三级高血压要如何治疗?

符合高血压左心室肥厚改变,口服bid+氢氯噻嗪25 mg,第二代以硝苯地平缓释片和控释片为代表

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患者王某,男,42岁,农民,高血压10余年最高220|120mmhg,无明显症状,用药不规律,否认其他病史,吸烟20年,父亲有高血压脑出血病史。

1处方资料患者男,49岁诊断:高血压处方药物:硝苯地平缓释片20 mg×30片用法:10 mg,tid,口服分析硝苯地平缓释制剂掰开给药,破坏药物的缓释结构,使药物失去缓释作用,造成药物浓度瞬间升高、药物作用持续时间短、血压波动,对治疗不利。建议缓释制剂为长效制剂,作用维持有效血药浓度可达12个小时,一天两次给药即可。因此,应给予患者10 mg的缓释片。不合理处方类型用药方法不当2处方资料患者男,65岁个人史:嗜烟酒查体及辅助检查:血压180/115 mmHg;BMI 29.50 kg/m2;心电图示左心室肥厚。空腹血糖5.8 mmol/L;尿蛋白,尿酸410 μmol/L;低密度脂蛋白胆固醇3.1 mmol/L。用药:酒石酸美托洛尔25 mg,口服bid+氢氯噻嗪25 mg,口服bid。诊 治 经 过 :患者血压控制不理想,维持在 150/100 mmHg左右。1 周后复查空腹血糖 6.8 mmol/L,尿酸460 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.40 mmol/L。分析β受体阻滞剂酒石酸美托洛尔和利尿剂氢氯噻嗪,二者联用后可引起血糖、血脂升高,并诱发高尿酸血症和肾脏病变;同时,还可降低人体对胰岛素的敏感性,增加体重。对于老年人及合并上述症状者联用β受体阻滞剂与利尿剂时应谨慎。指南指出,无并存疾病的老年高血压不宜首选β受体阻滞剂。老年高血压推荐钙离子拮抗剂、噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。建议为不影响患者血糖、血脂代谢,应停用β受体阻滞剂,并将氢氯噻嗪的使用剂量改为12.5 mg/d。氯沙坦钾降压起效缓慢,与其联用降压效果可加倍。此外,还可联用硝苯地平缓释片20 mg,口服bid + 辛伐他汀 10 mg,qn。同时,还应控制血糖、戒烟限酒、低盐饮食并控制体重。对于极高危患者,还可联用阿司匹林,以预防心脑血管疾病的发生。不合理处方类型药物选用不恰当3处方资料患者男,68岁诊断:高血压并发心力衰竭,慢性阻塞性肺疾病用药:地高辛0.125 mg,qd+酒石酸美托洛尔50 mg,口服,bid+氢氯噻嗪12.5 mg,口服,bid酒石酸美托洛尔的使用剂量应从6.25 mg或12.5 mg开始,每隔2~4周将剂量加倍,直至最大耐受剂量。分析β受体阻滞剂可使支气管痉挛,加重气道阻塞并引发严重呼吸困难。因此,老年心衰合并COPD者不宜应用。高血压合并心衰患者首选ACEI类药,单用或与利尿剂、强心苷类药联用可提高患者的生存时间并降低死亡率。建议由于 ARB 类药对肾素-血管紧张素系统阻滞完全且无咳嗽等副作用,故合并COPD者宜选用此类药。该患者应停用酒石酸美托洛尔,改用缬沙坦 80 mg,口服,qd。不合理处方类型药物选用不恰当4处方资料患者女,38岁诊断:慢性肾功能不全,肾性高血压治疗经过:血压 190/100 mmHg,蛋白尿,尿素氮15.6 mmol/L,尿酸440 μmol/L,肌酐350 μmol/L。医嘱予口服美托洛尔50 mg,bid + 厄贝沙坦150 mg,qd + 速尿片 20 mg,bid三药联合降压,血压在 150~160/90~95 mmHg左右,控制不佳。分析美托洛尔为β受体阻滞剂,可使心肌收缩力减弱、心率减慢、外周血管收缩,存在增加心脏后负荷、减少肾血流灌注及对糖、脂代谢不利等影响,对肾性高血压控制不利。建议药师建议停用美托洛尔,改用钙拮抗剂左旋氨氯地平5 mg,qd或α、β受体阻滞剂卡维地洛。钙拮抗剂扩张外周血管作用强、降压效果确切,可减少肾小球硬化,改善健存肾单位高代谢状态,并阻止钙离子进入肾细胞内导致损害,还可减少血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素对肾脏的损害。由于左旋氨氯地平半衰期长、起效较慢,在治疗初始可用尼群地平10 mg,tid加强降压 ,待 患 者 血 压 降 至 140/85 mmHg后再改用左旋氨氯地平。卡维地洛为α、β受体阻滞剂,同时阻断α1、β1、β2受体,克服了传统β受体阻滞剂对心、肾及糖、脂代谢的不良效应,作用时间长,在有效降压的同时还能维持肾血流量、减少蛋白尿,对肾脏有保持作用。患者转归患者改用左旋氨氯地平5 mg,qd,用药1周后血压控制在130/80 mmHg,肾功能有所改善。不合理处方类型药物选用不恰当5处方资料患者男,48岁诊断:高血压,胃溃疡用药:奥美拉唑 20 mg,口服,bid + 硝苯地平缓释片20 mg,口服,bid分析奥美拉唑的强烈抑酸作用可造成胃内环境偏碱。而缓控释制剂受环境pH值影响较大,偏碱性环境可使缓控释系统受到破坏,导致硝苯地平溶出加快,其药理作用增强并失去长效缓释的作用,造成患者血压波动。建议该患者应改用枸橼酸铋钾110 mg,一天 4 次。2 天后患者血压控制平稳。不合理处方类型药物联用导致疗效降低

近日,有患者咨询,吃了十几年的硝苯地平,从50多岁吃到了60多岁,是否该换药了?王药师想说的是,不同年龄的人群要吃不同降压药,这样的言论太过于绝对。年龄不是选择药物最关键的因素,适合患者才是最重要的。

临床观察/临床检查:

更换降压药前,患者应先问自己几个问题:既往用药是否已无效?是否出现了严重的不良反应?是否出现了并发症?若任何一个问题的答案为是,患者可遵医嘱换药治疗,否则完全没有换药的必要。

血压180|112mmhg。心电图,左心室高电压,提示心肌肥厚,V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV,且T波倒置,但2年内无明显动态性改变。心脏超声:左心室舒张功能减退,左方38mm,室间隔13mm,后壁11mm,符合高血压左心室肥厚改变,尿常规、血脂血糖均在正常范围之内。

目前,多数高血压患者为中老年人,若无明显的禁忌症,市面上的6类降压药一般患者都可以用,只不过有首选、次选之分,如老年患者首选降压药为地平类、利尿剂、普利类和沙坦类,更多情况下为联合用药。下面王药师就带大家一起了解一下6大类降压药,帮助患者选择最适合自己的药物。

诊断:

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高血压3级,高位

1、钙离子拮抗剂:第一代以硝苯地平片为代表,其起效快、疗效好,但属短效药物;第二代以硝苯地平缓释片和控释片为代表,剂型改变增加了起效时间也减轻了副作用,其中缓释片的不同分型可分别在12小时和24小时内起效,控释片可24小时控压;第三代以氨氯地平、左旋氨氯地平、拉西地平等为代表,该类药物普通片剂就属长效降压药,每天只需服用1次。

澳门新葡新京官方网站下载,治疗方法:

适应症:适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压等患者;适用于高血压合并动脉粥样硬化、稳定性心绞痛、冠心病或左心室肥厚者。

阿司匹林100mg一天一次

注意:初始用药时,少数患者会有面部潮红、头痛、头胀或心跳加速等反应,应注意从小剂量开始,逐渐加大剂量;避免与西柚或西柚汁同食,以防低血压。

厄贝沙坦片150mg一天一片

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氢氨噻嗪12.5mg一天一次

2、血管紧张素转化酶抑制剂:代表药物为贝那普利、福辛普利、卡托普利、依那普利、雷米普利以及培哚普利等。其中卡托普利片属短效降压药,其他为长效制剂,1天1次即可实现24小时控压。

硝苯地平缓释片10mg一天两次

适应症:适用于各级高血压患者,尤其是合并有慢性肾病、糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者;合并有左心室肥厚、左心室功能不全或有心梗史的患者;合并有动脉粥样硬化、周围动脉疾病或冠心病的患者等。

预防护理:

注意:治疗2~4周后检测血钾、血肌酐水平、肾小球滤过率,必要时减药或停药;小剂量开始,逐渐加大剂量;注意干咳、低血压等不良反应的发生;妊娠期或计划妊娠的妇女禁用。

1、因患者为高危病人,故应用证据较多、耐受性较好的厄贝沙坦片,它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿,还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等

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2、加用小剂量氢氯噻嗪以协同厄贝沙坦片的降压作用

3、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:代表药物为缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦以及替米沙坦等,均属于长效降压药,1天服用1次即可。

3、因该患者血压难控制,故合用硝苯地平缓释片,三联用药

适应症:普利类药物的适应症该类药物同样适用;相比于普利类药物,其降压效果更直接且极少导致干咳,适用于不能耐受普利类药物的患者。

4、合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生和发展

注意:极少数患者会出现干咳的表现;用药时也需监测血钾、肌酐水平等。

5、降压治疗达标的同时,还应使血脂、血糖、血凝状态等指标也达到理想水平

4、利尿剂:可分为噻嗪类、保钾利尿剂以及噻嗪样利尿剂等,其中氢氯噻嗪为利尿剂类降压药的首选,属长效降压药。临床上,一般很少单用利尿剂,多作联合用药。

治疗心得:

适应症:作用较缓,降压平稳,适合老年患者;适合伴有水肿、心衰的患者;可增加普利类、沙坦类降压药的效果,适合联合用药。

落实指南,把握方向,针对性强,具体的病人具体分析,全面评估血压变化,合并疾病及其危险因素、用药情况等,科学决策,制定出合理的用药方案,并长期坚持之。

注意:对磺胺类药物过敏者禁用吲达帕胺;噻嗪类利尿药可影响尿酸、血脂、血糖等,痛风患者禁用,合并高尿酸、糖耐量降低或糖尿病、血脂代谢紊乱者应慎用,用药需监测血糖、血脂、尿酸水平;可致低钾血症、低钠血症等,用药需定期检测血钾、钠、氯等电解质水平。

治疗程度与病情轻重相匹配,尽快达标,摸索、维持方案。

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提高达标,若无禁忌,尽量合用小剂量利尿剂。

5、β受体阻滞剂:第一代以普萘洛尔为代表,降压有限,副作用较多;第二代以美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等为代表,最为常用;第三代以阿罗洛尔、卡维地洛等为代表。其中,最常用的是美托洛尔片,其缓释片可实现24小时控压。

24小时血压平稳到理想水平,不但血压达标,而且有效保护靶器官结构和功能

适应症:有心梗、心衰病史的患者服用该类药物获益最强,同时适用于伴有心绞痛、冠心病、快速性心律失常的患者。不建议老年高血压和卒中患者首选该类药物,除非是有强适应证的患者。

合理配伍,取长补短,正作用相互相加,副作用相互抵消

注意:伴支气管哮喘、病态窦房结综合征以及房室传导阻滞者禁用;服用时应监测血糖、血脂水平,管理血压、心率。

治疗高血压,同时全面控制心血管病的多重危险因素

6、选择性α1-受体阻滞剂:代表药物为特拉唑嗪、多沙唑嗪、哌唑嗪等,因目前关于该类药物降压效果的证据不足,且其副作用较大,很少将其作为一线药物服用。

牢记四个目标:

适应症:适用于伴有前列腺肥大的老年高血压患者;适用于恶性高血压、肾性高血压等患者。

a、血压水平达标

注意:降压作用太强可致心率增快,部分患者会出现心绞痛;可致体位性低血压。

b、保护心脑肾等靶器官

C、最高目标为防止心脑血管病,延年益寿

d、注重提高生活质量