澳门新葡新京赌城免费试玩儿童社区获得性肺炎(CAP)抗感染治疗药物选择

急性支气管炎是由于病毒或细菌感染,呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期CAP的常见病原,支原体肺炎的咳嗽初为干咳

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急性支气管炎是由于病毒或细菌感染,物理、化学性刺激或过敏因素等对气管-支气管黏膜所造成的急性炎症,亦称为急性气管-支气管炎。

世界卫生组织资料显示,2016 年肺炎造成 92 万 5 岁以下儿童死亡,其中
98%来自发展中国家。肺炎也是当前我国 5
岁以下儿童死亡的主要原因之一,其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎。社区获得性肺炎中的重症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞,是造成儿童患慢性气道疾病、影响生命质量的重要原因。近年来,我国
CAP
诊疗水平有了长足进步,但在一些地方、一些医疗机构还存在抗生素应用不尽合理、检查方法选择缺乏针对性等问题。

肺炎支原体,是已知能独立生活的介于细菌和病毒之间的最小病原微生物,主要通过飞沫传播,常可引起小儿呼吸道疾病。据报道,肺炎支原体肺炎,约占儿童和青少年社区获得性肺炎的10~40%,其中5岁以上儿童约占20%。

急性支气管炎一般指既往无支气管炎反复发作史的健康青年或儿童所患的急性大气道病毒或细菌感染,慢性支气管炎急性发作不属于本范畴。

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一、儿童支原体肺炎的临床症状

笔者注意到,一些基层医师在治疗急性支气管炎时常踏入常规应用抗菌药物的误区,这是需要纠正的。

CAP
的定义是指在医院外发病的感染性肺炎,包括在医院外感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发病的肺炎。CAP
为肺实质和肺间质部位的急性感染,引起机体不同程度缺氧和感染症状,通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现,并有胸部
X 线片的异常改变。本文中CAP
不包括吸入性以及过敏性等非感染性肺炎。一、主要病原谱和耐药现状

1、发热:支原体肺炎急性期大多伴有发热,热峰在38~39℃,热型不规则,发热大部分在1周以上,以1~2周多见。

急性支气管炎正确的治疗方案

主要病原谱

2、咳嗽:支原体肺炎的咳嗽初为干咳,后为刺激性、顽固剧咳或百日咳样的咳嗽,少量黏液痰或无痰,偶有咯血,年长者可诉咳嗽引起胸骨后疼痛。

权威资料建议澳大利亚治疗指南抗菌药物分册中指出:对于免疫功能正常的急性支气管炎成人或儿童,无须常规应用抗菌药物。国外对急性支气管炎是否需要抗菌药物治疗进行了随机对照试验的Meta分析,所有分析得出的结论均是应用常规抗菌药物治疗急性支气管炎是不合理的。

1.呼吸道病毒。呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期CAP的常见病原。常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。新发病毒有人类偏肺病毒、博卡病毒、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。其他如巨细胞病毒等疱疹类病毒以及肠道病毒等偶可引起CAP。

3、喘息:支原体作为一种特异性抗原,可刺激机体产生特异性IgE,引起机体变态反应,促使炎症细胞释放介质,致患儿喘息发作。

我国《抗菌药物临床应用指导原则》中指出,急性支气管炎以病毒感染多见,多数病例具有自限性。其治疗原则为:

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4、胸片:支原体肺炎肺部体征不明显,所有患儿均有X线平片和CT肺部异常改变。发热在48小时以上的患儿,需注意感染发展至肺部的可能,必要时摄胸片以明确诊断。

①以对症治疗为主,不宜常规使用抗菌药物。

2.细菌。常见革兰阳性细菌包括:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、A群链球菌等;常见革兰阴性细菌包括:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。其中SP是生后20天至儿童期各年龄段CAP最常见的病原,也是重症肺炎和坏死性肺炎的最常见病原。SA多感染婴幼儿,分甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,MSSA和MRSA均可引起重症肺炎或坏死性肺炎,我国也有儿童社区获得性MRSA肺炎报道,该菌感染病死率较高。GAS肺炎多为重症肺炎或坏死性肺炎。Hi肺炎多见于5岁以下儿童,MC肺炎多见于婴幼儿,一般不引起重症CAP。E.coli和KP虽不是CAP的常见病原,但可引起重症肺炎,多见于婴儿,或有慢性吸入、先天性心脏病、气道畸形、免疫功能低下、重症病毒感染等基础疾病者。

二、实验室检查

②极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起,此时可给予抗菌药物治疗。

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MPP患儿的白细胞计数多正常或轻度升高,此有别于一般细菌性肺炎,但C反应蛋白常常有不同程度的增高,可与病毒性肺炎相鉴别。

目前认为使用抗菌药物并不能缩短病程或减轻病情,应注意滥用抗菌药物可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。所以,常规使用抗菌药物治疗对患者不仅无益,反而可能有害。

澳门新葡新京赌城免费试玩 ,3.非典型微生物。肺炎支原体不仅是学龄前期和学龄期儿童CAP的常见病原,近年来在1~3岁婴幼儿亦不少见。肺炎衣原体多见于学龄期和青少年,但在我国肺炎衣原体独立引起的肺炎较少报道。沙眼衣原体(Chlamydia
trachomatis)多感染6个月尤其是3个月以内的婴儿。嗜肺军团菌虽不常见,但其可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。

难治性支原体肺炎患儿外周血常规白细胞总数、CRP、血沉均明显高于普通型MPP。有研究分析认为,CRP>40mg/L是RMPP的相关危险因素。

临床选药方法由于病毒感染是本病的主要病因之一,可用抗病毒药物治疗。

4.混合感染。儿童CAP可由混合感染所致,年龄越小,越易发生。

三、药物治疗

如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者,应注意合理使用抗菌药物,常用的抗菌药物为-内酰胺类(如阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、第二代头孢)、多西环素、大环内酯类、喹诺酮类,亦可根据痰细菌培养药敏结果选择抗菌药物。

常见细菌耐药情况简介。

1、大环内酯类抗菌药

如果是由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者,可采用红霉素等大环内酯类药;由肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素,或红霉素等大环内酯类药物。

1.肺炎链球菌。对不同种类抗菌药物表现出不同程度的耐药。其中,红霉素、克林霉素和四环素的耐药率最高,在90%以上,复方新诺明的耐药超过70%。青霉素耐药的肺炎链球菌低于10%(非脑膜炎青霉素注射标准),青霉素中介的肺炎链球菌高于20%,在某些医院对头孢菌素类和美罗培南的耐药率高于青霉素。对氟喹诺酮类药物敏感率超过98%,未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。

目前治疗儿童MPP的首选药物为大环内酯类抗菌药物,常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其中阿奇霉素使用剂量小、每日仅需1次用药,已成为治疗MPP首选。

给基层医师的治疗建议

2.金黄色葡萄球菌。对青霉素的耐药率高于90%,对替考拉宁、万古霉素和利奈唑胺100%敏感。MRSA的分离率在逐年上升,目前总体接近30%。

红霉素

急性支气管炎一般无须抗菌药物治疗,仅有脓痰也不是抗菌药物治疗的指征,应检查血常规等感染性指标。如果患者有发热或寒战,需要去上级医院作X线胸片检查,以鉴别是否为肺炎。如果为社区暴发流行期间出现持续性咳嗽(>14d),应考虑百日咳。

3.流感嗜血杆菌。氨苄西林耐药率高达60%以上,其中产β-内

常用剂量为20~40mg/kg.d,分3~4次静脉滴注或口服。

对于部分确实需要应用抗菌药物治疗的急性支气管炎患者,应根据感染的病原体、病情轻重情况,选用以上抗菌药物治疗。

酰胺酶菌株超过90%。对头孢克洛的不敏感率高于头孢呋辛,阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦敏感率高,头孢曲松和美罗培南100%敏感。对β-内酰胺类以外的抗菌药物如复方新诺明耐药率最高,阿奇霉素的耐药菌株在不断增多,已超过30%。

红霉素对清除支原体肺炎呼吸道的症状和体征明显,但消除体内携带的MP效果不明显,且由于患儿难于耐受其胃肠道及其他不良反应,限制了红霉素的临床应用。故目前临床常用的药物为阿奇霉素。

一般患者口服抗菌药物即有效,个别重症患者可应用静脉注射治疗,疗程一般为5d。儿童急症期使用的时间一般5d,使用剂量必须严格按照儿童剂量计算。

4.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。对头孢曲松和头孢噻肟的耐药率高于头孢他啶。目前耐亚胺培南和/或美罗培南的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在逐年增多,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性明显高于大肠埃希菌。耐药性最低的是阿米卡星,其次为氟喹诺酮类药物。

阿奇霉素

如果确实为细菌感染,而抗菌药物临床效果差,应考虑细菌耐药问题或支气管扩张剂的选择是否合适,可以给予升阶梯治疗。急性支气管炎咳嗽一般持续2周,但不能将咳嗽消失作为停药指征。

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对于6个月以上的患儿,通常口服剂量为10mg/kg.d,1次/d,连服3d;或者首日剂量10mg/kg.d,然后5mg/kg.d,连续用药4天。

二、经验性抗感染治疗推荐

对<6个月的儿童,使用阿奇霉素尤其是静脉制剂的使用需慎重。

应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现特点、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查等综合分析可能的病原,重点是及早经验性识别出潜在的重症细菌性肺炎、重症难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等,实施针对性经验治疗,以降低病死率和减少后遗症。

若静脉滴注给药,药液浓度为1mg/ml时滴注时间应为3小时,浓度为2mg/ml时滴注时间应为1小时,滴注液浓度不得高于2mg/ml。

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序贯疗法

1.存在致命性并发症者。如脓毒症、脓毒性休克等,推荐糖肽类抗生素或利奈唑胺,必要时联合头孢菌素/加酶抑制剂或
4 代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素。一旦病原体明确,需及早进行目标治疗。

红霉素序贯疗法:静脉使用红霉素20~40mg/kg.d,5~7天后改用口服新型大环内酯类药物2~3周。

2.存在非致命性并发症者。存在大叶肺实变合并胸腔积液,或伴有肺坏死或脓肿、起病
1—3
天内炎性指标明显升高者:推荐使用头孢曲松或头孢噻肟。若当地流行病学提示侵袭性肺炎链球菌存在对头孢曲松或头孢噻肟耐药菌株或疗效不佳时或可疑
SA 肺炎尤其是MRSA,推荐使用糖肽类抗生素或利奈唑胺。若考虑革兰阴性、产
ESBLs细菌感染可能时,推荐使用头孢菌素/加酶抑制剂、第 4
代头孢菌素等,也可应用亚胺培南、美罗培南等。

阿奇霉素序贯疗法:先静脉滴注阿奇霉素10mgkg.d,1次/d,至少2日。静脉给药后口服阿奇霉素,1次/d。静脉及口服共计疗程7-10日。

3.无上述表现者。根据病情和胃肠道耐受等情况,口服或静脉应用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸,第
1、2 代头孢菌素,必要时第 3 代头孢菌素,但第 3
代头孢菌素需覆盖肺炎链球菌。怀疑革兰阴性细菌,但产 ESBLs
菌的可能性不大者,首选以抗革兰阴性杆菌为主的第 3 代头孢菌素或头霉素类。

红霉素-阿奇霉素序贯疗法:先静脉滴注红霉素10天左右,然后口服阿奇霉素3天,停4天,7天为1个疗程。根据病情变化情况,按此方案重负2~4次。

怀疑支原体肺炎。根据病情,可口服或静脉应用大环内酯类抗菌药物治疗。8
岁以上患儿也可选择多西环素或米诺环素。高度怀疑重症难治性支原体肺炎时,因在病程
7—10
天内合并耐药细菌感染的可能性很低,不建议联合使用糖肽类抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯类抗生素,可根据病程、临床和影像学表现、治疗反应以及炎性指标的动态变化,联合或不联合第
2、3 代头孢类药物。

已知阿奇霉素在细胞内浓度高,细胞外浓度低。有学者提出存在支原体血症时,选择红霉素-阿奇霉素序贯治疗可能更有效。

怀疑病毒性肺炎。可疑流感病毒肺炎,应尽可能在 48
小时内给予抗流感病毒治疗,不必等待流感检测结果阳性。可疑其他病毒性肺炎,无特效抗病毒药物,可根据病情、病程以及有无混合感染证据等,确定是否应用抗菌药物。三、病原针对性治疗推荐

目前为止,临床上应用大环内脂类抗生素序贯治疗MP还没有统一标准,均为经验性治疗。

常见细菌性肺炎。

2、头孢菌素类抗生素

1.肺炎链球菌。青霉素敏感 SP 首选青霉素或阿莫西林;青霉素中介 SP
仍可以选用青霉素,但剂量需要加大,或阿莫西林、第
1,2代头孢菌素,备选头孢曲松、头孢噻肟。对于感染青霉素高耐药
SP,或有肺大叶实变、坏死性肺炎、肺脓肿的患儿,首选头孢曲松、头孢噻肟,备选万古霉素或利奈唑胺。

虽然头孢菌素类抗生素对缺乏细胞壁的MP无效,但有研究表明,在难治性肺炎支原体肺炎(治疗时,加用头孢菌素类疗效优于单用大环内酯类,可能与RMPP存在混合细菌感染有关。

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MP感染后损伤气道黏膜上皮和黏液-纤毛系统的同时,还可继发其他细菌、病毒的感染。CRP明显升高一般认为存在细菌感染。

2.金黄色葡萄球菌。MSSA 首选苯唑西林或氯唑西林,备选第 1、2
代头孢菌素。CA-MRSA 首选万古霉素,或替考拉宁、利奈唑胺或联合夫西地酸。

3、米诺环素

3.流感嗜血杆菌。首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦,对氨苄西林耐药时可以选用头孢呋辛或头孢曲松等,或新一代大环内酯类抗菌药物,如阿奇霉素、克拉霉素等。

在临床工作中,对于大环内酯类抗菌药物治疗72h仍无明显改善的支原体肺炎患者,应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能。若无明确禁忌证,可以换用四环素类抗菌药物进行治疗。

4.肠杆菌科细菌。大肠埃希菌:首选第 3 代或第 4
代头孢菌素或哌拉西林或头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦;产ESBLs
菌轻、中度感染者首选头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。重症感染或其他抗菌药物治疗,疗效不佳时选用厄他培南、亚胺培南、美罗培南,若对亚胺培南或美罗培南耐药,可根据药敏选择
β-内酰胺类以外抗菌药物。产 AmpC
酶细菌感染者可首选头孢吡肟,备选亚胺培南、美罗培南和帕尼培南。

2004年日本批准米诺环素颗粒可用于8岁对大环内酯类抗菌药物治疗无效或无法使用的MP感染患儿。

5.肺炎克雷伯杆菌。同大肠埃希菌。目前在儿科肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药率明显高于大肠埃希菌,可根据药敏,选择β-内酰胺类以外抗菌药物,并需要联合抗生素治疗。

在美国及欧盟应用米诺环素治疗儿童MP感染尚未许可,目前仅推荐使用多西环素。

非典型病原体肺炎。

4、利福平

1.肺炎支原体肺炎。

近年来MP对大环内酯类耐药率越来越高,对于单用大环内酯类抗生素效果不佳者可考虑联合利福平进行治疗。

大环内酯类抗菌药物。大环内酯类抗菌药物包括第 1 代红霉素,第 2
代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。首选阿奇霉素:10mg/,qd,轻症 3 天为 1
个疗程,重症可连用 5~7 天,2—3天后可重复第 2
个疗程;但婴儿使用阿奇霉素,尤其是静脉制剂要慎重。红霉素:20~30mg/,疗程
10~14
天,严重者可适当延长。停药依据临床症状、影像学表现以及炎性指标决定,不宜以肺部实变完全吸收、抗体阴性或
MP-DNA 转阴作为停药指征。

利福平是临床常用的抗结核药物,与大环内酯类抗生素共同作用在蛋白质合成的不同阶段,因而对MP存在协同的抑菌作用。

非大环内酯类抗菌药物。四环素类、氟喹诺酮类药物对MP有强大抑菌活性与临床疗效。四环素类包括多西环素、米诺环素等,因可能导致牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应,应用于
8
岁以上患儿。氟喹诺酮类抗生素可用于已经明确的重症难治性支原体肺炎,因可能对骨骼发育产生不良影响,18
岁以下儿童使用受到限制,使用此类药物应进行风险/利益分析。

研究认为,难治性肺炎支原体肺炎(患儿,小剂量短疗程联合应用利福平的疗效较单一应用红霉素或阿奇霉素为佳。

2.衣原体肺炎。首选大环内酯类抗生素。红霉素剂量为 40mg/kg.d,疗程 2~3
周。或罗红霉素,阿奇霉素,克拉霉素。

5、糖皮质激素

3.嗜肺军团菌肺炎。早期应用红霉素,剂量 50mg/kg.d,疗程至少 3
周;或者阿奇霉素、左氧氟沙星。应用氟喹诺酮类抗生素应进行风险/利益分析。

鉴于MP感染的组织损伤包括直接、免疫和炎性介质等损伤,当MPP患儿出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张、或有肺外并发症时,可以应用糖皮质激素已基本达成共识。

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国内关于激素治疗RMPP的用量及疗程不一,多为甲波尼龙2mg/kg.d,初始一般应用3d,体温正常、实变和胸腔积液好转以及炎性指标下降时逐渐减量,病情稳定时停用。

常见病毒性肺炎。

国外报道对于口服剂量泼尼松无效的RMPP患者改用的甲基泼尼松龙连续静脉点滴2~3d,患儿临床症状及影像学表现在治疗后数天内均获得明显改善,且无相关明显并发症发生。

1.流感病毒。详见《流行性感冒诊疗方案(2018 年版修订版)》。

6、丙种球蛋白

2.腺病毒。目前尚无特效抗病毒药物。对于重症腺病毒感染,可应用激素及丙种球蛋白等治疗。

相对于正常儿童,先天性低丙种球蛋白血症的患儿更易发生MP感染,且病情易迁延,并可能引起关节疼痛、皮肤损害、肾炎等肺外表现。

丙种球蛋白400mg/kg.d,静脉滴注3~5天,与大环内酯类药物联用可获确切疗效。

目前认为,对于合并呼吸道病毒感染且CRP水平较低的RMPP患儿,如缺乏其他有效抗病毒治疗时,可考虑使用静脉滴注丙种球蛋白进行治疗。

对于多种因素影响下小剂量的甲泼尼龙治疗无效的RMPP患儿,除了增加激素剂量外,合并使用丙种球蛋白有助于提高临床疗效。