善胃粘膜炎症是治疗的目的。并需防止并发症、定期监测防止恶变。

慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型性增生→胃癌,完成这一过程一般需要5-10年,甚至更长。

根除Hp

一项研究表明异型增生随访6个月至8.3年,异型增生消退者占70.9%,加重和癌变占18%,所以说异型增生是可逆转的。

抑酸或抗酸治疗。萎缩病变局限,有胃粘膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿痛等症状为主者。根据病情或症状严重程度,选用抗酸剂、H2受体阻断剂或质子泵抑制剂。

轻、中、重度异型增生的癌变率分别为1.7%、9.8%,42.1%。

胃粘膜保护剂,适用于有胃粘膜糜烂、出血或症状明显者。药物包括兼有杀菌作用的胶体铋,兼有抗酸和胆盐吸附作用的铝碳酸制剂和粘膜保护作用的硫糖铝等。具体药物有①硫糖铝,胶体果胶铋,铋与枸橼酸络合物,吉法酯等;②前列腺素类;③替普瑞酮;④瑞巴派特;⑤谷氨酰胺类。

轻、中、重度异型增生的癌变时间分别为4.4±0.52年,2.38± 0.51年,1.28±
0.55年。

胃肠动力药适用于以上腹饱胀、早饱等症状为主者。药物如胃复安、多泮立酮、西沙必利、莫沙必利等。

大部分胃粘膜上皮内瘤变属低级别,经过适当治疗可以逆转。但应定期随访。高级别上皮内瘤变虽也有逆转可能,但在短期内发展为胃癌的可能性大,应积极随访或内镜下粘膜切除。

解痉药:当胃炎导致胃痉挛性疼痛时可适当选用抗胆碱药物。

伴有肠化的萎缩性胃炎1年左右随访一次,伴有轻度异型增生并剔除取于癌旁者,根据临床和内镜下情况,6-12月随访一次。重度异型增生者,立即复查胃镜和病理,必要时内镜下或手术治疗。

助消化药物:当腺体萎缩,粘膜屏障作用减退,胃酸、消化酶分泌减弱,致胃排空延迟,上腹胀满,使用消化酶类药物,可改善消化不良症状。

七、胃粘膜病变的治疗

其它:抗抑郁药、镇静药。适用于睡眠差、有明显精神因素者。

1、萎缩性胃炎和肠化的逆转治疗

恶性贫血诊断:PCA阳性,内因子抗体阳性,运用叶酸、维生素B12治疗。

根除幽门螺旋杆菌,推荐含铋剂的四联疗法。

胃癌前期病变,慢性萎缩性胃炎伴有中、重度肠上皮化生,不典型增生者属于胃癌前期病变,对慢性萎缩性胃炎伴肠化者,主要以治疗原发病为主。不典型增生根据病情轻重,分为轻度、中度、重度三级,对轻、或中度异型增生可定期随访,随访时间轻度异型增生可每年一次,而中度者则以半年一次为宜。随访期间可采用中医药治疗或化学干预治疗。对腺瘤型和小病灶的重度异型增生可考虑内镜下粘膜切除,而对范围较广的病灶可予外科手术切除。

抗氧化治疗,如虾青素,维生素E、C,B族,叶酸、胡萝卜素等。

萎缩性胃炎的预防

Cox-2抑制剂,如西乐葆,尼美舒利等,有增加心脑血管疾病的风险,且不宜于儿
童及孕妇。

1.祛除病因。萎缩性胃炎患者首先要彻底治疗急性胃炎,以及口、鼻、咽喉部的慢性感染,如齿槽溢脓、扁桃体炎、鼻窦炎等,否则细菌或病毒经常被吞人或直接刺激胃,可反复发病。

中医药治疗,中医药在逆转治疗上有独特优势。比如摩罗丹、胃复春等中成药。

2.饮食得当。暴饮暴食、饮食过冷或过烫,喝咖啡、浓茶以及偏食等,可破坏胃分泌的节律性,引发萎缩性胃炎。食物不新鲜、质硬、不易消化及不规则进食,都可对胃黏膜产生物理性和化学性损害。高脂、高糖、高盐、高油食物,油炸、腌熏、辛辣等刺激性食品,均可增加胃的负担。

对症治疗,以消除症状为主。

3.戒酒忌烟。长期的尼古丁刺激,可使胃酸过多,从而产生有害作用。长期酗酒,可致胃黏膜损伤,乙醇(酒精)浓度越高,损伤越强烈。

2、低级别上皮内瘤变的治疗

4.稳定情绪精。神压力重、情绪低落或焦虑、怨恨、紧张、恐惧等情况如果持续存在,而且强烈刺激患者,常可影响胃的蠕动和胃酸分泌,而诱发胃炎或使病情加重。

可保守对症治疗,定期进行内镜活检。

5.防止传染。在胃炎患者中有幽门螺杆菌感染者达50%以上,并且可传染。

3、高级别上皮内瘤变的治疗

6.合理用药。有些药物对胃黏膜有直接或间接的损伤,可导致胃黏膜糜烂和溃疡。这些药常为解热镇痛药、抗生素、止痛药、抗癌药、激素等,如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、红霉素等。患者不能滥用这些药物,即使要用,也最好在饭后服用。

对于高级别上皮内瘤变,可根据病变范围行手术或内镜下治疗,范围在1厘米以内的建议内镜下治疗。

7.劳逸结合。患者应注意锻炼身体,提高体质,适应气候冷暖变化(有些胃炎发作与季节变化有关,如秋冬之交或冬春之交)。工作(包括体力和脑力劳动)不要过于繁忙、紧张,要按时吃饭(驾驶员患胃炎的比例很高)。

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8.定期检查,必要时作胃镜检查。

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