澳门新葡新京官方网站下载过敏性休克:选择地塞米松还是甲强龙?

肾上腺素临床使用,糖皮质激素具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用

肾上腺素主要通过作用于肾上腺素和受体发挥作用。

严重过敏反应可随时危及患者生命,而过敏性休克一旦发生,如不迅速抢救,则可导致患者死亡。过敏性休克的关键是「争分夺秒,快速有效」,所以首选肾上腺素,其次扩容、激素。正确而及时地应用可以挽救患者的生命。

用于心脏骤停抢救主要药理作用有:增强心肌收缩力;增加冠脉及脑血流量;增加心肌自律性和使VF易被电复律等。由于能够使心脏兴奋,心输出量增加,故使收缩压升高,身体各部位血液重新分配,使更适合于紧急状态下机体能量供应的需要。作用于小动脉及毛细血管前括约肌。能激动支气管平滑肌的2受体,发挥强大舒张作用。肾上腺素临床使用:心脏骤停的抢救过敏性休克的抢救其他过敏性疾病(如支气管哮喘、荨麻疹)的治疗与局麻药合用有利局部止血和延长药效。众所周知,肾上腺素作为抢救首选用药,有救命仙丹之说法,也有魔鬼神药之说法。肾上腺素是一把双刃剑,掌握一定用药指证,才能挥剑自如。临床上,不知死神何时大驾光临,随时随刻都有可能面临与死神的决斗中,每个我们更需熟悉准确的掌握其用法。肾上腺素需掌握以下三大注意!1、注意使用时机!在心脏骤停的抢救:肾上腺素使用时机:绝对缺氧(心跳骤停至心脏按压前)的时间长短是决定心肺复苏成功的关键。肾上腺素使用时间越早效果越好。在数秒至1~2分钟内抢救并使用肾上腺素易恢复。因此,心跳骤停患者应尽早施行心肺复苏术,立即给予肾上腺素治疗。只要抢救及时、迅速、正确,有80%患者可望复苏成功。2016年中国心肺复苏指南指出:肾上腺素仍被认为是复苏的一线选择用药,可用于电击无效的VF/无脉性VT、心脏静止或PEA。在过敏性休克的抢救:所有病人如出现系统性反应,特别是低血压、气道肿胀或明确的呼吸困难都应早期给予肾上腺素肌肉注射。在急性过敏反应期间,越早越好,部位在大腿1/3中部前外侧中央动脉处。2、注意使用剂量以及途径!在心脏骤停的抢救:肾上腺素用法:1mg静脉推注,每3~5min重复1次。每次从周围静脉给药后应该使用20ml生理盐水冲管,以保证药物能够到达心脏。因心内注射可增加发生冠脉损伤、心包填塞和气胸的危险,同时也会延误胸外按压和肺通气开始的时间,因此,仅在开胸或其他给药方法失败或困难时才考虑应用。总之,大剂量肾上腺素能提高心脏骤停者的复苏成功率,但单剂量以不超过5mg为宜。在过敏性休克的抢救:切忌应用心肺复苏的剂量(如1mg静脉注射)来抢救过敏性休克!因为心肺复苏是是骤停心律,而过敏反应是有灌注心律。肾上腺素皮下给药的吸收和达到最大血浆浓度的时间都很长,而且由于休克的存在而明显延缓。所以,多用肌肉注射法给药。肾上腺素用药方案:在若对第1剂无反应,而高级生命支持要5到10min后才能到达的前提下,给予第2剂肾上腺素。肾上腺素(0.1%)使用剂量:成人:0.5mlim/次12岁:0.5im/次6月~6岁:0.15m/min。以上静脉用药使用过程中建议血液动力学检测。3、注意肌注与静注浓度的不同!有灌注心律时:①肾上腺素0.1mg缓慢静注②肾上腺素稀释后静脉滴注,速度为1~4微克/分钟。无灌注心律时:肾上腺素的用法为1mg静注。所有静脉用的为1:10000,必须稀释!肌注肾上腺素的浓度为1:1000,一次性肌注量为0.3~0.5mg,也就是0.3~0.5ml。临床上,或许我们只知肾上腺素的用途,然而不知其二,肾上腺素使用上的种种注意事项甚为重要,若使用不当,严重可导致患者死亡。

氢可地米甲强龙 ?仁者见仁智者见智

站友留言:糖皮质激素因为起效慢,所以在过敏性休克中是次选药物。但是,
胡大一主编的《询证内科学》,里面提到这样使用:氢化可的松 200 ~ 400 mg
或者地塞米松 10 ~ 20 mg 静脉滴注。为什么不推荐甲强龙呢?

观点一:糖皮质激素具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用,具有较强的抗炎抗变态反应,还能扩张支气管。但如何选择?总结如下:

①氢化可的松属内源性激素,在体内不需要转化,短效弱效,使用剂量大,2012SCC
推荐使用于脓毒血症引起的感染性休克。

②甲强龙属外源性激素,在体内需要经过肝脏转化,中效弱效,但主要分布于肺部,ARDS
时推荐使用,可减少肺间质水肿,防止肺纤维化。

③地塞米松亦属于外源性激素,长效中效,与糖皮质激素受体结合力强于其他两个,抗炎强,作用时间长,关键在于在皮肤小血管分布浓度高,分布体积大,组织穿透力强,可有效减少渗出,缓解皮肤充血症状,对过敏性休克尤为适用。

观点二:地塞米松在抢救车或抢救箱里是常备药,药物来源比甲强龙方便。另外地塞米松不用稀释直接抽出可以静推,也是为抢救病人赢得时间。但甲强龙是粉剂需要稀释后再推注,且不在抢救车内备用,所以一般不会被使用于过敏性休克。虽然是一些细节问题,但会直接影响到抢救的流程能不能快速有效。

观点三:选用地塞米松或者是选用甲强龙,根据二者的作用起效时间来看,还是应首选甲强龙,毕竟起效时间快。而临床上,大多数医生在处理过敏反应及过敏性休克时喜欢应用地塞米松,只不过是沿袭下来的用药传统和用药习惯而已。

观点归纳:氢考还是地米,看侧重点:氢考起效快维持时间短,地米正好相反。为起效快,自然是氢考,但是过敏,有部分人会有二次发作,就此方面讲,地米的长效也是可圈可点。甲强龙,哪个方面都是居中。过敏性休克需综合治疗,还需补液,抗组胺等,仁者见仁智者见智。

肾上腺素是把双刃剑 ?正确使用是关键

站友留言:过敏见得很多,过敏性休克见得不多。胡大一主编的《询证内科学》,里面提到这样使用肾上腺素:0.1%
的肾上腺素 3 ~ 5 mL 皮下注射或者肌注。肾上腺素应该怎么用?

  1. 过敏性休克 ?早期给予肾上腺素

2010《AHA
心肺复苏及心血管急救指南》:在对过敏反应的患者进行基础生命支持时,应早期给予肾上腺素肌肉注射。特别是具有低血压、气道肿胀、呼吸困难等症状的患者。

2015《AHA
心肺复苏及心血管急救指南更新》:对于危及生命的过敏反应,应给予肾上腺素。

更新后的指南设定了第 2 剂肾上腺素的使用时间:在若对第 1
剂无反应,而高级生命支持要 5 到 10 min 后才能到达的前提下,给予第 2
剂肾上腺素。指南更新中未提及具体用法。

  1. 严重过敏反应 ?首选肌内注射 ???

在大多数严重过敏反应情况下,肌内注射肾上腺素是首选的给药途径。如果病情较重,肌内注射没有使症状缓解,可以考虑静脉途径给药。

站友分析:按照休克的血流动力学变化,皮下供血肯定是不足的,皮下注射的效果不可靠也不稳定。所以最好是肌注或者静脉(稀释后小剂量缓慢推注,或者放大液体点滴)。只要不是复苏,严禁肾上腺素原液静脉推注。过敏性低血压/休克中或者稀释
10 倍,或者放到液体中静脉点滴。

  1. 肾上腺素是把双刃剑 ?指征掌握要正确

一旦决定给予肾上腺素,无论是肌内注射还是静脉注射,均要充分考虑给药的风险。不恰当的应用,包括过量和不足量应用肾上腺素是处理急诊过敏反应,尤其是过敏性休克的常见错误。

当没有静脉肾上腺素的指征而给予肾上腺素时,可以导致恶性、呕吐、胸痛、高血压、心动过速、VT,甚至
VF
而死亡。有静脉应用肾上腺素的指征而没有应用时,可能会导致治疗不足并且可能会加速休克和呼吸困难等。因此,在抢救重症过敏反应,尤其是过敏性休克时,肾上腺素是一把双刃剑。

  1. 肌注、静脉有区别 ?剂量、浓度要搞清 ?

肌注:为 1:1000(即 1 mg/mL),一次性肌注量为 0.2 ~ 0.5 mg,也就是
0.2~0.5 mL。

静脉:为 1:10000(即 0.1 mg/mL),对于无心脏骤停的过敏性休克可以用 0.05
~ 0.1 mg 肾上腺素静注。即每次用 0.5 ~ 1 mg 加生理盐水稀释到 10
mL,缓慢静注 5
分钟以上。这有利于药物在血管内循环,快速达到心脏。另外,指南还提供了一种
0.1 ~ 0.5 mcg/min/kg 的持续静脉滴注的用法,可替代静推应用。

提醒:切不可将肌注药物直接静脉用药。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。应用过程中建议血液动力学检测。

过敏性休克抢救流程

第 1 步:切断过敏原??

经皮肤接触摄入:常见的有昆虫叮咬,如蜜蜂、黄蜂等。

经呼吸接触摄入:常见的有吸入花粉过敏等。

经消化道接触摄入:对于过敏体质的患者,进食某些食物也可以引起过敏性休克。如鸡蛋、海鲜、菠萝、桃子、花生等等。如果是经口摄入食物导致过敏性休克,就需要留置胃管了,必要时洗胃。

经静脉摄入:药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因,尤其是注射途径给药,口服药物亦可引起。可引起过敏性休克的药物,如抗菌药物(青霉素、头孢菌素类等)、中药注射剂、生物制剂等。

提醒:了解过敏反应发生的时间窗,有助于判断过敏原:大多数接受药物注射或昆虫叮咬在
5 ~ 15 min 即可出现症状。严重者可在 5 min
之内发作,往往发病越早病情越重。食物过敏者则可在 20 ~ 60 min 发病。

第 2 步:保证呼吸道通畅

给予 4 ~ 5 L/min
高流量吸氧,同时及时清除呼吸道分泌物。必要时需要气管插管或气管切开。目的就是保持呼吸道通畅。

第 3 步:肾上腺素来帮助

由于肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用,故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。切记:过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用,务必稀释!若不稀释,则患者很有可能被「秒杀」。

第 4 步:建立静脉通路补液

为方便抢救,务必尽快建立静脉输液通路,静推地塞米松 5 ~ 10
mg,然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。可选用氢化可的松 200 ~ 400
mg 或甲泼尼龙 80 ~ 120 mg 缓慢静滴。

当收缩压降至 80 mmHg
以下时,应同时给予抗休克药物,如静滴去甲肾上腺素,用 1 ~ 2 mg
去甲肾上腺素加入 100 mL 液体中,以 4 ~ 10 μg/min
的速度滴入。或给予间羟胺 10 ~ 40 mg 加入 100 mL
液体中缓慢滴注。根据血压的波动情况随时调整滴速;伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药,如多巴胺(5
~ 20 mcg/kg/min)。

过敏时由于组胺释放,导致血管通透性增加,大量血浆渗出血管外,导致有效循环血容量不足。故应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。

第 5 步:辅助用药

组胺的释放是引起过敏性休克的罪魁祸首,因此抗组胺的治疗也是势在必行的。通常肌注异丙嗪
25 ~ 50 mg。神志清醒者可口服西替利嗪 20 mg 或地氯雷他定 10
mg。也可以静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 10 ~ 20 mL 抗过敏治疗。

提醒:10% 葡萄糖酸钙注射液需要用等量的 5% ~ 25%
葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射,每分钟不超过 5
mL,以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。

抢救生命务必争分夺秒,如果人手足够的话,几个步骤可以同时。