脂肪也能栓塞?咋办?

脂肪栓塞的后果取决于脂滴的大小和数量、栓塞的部位和全身受累的程度,是栓塞中最常见的一种,阻塞血管的物质称为栓子

脂肪也能栓塞?

盘点临床那些常见的栓塞!

在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质,随着血液流动,阻塞血管管腔,这种现象称为栓塞。阻塞血管的物质称为栓子。最常见的栓子是脱落的血栓,在少见的情况下,脂肪、空气和羊水也可引起栓塞。

周一早上,急诊收了一位年轻男性小腿骨折患者,入院时肿胀明显,值班医生给予临时石膏外固定,准备等消肿后手术治疗。没想到,第二天中午患者突然出现意识不清,呼吸困难,氧饱和度直线下降。值班医生给我打电话,我当时第一反应:脂肪栓塞!迅速赶到科室,经过一个多小时紧张抢救,患者病情逐渐平稳。各项检查及检验结果及临床表现均支持脂肪栓塞的诊断。但是家属很不理解,来的时候好好的,今天上午还有说有笑,怎么到中午就昏迷了呢?啥是脂肪栓塞?脂肪又不在血管里为啥会栓塞?能不能醒过来?万一醒不过来怎么办?万一不行了怎么办?

01血栓栓塞

图3-7 栓子运行途径与模式图

大家经常听说血栓、羊水栓塞等名词,而对于脂肪栓塞则比较陌生。正常情况下血管以外的脂肪组织并不进入血液循环,当某种原因导致血管和脂肪组织同时受损,脂滴则会进入血流中并阻塞于小血管引起临床症状,这就是脂肪栓塞。最常见于长骨骨折,严重脂肪组织挫伤,脂肪肝挤压伤或严重烧伤。脂肪栓塞主要影响肺和脑。直径大于20微米的脂滴最易引起肺栓,直径小于20微米的脂滴可通过肺泡壁毛细血管进入体循环,引起全身多器官的栓塞,最常脑和全身毛细血管。一般有4h~15d的潜伏期(平均约为46h),80%在伤后48h以内发病。创伤的严重程度及长骨骨折的数量与脂栓的发生率成正相关,但很少发生于上肢骨折病人。

由血栓脱落引起的栓塞称为血栓栓塞,是栓塞中最常见的一种。由于血栓栓子的来源、栓子的大小和栓塞的部位不同,其对机体的影响也不相同。

澳门新葡新京赌城免费试玩,一、栓子的运行途径

脂肪栓塞的后果取决于脂滴的大小和数量、栓塞的部位和全身受累的程度。脂肪栓塞分为暴发型、完全型(经典型)和不完全型(亚临床型)。亚临床型预后较好,暴发型预后不良。清醒期很短又进入昏迷的患者提示病情十分危险。

1.肺动脉栓塞

除罕见情况外,栓子一般随血流运行。左心和大循环动脉内的栓子,最终嵌塞于口径与其相当的动脉分支,大循环静脉和右心内的栓子,栓塞肺动脉干或其分支;肠系膜静脉的栓子,引起肝内门静脉分支的栓塞。在有房间隔或室间隔缺损者,心腔内的栓子可由压力高的一侧通过缺损进入另侧心腔,再随动脉栓塞相应的动脉分支。罕见的情况下可发生栓逆向运行,即下腔静脉内的栓子,由于胸、腹腔内压骤然剧增,可逆血流方向栓塞下腔静脉所属的分支。

如何早期发现?

肺动脉血栓栓塞的栓子90%以上来自下肢深部静脉,特别是腘静脉、股静脉和髂静脉,其次来自盆腔静脉,或卵巢、前列腺周围静脉和子宫静脉,偶可来自右心附壁血栓。肺动脉栓塞的后果取决于栓子的大小数量及肺功能状态,一般有三种情况:

二、栓塞的类型和对机体的影响

主要是根据外伤史和临床表现,结合化验或检查结果做出判断。如果出现下列情况应及时考虑脂肪栓塞:

①如果栓子较小,且肺功能状态良好,一般不会产生严重后果,因为肺具有双重血循环,此时肺动脉分布区组织可从支气管动脉得到血液供应,这些栓子可被溶解吸收或机化变成纤维状条索;

血栓栓塞

主要标准

②栓子虽小,但在栓塞前,肺已有严重的淤血,致微循环内压升高,使支气管动脉供血受阻,侧支循环不能充分发挥作用,则可引起肺组织的出血性梗死;

由血栓引起的栓塞称为血栓栓塞,最为常见,占一切栓塞的99%。

①皮下出血点,常见于头、颈及上胸部等皮肤和黏膜部位;②呼吸系统症状,表现为呼吸急促(35次/min),胸部X线有双肺暴风雪状阴影;③非颅脑损伤所致的脑部症状。

③来自下肢静脉或右心附壁血栓的栓子,因体积较大,常栓塞于肺动脉主干或大分支,或众多小的血栓栓子,广泛阻塞多数肺动脉分支时,可引起病人猝死。

1.肺动脉栓塞
血栓栓子约90%以上来自下肢深部静脉,特别是腘静脉、股静脉和髂静脉,偶可来自盆腔静脉,很少来自下肢浅表静脉。较小的栓子栓塞肺动脉小分支,多见于肺下叶,因肺动脉和支气管动脉之间有丰富的吻合支,支气管动脉的血流可以通过吻合支供应该区肺组织,后者可赖以避免梗死;但若栓塞前,肺已有严重淤血,栓塞的局部肺组织尽管有支气管动脉的供血,其血液循环仍不能维持该部肺组织的正常生存,局部遂出现出血性梗死。肺栓塞的影响取决于栓子的大小和数量,栓子体积即使不大,但数量多,广泛地栓塞肺动脉分支;或栓子大,栓塞动脉主干或大分支,患者即发生气促、紫绀、休克,甚至急性呼吸循环衰竭而猝死。巨大的血栓栓子主要来源于下肢静脉,有时来自右心附壁血栓。特别长的栓子可形成骑跨性栓塞阻塞左右肺动脉干。

次要标准

患者表现为:突发性呼吸困难、胸痛、咳嗽、面色发绀、休克等,称为肺动脉栓塞症或肺卒中。此类情况常发生于大手术后未及时下床活动或久病卧床的患者,其下肢静脉血栓形成后突然起床活动时。

图3-8 肺动脉血栓栓塞

①血氧分压下降(80kPa);②血红蛋白下降(100g/L)。

肺动脉栓塞的猝死原因,尚未完全阐明,一般认为有以下原因:

肺动脉栓塞引起猝死的机制尚不十分明了。一般认为肺动脉主干或大分支栓塞时,一般认为肺动脉主干或大分支栓塞时,肺动脉反射性收缩和血栓栓子内血小板释出的5-羟色胺和凝血恶烷A2引起的支气管和肺泡导管痉挛和肺动脉、心冠状动脉、支气管动脉痉挛,是急性右心衰竭的原因。

参考标准

①肺动脉主干或大分支栓塞时,肺动脉内阻力急剧增加,致急性右心衰竭。

2.大循环的动脉栓塞栓子绝大数来自左心的血栓,其次为动脉粥样硬化溃疡和主动脉瘤内膜表面的血栓。当有右向左分流的先先性心隔膜缺损时,患者的静脉血栓可以从右心通过该缺损进入左心,造成大循环的动脉的栓塞,称为反常栓塞。动脉栓塞以下肢、脑、肾、脾为常见,当栓塞的动脉缺乏有效的侧支循环时,则不可避免地引起局部组织的梗死。例如脑底Wills环栓塞,其环状的动脉联系可保证该部任何阻塞皆不导致脑的梗死。但Wills环远端栓塞时,脑梗死则必然发生。肝有肝动脉和门静脉双重血液供应,所以肝动脉分支栓塞很少引起梗死。

①脉搏增快(120次/min);②尿中有脂肪滴;③发热(38℃);④血沉(70mm/h);⑤血中有游离脂肪滴;⑥血小板减少;⑦血中脂肪酶增加;⑧眼底镜检查视网膜有栓子。

②研究表明,多量小栓子刺激动脉内膜引起迷走神经兴奋和栓子中的血小板释放出大量5-羟色胺、血栓素A2,通过神经反射引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉和支气管的痉挛,致发生急性肺动脉高压、右心衰竭和窒息,同时还与心冠状动脉灌流不足而发生的心肌缺血等有关。

脂肪栓塞

存在主要标准有2项或主要标准1项,次要或参考标准4项以上者即可诊断。

2.体循环动脉栓塞

含黄骨髓的长骨发生骨折或脂肪组织严重挫伤时,脂肪细胞破裂所释出的脂滴可侵入破裂的血管进入血流;脂肪肝时也可由于上腹部猛烈挤压、撞击,使肝细胞破裂,其所含脂肪也可进入血流。这都可形成脂肪栓塞而出现症状。但在某些毫无骨折或脂肪组织挫伤的疾患,例如糖尿病时的血脂过高、烧伤、酗洒和慢性胰腺炎等,也常可在尸检时发现无症状的脂肪栓塞,该脂肪栓子的来源是由于血脂过高或精神激烈刺激、过度紧张使呈悬乳状态的血脂不能保持稳定,游离而成的。在任何应激状态均有儿茶酚胺大量分泌,过多动员储备脂肪,增高血脂,形成过多的乳糜微粒,互相融合,乃形成脂肪滴。因此,骨折和创伤引起的脂肪栓塞时,栓子的来源也不完全是组织内的脂肪。

如何正确的早期处理?

栓子大多数来自左心及动脉系统的附壁血栓;少数发生于动脉粥样硬化溃疡或主动脉瘤表面的血栓;极少数来自腔静脉的栓子,可通过房、室间隔缺损进入左心,发生交叉性栓塞。

创伤性脂肪栓塞时,栓子随静脉血流到达肺,直径小于20μm的脂滴可通肺泡壁毛细血管经肺动脉和左心,引起全身器官的栓塞,尤其是脑;大于20μm的脂肪栓子则栓塞于肺。脂肪栓塞的组织,栓子量少者可无肉眼变化,只在冰冻切片脂肪下染色下始见小血管腔内有脂滴。较严重者可见肺水肿、出血和肺不张,脑呈水肿和血管周围点状出血。

对于脂肪栓塞,没有特效治疗方法,也没有能溶解脂肪栓子的药物。主要采取针对性或支持性治疗措施,旨在防止脂栓的进一步加重,纠正缺氧和酸中毒,减轻重要器官的功能损害,促进受累器官的功能恢复。一旦恢复,一般不会留下严重后遗症。

动脉栓塞的主要部位为下肢和脑,亦可累及肠、肾和脾。栓塞的后果取决于栓塞的部位和局部的侧支循环情况以及组织对缺血的耐受性。当栓塞的动脉缺乏有效的侧支循环时,可引起局部组织的梗死。

气体栓塞

如何避免脂栓的的发生?

02脂肪栓塞

多量空气迅速进入血循环或原已溶解于血液内的气体迅速游离,均可形成气体栓塞。前者可见于分娩或流产时,由于子宫强烈收缩,空气被挤入破裂的子宫壁静脉窦;头颈手术、胸壁和肺创伤损伤静脉时,空气也可在吸气时因静脉腔内的负压而被吸入静脉。空气进入右心后,由于心搏动,将空气和心腔内血液搅拌形成大量的泡沫,泡沫状的液体有可压缩性,当心收缩时不被排出而阻塞肺动脉出口,导致猝死。一般迅速进入血循环的空气量在100ml左右时,即可导致心力衰竭,尸检可见右心肺有泡沫状气体存在。进入血循环的空气可引起一些器官的栓塞,气泡激活血小板使之释出5-羟色胺促进血管收缩,而血小板第3因子又促成该血管的血栓形成,从而加重栓塞症状。但如气体量少,可被溶解于血液而不致引起严重后果。

脂肪栓塞很难完全避免,但可采取一些预防性的措施:

指在循环的血流中出现脂肪滴阻塞于小血管,称为脂肪栓塞。栓子来源常见于长骨骨折、脂肪组织挫伤和脂肪肝挤压伤时,脂肪细胞破裂释出脂滴,由破裂的小静脉进入血循环。

溶解于血液内的气体迅速游离引起的气体栓塞见于减压病。沉箱作业的工人,在沉箱内由于气压高,所吸入的空气较多地溶于血液、组织液和脂肪组织内。如从深水中上升到水面常压环境过于迅速,所受外界气压骤然减低,原来溶于血液内的氧、二氧化碳和氮很快游离,形成气泡,氧和二氧化碳可再溶于体液内被吸收,氮则在体液内溶解迟缓,遂在组织和血液内形成小气泡或互相融合成较大的气泡,于是在血管内形成的气体栓塞及其合并的微血栓可引起局部缺血和梗死,组织内的的气泡引起局部症状。此称沉箱病。

1、对骨折肢体要及时、妥善固定,操作轻柔,持续抬高患肢促进静脉回流。

脂肪栓塞常见于肺、脑等器官。脂滴栓子随静脉入右心到肺,直径20m的脂滴栓子引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓塞;直径20m的脂滴栓子可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉至左心达体循环的分支,可引起全身多器官的栓塞。最常见的为脑血管的栓塞,引起脑水肿和血管周围点状出血。在镜下血管内可找到脂滴。其临床表现,在损伤后可出现突然发作性的呼吸急促,呼吸困难和心动过速等。

羊水栓塞

2、及时纠正低血容量,防治休克;

03气体栓塞

羊水栓塞是分娩过程中一种较罕见的疾患。在分娩过程中,如羊膜破裂,尤其又有胎儿头阻塞阴道口时,子宫收缩可将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内,羊水成分可由子宫静脉进入肺循环,在肺动脉分支及毛细血管内引起羊水栓塞。少量羊水可通过肺毛细血管进入大循环引起多数器官小血管的栓塞。镜下,羊水栓塞的证据是在小动脉和毛细血管内发现羊水成分:角化上皮,胎毛,胎脂,胎粪和粘液。本病发病急骤,产妇出现紫绀、呼吸困难和休克,绝大多数导致死亡。羊水成分栓塞肺血管所致的肺循环机械性阻塞,实不足以解释上述症状,因此过敏性休克、DIC、羊水液体内所含的血管活性物质进入血液引起血管反应可能是致死的原因。羊水具有凝血致活酶作用,可引起DIC,一些羊水栓塞病例,肺微血管内有纤维素性血栓存在。

3、早期良好止痛。

大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离,形成气泡阻塞心血管,称为气体栓塞。

图3-9 肺羊水栓塞

4、避免反复手法复位。

空气栓塞多由于静脉损伤破裂,外界空气由静脉缺损处进入血流所致。如头颈手术、胸壁和肺创伤损伤静脉、使用正压静脉输液以及人工气胸或气腹误伤静脉时,空气可被吸气时因静脉腔内的负压吸引,由损伤口进入静脉。

小血管内有角化上皮

5、手术操作要轻柔。

空气进入血循环的后果取决于进入的速度和气体量。小量气体入血,可溶解入血液内,不会发生气体栓塞。若大量气体迅速进入静脉,随血流到右心后,因心脏搏动将空气与血液搅拌形成大量气泡,使血液变成可压缩的泡沫状充满心腔,阻碍了静脉血的回流和向肺动脉的输出,造成了严重的循环障碍。患者可出现呼吸困难、紫绀和猝死。进入右心的部分气泡可进入肺动脉,阻塞小的肺动脉分支,引起肺小动脉气体栓塞。小气泡亦可经过肺动脉小分支和毛细血管到左心,引起体循环一些器官的栓塞。

其他栓塞

总之:

减压病又称沉箱病和潜水员病是气体栓塞的一种。减压是指人体从高气压环境迅速进入常压或低气压的环境,使原来溶于血液、组织液和脂肪组织的气体包括氧气、二氧化碳和氮气迅速游离形成气泡,但氧和二氧化碳可再溶于体液内被吸收,氮气在体液内溶解迟缓,致在血液和组织内形成很多微气泡或融合成大气泡,继而引起栓塞。

肿瘤细胞栓塞,可引起肿瘤在局部形成转移瘤。寄生虫、虫卵和其他异物偶可进入血循环引起栓塞。

骨折后一旦发生脂栓就比较凶险,及时诊断,早期支持及对症综合治疗,对减低死亡率具有重要意义。妥善固定骨折断端,操作轻柔,很重要。患肢抬高也有预防作用。如果经过治疗,患者生存了下来,一般不会留下严重后遗症。

04羊水栓塞

图3-10 肺小动脉腔内肝癌细胞栓子

脂栓很可怕,采取措施预防它;一旦发生早治疗,一般结局不太差。

羊水栓塞是分娩过程中一种罕见严重合并症,死亡率极高。在分娩过程中,羊膜破裂或早破、胎盘早期剥离、胎儿阻塞产道时,由于子宫强烈收缩,宫内压增高,可将羊水压入子宫壁破裂的静脉窦内,经血循环进入肺动脉分支、小动脉及毛细血管内引起羊水栓塞。少量羊水可通过肺的毛细血管经肺动脉达左心,引起体循环器官的小血管栓塞。镜下观察在肺的小动脉和毛细血管内见到角化鳞状上皮、胎毛、皮脂、胎粪和粘液等羊水成分。本病发病急,患者常突然出现呼吸困难、发绀、休克及死亡。

羊水栓塞引起急死除肺循环的机械性阻塞外,羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克和反射性血管痉挛,同时羊水具有凝血致活酶样的作用引起DIC,从而导致患者死亡。

05其他栓塞

肿瘤细胞的转移过程中可引起癌栓栓塞,寄生虫虫卵、细菌或真菌团和其他异物如子弹偶可进入血循环引起栓塞。