澳门新葡新京赌城免费试玩尘肺病诊断难在哪?

对I期尘肺的诊断符合率为54.55%,二期尘肺是指有总体密集度2级的小阴影,尘肺病医生因诊断误差被捕 警方认定其失职致3000万社保资金流失

尘肺病诊断与鉴定是一项集政策性、技术性和专业性为一体的工作,从小的方面来看,关乎劳动者的健康及合法权益,从大的方面来看,关乎社会稳定和谐。因此,坚持客观、公平的原则,对于诊断医师而言尤为重要。

尘肺病诊断难在哪?

尘肺病医生因诊断误差被捕 警方认定其失职致3000万社保资金流失

近期看到一项研究,某省尘肺诊断组提供30张胸片,其中无尘肺5张,I期尘肺11张,II期尘肺14张。分别由66名尘肺诊断医师进行单独读片,结果发现对无尘肺及I期尘肺的诊断符合率最低,II期尘肺最高,而15年以上经验医师的诊断符合率明显高于少于5年诊断经验的医师。诊断年限小于5年的医师对无尘肺的诊断符合率仅为43.75%,对I期尘肺的诊断符合率为54.55%,而对II期尘肺病的诊断符合率可以达到80%,但诊断年限在15年左右的医师对无尘肺的诊断符合率可以达到75%,但对I期尘肺的诊断符合率仅为67.65%,而对II期尘肺病的诊断符合率可以达到89.47%。有媒体刊发同行文章认为,由于当前诊断标准都是以X线胸片为诊断依据,但有些X线胸片上还不太明显的或者有可疑的粟粒性病变,在CT片上已较为明显,而且一目了然。建议职业性尘肺病的诊断方式和标准应与时俱进,充分利用CT普查。读片差异客观存在在尘肺病诊断中,读片差异是客观存在的现象,只是差异大小的问题。最容易产生差异的不是判断尘肺病的期别,而是在判断有无尘肺病之间。正确判断小阴影密集度和病变分布范围才能做出正确的尘肺诊断分期。小阴影密集度的判定应以相应形态的标准片为对照。因此,小阴影形态判定的不准确,则可能导致所对照的标准片不同,从而影响肺区密集度的判定和尘肺诊断分期。多数情况下,一张胸片常常是两种形态、大小的小阴影同时存在,由于每个诊断医生对形态的判断有不同的认识和体会,最后的诊断结果自然就会出现差异。在每天数十张胸片诊断中保证对尘肺病诊断的高度一致性,尤其对无尘肺和I期尘肺的病例,是比较困难的。同一位医生在不同的时间段读同一个片子也会产生不同的看法,读片者之间的专业水平差距越大,差异率也会越高,这是很正常的现象。在我国,尘肺病读片质量对尘肺病患者的诊断、尘肺病的预防以及尘肺病健康监护工作都息息相关。由此,如何降低尘肺诊断中的差异率显得尤为重要。要缩小差异率,需要克服客观因素和主观因素,双管齐下,缺一不可。首先,胸片质量要合格。技术质量低劣的胸片会让诊断更加困难,因此,有效控制胸片技术质量是减少读片误差的前提;其次,读片条件要合格。由于各地医院所使用的观片灯等设备不同,也会导致诊断结果差异性的出现。再次,个人读片经验。读片者的经验越多,差异率越小,稳定性越好;读片者的经验越少,差异率越大,稳定性越弱。另外,我国目前的尘肺病诊断仍要求3位及以上医生集体读片,也是消除读片差异的重要考虑。X胸片诊断仍不可替代那么,CT是否可以取代X线胸片呢?笔者认为,CT是肺部疾病诊断的有效检查手段,临床地位几乎可以说取代了X线胸片。但就目前而言,CT还不能取代X线胸片做尘肺病筛查和诊断。原因一,我国尘肺病的诊断标准要求尘肺病诊断以高千伏X线胸片作为诊断依据,对照国家尘肺标准片,由具有尘肺病诊断资格的专业人员集体进行诊断。这也是大部分发达国家诊断及赔偿尘肺病的一贯做法。原因二,国内外皆有规定,接触职业病危害因素的工人必须定期接受健康体检。但是这种健康检查属于普查,CT费用较高,加之各地经济发展不一,标准难以统一。因此,在很长一段时间内,X线胸片仍将为我国诊断尘肺病的主要依据。原因三,并非所有的尘肺病都以CT表现更敏感,因为胸片有更强的空间分辨率,有些尘肺病比如早期石棉肺在胸片上已经出现细网状改变,而CT还没有异常发现。总之,希望有关部门进一步加大对尘肺病诊断设备的投入,加强对诊断医师的技术培训,结合我国国情,探索出更加科学的尘肺病诊断管理体系。

近日,贵州航天医院三位从事尘肺病诊断工作的医生,被公安机关以“涉嫌国有事业单位人员失职罪”羁押7个多月的事件持续发酵。这使尘肺这一职业病再次成为人们议论的热点话题。此次事件引起了卫生部门的高度重视,同时也暴露出在尘肺病诊断方面存在的一些问题。

央广网贵州6月22日消息据中国之声《新闻纵横》报道,近日有家属向媒体反映,三名医生在正常履行医生职责的背景下,公安机关以严重不公正的方式筛分出鉴定意见书,将尘肺病诊断中客观存在的诊断读片差异视为医生严重不负责任,认为三名医生造成了国家3000万社保资金流失,在2017年末,以涉嫌国有事业单位人员失职罪的罪名羁押。目前,案件已经处于检察院第三次审查起诉阶段。这起案件,被认为是全国首例“职业病医生因诊断涉嫌刑事犯罪”的案件。背后有多少值得关注的焦点?

尘肺病是以肺组织弥漫性纤维化为主的疾病,技术质量合格的X射线后前位胸片表现是诊断尘肺病的主要诊断依据,因此,阅读X射线胸片是尘肺病诊断的重要步骤。

三名被羁押的医生分别是黄亨平、张晓波、董有睿。贵州航天医院,是遵义市唯一一家具有职业病诊断资质并实际开展尘肺病诊断的医院,曾参与《贵州职业病诊断鉴定规范》的制定工作。以上三名医生均具有尘肺诊断医师资格,其中张晓波、董有睿还是贵州省尘肺病诊断专家库成员。

北京大学国际医院呼吸内科主任刘双表示,卫生部在2009年发布新版《尘肺病诊断标准》时,将尘肺明确分为三期。

张晓波的爱人董捷说,2016年夏天,她听说警方在调查医院尘肺病骗保的事情。“有一个矿工被认定为尘肺病人,其实不是尘肺病人。企业举报医院的医生内外勾结,套取国家社保基金。公安机关在立案侦查这事,我问他有没有你什么事?他说那是绝对没有的事情,有关经济的他一点都不可能沾。”

一期尘肺是指有总体密集度1级的小阴影,分布范围至少达到2个肺区。二期尘肺是指有总体密集度2级的小阴影,分布范围超过4个肺区;或有总体密集度3级的小阴影,分布范围达到4个肺区。三期尘肺是指有下列情形之一者:有大阴影出现,其长径不小于20毫米,短径不小于10毫米;有总体密集度3级的小阴影,分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集;有总体密集度3级的小阴影,分布范围超过4个肺区并有大阴影。

当时警方以经济诈骗罪带走黄亨平及另一位罗姓医生。遵义市卫生计生委副主任雷鹏远说,医院隶属于中国航天科工集团,因此办案没有经过卫生行政部门。

“因为肺炎、结核、肿瘤或者职业病的结节,它们有时在胸片或CT上影子差不了太多,所以一定要通过医生临床的判断、病人的病史以及影像的一些特征性表现来确定,而每位医生的思路、经验、诊断水平都是参差不齐的,所以对于判断,可能并没有那么统一。”刘双解释道。

经过一年多的侦查,公安并未找到两位医生“涉嫌社保资金诈骗案”的证据。2017年10月开始,遵义市播州区公安局以“涉嫌国有公司、企业、事业单位人员失职罪”传唤鉴定小组的另外两名医生——张晓波、董有睿。张晓波的爱人董捷说:“当时我一听我就傻了,怎么会定失职呢?因为医学有很多不确定性。”

除医生个人读片经验外,胸片技术质量、胸片保存时间以及读片方法等原因也会造成尘肺病诊断过程中的读片差异。读片差异的存在可明显影响尘肺病诊断的准确性。

11月1日,原先因涉嫌“诈骗罪”被刑拘的黄亨平,以“失职罪”被逮捕。此后,11月24日,张晓波、董有睿也因该罪名被逮捕。

尘肺的规范名称是肺尘埃沉着病,该病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘,并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。“因此,尘肺病患者需有典型的粉尘职业病的接触史,这是流行病学中最重要的一点。”中日医院呼吸与危重症医学科主任宋彬说。

在刑法中,国有公司、企业、事业单位人员失职罪是指国有公司、企业的工作人员,由于严重不负责任或者滥用职权,造成国有公司、企业破产或者严重亏损,致使国家利益遭受重大损失,以及国有事业单位的工作人员由于严重不负责任或者滥用职权,致使国家利益遭受重大损失的行为。

此外,专家指出,医生在进行读片诊断时,对达不到要求的X射线片不能勉强诊断,应要求重新拍摄,直到达到质量要求为止;建议读片者在提高读片能力、减少和纠正读片差异的过程中要着重减少小阴影形态判断的差异;准确把握诊断原则;做好鉴别诊断。

张晓波的代理律师常铮在接受中国之声采访时说,第一要有行为,有不认真负责失职的行为;第二要有结果,比如造成损失;第三行为和结果之间要有因果关系。现在该案关注的焦点是在“读片差异率”上,是诊断结果客观存在的差异,还是他们不认真负责造成的错误。

据了解,由于尘肺在X射线胸片上的改变不具有特异性,也就是说有的疾病也可以有同样或相似的X射线胸片改变,再加上尘肺病的临床表现也不具有特异性,因此,在诊断过程中,有必要做好鉴别诊断。尘肺病主要应与以下疾病进行鉴别:肺结核病、肺癌,特别是细支气管肺泡癌、肺泡微石症(组织胞浆菌病、胸膜间皮瘤、特发性肺间质纤维化、结节病、外源性过敏性肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺转移瘤)等。

代理律师常铮提到的“读片差异率”,是目前公安机关认为三名医生存在失职行为的证据之一。什么是“读片差异率”?这种差异率如何计算?它是否客观存在?从医学角度来看,“读片差异率”在多大范围内是被允许的?

刘双指出,除依靠影像学对尘肺病进行评判外,新版《尘肺病诊断标准》发布后,确诊还要依靠肺活检、气管镜活检、穿刺活检找到尘肺的结节,从病理上证实患者得了尘肺。

《GBZ 70—2015
职业性尘肺病的诊断》中明确,尘肺病的诊断,主要根据可靠的生产性矿物性粉尘接触史,以胸片对照尘肺病诊断标准片来完成。贵州航天医院放射科主任余雷说:“尘肺病比较特殊,不像其他地方可以手术、做活检,或者通过其他指标,比如血液来印证,尘肺没办法印证,不可能每个病人都去开胸验肺,而且印证的指标也比较少。”

做好职业病诊断工作,不仅要求医师有一定的专业背景,还要熟悉相关的职业病防治法律法规。在技术层面上,要求每一名尘肺病诊断医师严格按照法律和规范的要求,客观、公正地按照《尘肺病诊断标准》及其规定的诊断程序进行工作。

因为确诊尘肺病的患者会获得相应的补贴,余雷说,医院对于尘肺病的确诊有一系列的程序。“遵义地区有很多小煤矿,大概每年有三万多人来做常规体检。体检先做常规数字化拍片,筛选出有疑问的,可能要做随访观察,如果有重点怀疑的,还要再做检查,1-3个月复查,做对照,再筛选出高度怀疑的部分做高千伏摄片。高千伏摄片是目前尘肺病诊断的国家认定标准。做了高千伏摄片之后再进行筛选,筛选出来的由三个有国家资格证的高年职医师做尘肺鉴定。”

此病非彼病 诊断需清醒

也就是说,病人要经过多个科室检查、随访、筛选之后,他们的高千伏摄片才可能交给三位医生。张晓波医生的爱人董捷说,因为历时较长,医院还要进行病人指纹的录入与比对。

提及误诊率,刘双表示,“尘肺病的误诊率还是有的,有些病人的表现为低热、盗汗、乏力、咳嗽、咯血,可能仅仅是一个结核,但是,如果我们在诊断病人结核时,发现他曾下过井,做过煤尘,那么我们就该考虑他是不是在矽肺的基础上合并了结核。对这种病人我们就需要做气管镜或肺活检,来找矽肺和结核的问题。”因此,医生的经验需十分丰富。

如果程序规范,三位医生究竟构不构成失职,聚焦在三点疑问上:

事实上我国是不允许综合医院对尘肺病进行诊断的,只有国家指定的相关医院或门诊才能对其进行诊断。刘双表示,“如果我们临床怀疑病人可能是该病,并进行活检证实了,我们也不允许开具矽肺的诊断,我们只能将病人转到职业病科或职业病医院,由他们的医生来出具诊断。”

焦点一:医学允不允许差异率存在?

由于尘肺病的诊断与其他疾病的诊断有所不同。对于一般的“疑似疾病”来讲,没有一个人希望被确诊,而对于尘肺病(也包括其他一些职业病),人们总希望能够确诊,这里则涉及赔偿问题。

国家卫生计生委尘肺病诊疗专家委员会委员、上海肺科医院医生毛翎说,在尘肺病的读片中,存在差异率。“根据胸片上小阴影的多少来判断,量越多,期别越高;量越少,期别越低。量少到一定程度就不构成尘肺病诊断。就是到了60分,才能算及格,及格才能算尘肺病。其实60分和58分只差两分,小阴影的量可能没有太大的区别,但是对病人来说,判定为尘肺和不是尘肺的待遇差很多。因此在判断病人有没有尘肺的最后,医生的落笔非常重要。”

尘肺病是终身赔偿性职业病,因此会出现劳动者“索要诊断”“闹诊断”及用人单位“赖诊断”的现象。所以说职业病诊断是一项政策性、原则性、技术性都很强的工作,涉及劳动者和用人单位的切身利益。因此,医师对像尘肺病这样的职业病进行诊断时要有清醒的认识。

因为差别的客观存在,尘肺病的确诊需要至少三位医生做出诊断,取其中大多数意见。媒体记者查询相关专业制定教材,在一组专家的读片中,发生读片差异的范围为18.8%至33.2%,经验不多与经验最多的读片者差异达75.6%,甚至连读片者自身都有平均12.5%的差异。

(来源:《医学科学报》)

毛翎表示,如果是一个三期的尘肺病人,有尘肺病诊断医师资格的医生可能90%都会判断他是三期。但是在判断是0+和一期的时候,差异率就比较大。

焦点二:综合差异率应该如何计算?

2012年至2016年,贵州航天医院共对10708人进行了高千伏胸片检查,进入最后专家鉴定环节的为2274例,确诊患者1640例。警方对这三位医生做出的鉴定意见是,以上诊断,读片差异率高达92.3%。

在家属代表董捷看来,这个结果属于不公平抽样引起:警方只从确诊的1640例患者中抽取了547人的材料进行重新鉴定。她说:“547个矿工,里面有393份片子不构成尘肺,还有111例因为片子看不清楚,不能作为尘肺病诊断的片子,予以否定。有42人被认定为尘肺,还有1个人不能确诊,但是最终警方还是把他划为不是尘肺病。”

毛翎表示,在统计学上,样本的抽取及测量,直接关系到结果的准确性。医学上讲究随机,在判断这些医生是否诊断准确,应该把他们的所有片子拿来进行判定。

焦点三:被调取的胸片及重新鉴定专家是否完全可被信任?

家属们在三名医生被逮捕后,曾去贵州航天医院了解情况,董捷清楚地记得医院档案室的样子:独立柜子中竖放着胸片,距离地面高度有要求、片子之间也绝不能重叠。

余雷说:“警方把我们这里五年的诊断尘肺的胶片调走。老式的高千伏胶片是用水洗的,水洗底片放一段时间以后会变质。高千伏诊断在三个月内是最合适的。”

对于新的鉴定意见,究竟有多大的参考度,董捷也并不认可,“这不是一道非黑即白的判断题。每个专家都不能保证片子看得准,看得百分之百正确。根据时间的不一样,看片子都会有差异。”

关于抽样及鉴定问题,记者昨天联系遵义市公安局及播州区分局,播州分局工作人员告诉记者,这是领导交办的案子,由各市区抽调的人来办这个案子。整个事情还在侦查阶段,目前暂时不会给媒体回应,等到事情结束以后,领导会出面答复。

“三名医生因读片差异过高被认为构成失职罪被逮捕”一案究竟如何发展?中国之声将继续关注。