警惕头孢呋辛钠皮试为阴性 静滴时却发生过敏性休克致死

输液时患者发生胸闷、呼吸困难,浅谈头孢呋辛钠过敏性休克的抢救措施

输液时患者发生胸闷、呼吸困难,医护人员要立即作出应对处理!

3起纠纷,输液时这些细节要注意!

患者输液过程中发生胸闷、呼吸困难,是较为严重的情况,需要医护人员立即做出反应,及时应对、处理。

头孢菌素类抗生素(头孢类)具有抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸及2-内酰胺酶稳定、不良反应少等优点。随着头孢菌素类抗生素新品种的不断出现,临床使用增多,不良反应的报道也有增多趋势。严重者可出现过敏性休克,抢救不及时或引起严重并发症常可致死,严重影响患者生命安全。在这里,借助一些案例,浅谈头孢呋辛钠过敏性休克的抢救措施。

判断病因:1.药物过敏?2.输液反应?是输液过快诱发心衰还是空气栓塞?5.其他基础疾病加重?

一、案例回顾

临床综合判断,根据病因对症处理。

晚上8点左右,患者女性,35岁,因嗓子不舒服、疼痛,前来诊所看诊。医生给她检查后,发现患者有咽喉水肿、充血的症状,体温和血压皆正常,诊断为咽喉炎。

大原则先把握好:输液时胸闷、呼吸困难,暂停目前补液,先判断生命体征是否异常,有无意识障碍,是否需要开通气道?

澳门新葡新京赌城免费试玩,用药:

第一反应需要排除严重过敏反应!

第一组:头孢呋辛钠3.0g+地塞米松5mg,静脉滴注。

现场评估

第二组:甲硝唑氯化钠注射液,静脉滴注。

查看患者的现用药和已用药物,再次询问患者三史:用药史、过敏史、家族史,应用头孢类药物者,询问饮酒史;用药前是否皮试;从头到脚查看患者身上是否有红斑、皮疹等;测量生命体征;综合评估患者各方面综合表现,如果血压偏低甚至休克;心率明显增快;呼吸频率明显升高;身上皮疹或者瘙痒需要考虑过敏反应,判断患者是否出现过敏性休克。

第三组:维C注射液2.0g+维B6注射液0.2g,静脉滴注。

临床表现

输液前医生给患者做头孢呋辛钠皮试,结果为阴性。当天晚上输完液后,患者就回家了,没有不适现象。

一般发生在用药后5~20分钟内,最早出现的症状多为呼吸道症状和皮肤瘙痒。

次日早晨7点半左右,患者以同样的症状继续来诊所看诊,医生开了和昨天一样的药:

(1)呼吸道阻塞症状:胸闷气短、喉头阻塞、呼吸困难、窒息、紫绀等,是由喉头水肿、支气管痉挛水肿和肺水肿等原因引起。

用药:

(2)循环衰竭症状:面色苍白、畏寒、冷汗、四肢发冷、烦躁不安、脉搏细弱、血压下降等。

第一组:注射用头孢呋辛钠3.0g+地塞米松注射液5mg,静脉滴注。

(3)中枢神经系统症状:意识丧失、昏迷抽搐、大小便失禁等,可能由脑部缺氧引起。个别患者可产生失语、帕金森综合症等后遗症。

第二组:甲硝唑氯化钠注射液,静脉滴注。

(4)皮肤过敏反应,如瘙痒、荨麻疹或其他皮疹。

第三组:维C注射液2.0g+维B6注射液0.2g,静脉滴注。

(5)消化道症状:腹痛、腹泻、恶心呕吐等。

在打第一组时,头孢呋辛钠未做皮试,大概输了30毫升左右,患者就出现呼吸困难,胸闷等症状。患者出现症状后,立即停止输液,并给予地塞米松静脉推注,肾上腺素肌注,吸氧,针刺人中穴和十宣穴,同时拨打120急救。大约20分钟后,120急救车到达诊所,经过半小时的抢救,患者抢救无效死亡。由此产生医疗纠纷。

紧急抢救

据司法鉴定所法医对死者进行尸体解剖检验与分析报告:

(1)立即停药,就地平卧,报告医生,就地抢救。

病理诊断:

(2)0.1%盐酸肾上腺素0.5~1ml,皮下或肌肉注射,具有收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌、增加心排血量及松弛支气管平滑肌的作用。如不缓解,可每隔30分钟皮下或静脉注射0.5ml,直至脱离危险。盐酸肾上腺素是抢救过敏性休克的药物。

胃及大小肠粘膜内有嗜酸性粒细胞浸润,尤以小肠为多。

(3)氧气吸入,必要时给予呼吸兴奋药(尼可刹米或洛贝林)。如有喉头水肿,应尽快行气管切开。

肺淤血水肿及渗出性出血。

(4)遵医嘱给与地塞米松5~l0mg静脉注射或将琥珀酸钠氢可的松200~400mg+5%~10%葡萄糖溶液500ml,静脉滴注;给予抗组胺药,肌肉注射盐酸异丙嗪25~50mg或苯海拉明40mg。

多脏器淤血水肿,尤以脑水肿明显。

(5)扩充血容量,纠正酸中毒。

喉粘膜轻度炎性反应。

(6)对症治疗,如给予升压药;对心搏骤停者立即行心肺复苏术、气管插管等。

综合患者死前的病史、症状和死后尸体解剖结果分析死因:患者死于药物过敏,尤其是头孢呋辛钠是临床上常见的过敏药物之一。

(7)观察生命体征、尿量等,注意保暖。患者未脱离危险不宜搬动。

二、案例分析

第二反应需要排除输液反应!

疑问:头孢呋辛钠在头一天做了皮试为阴性后,静滴没出现任何不良反应现象。为何第二天打却会发生过敏反应呢?

输液反应中,患者会发生胸闷、呼吸困难者,无怪乎以下两种情况:

我们请到了有临床经验及理论知识丰富的专家医生来做分析,有以下几个情况:

1、循环负荷过重反应

如果前后两次的头孢呋辛钠批号不同或者生产厂家不同,也有可能会引起过敏反应,因此,对于同一药品需要连续打针数天的情况,当这药品换批号了,也必须要重新再做皮试。

临床表现

如果是同一厂家同一批号的头孢呋辛钠,头一天皮试为阴性,静滴后没有不适,第二天打可以不做皮试。但是却出现了过敏反应,可能与药物的迟发性过敏有关,头孢呋辛钠迟发性过敏导致过敏性休克死亡的案例目前也并不罕见。

咳嗽、胸闷与呼吸困难,咯粉红色泡沫样痰等。若患者病情严重,痰液会在鼻腔或者口腔中有涌出。对患者肺部区听诊时,会听见心率不齐、节奏快及湿啰音等。

跟患者本身体质改变有关,该患者是否有过敏史。

现场评估

三、头孢呋辛钠过敏性休克的抢救与护理

输液速度过快,是主要诱因。如若患者输液速度在病情和医生要求的适宜范围内,可排除之。

1例头孢呋辛钠静脉滴注致过敏性休克的成功抢救与护理

紧急处理

1、病例报告

1.立即停止输液,指导患者端坐位,双下肢下垂,汇报值班医生。

患者,男,l8岁,因双侧跟骨粉碎性骨折人院,既往身体健康,无药物过敏史。入院后诊断明确,有手术指征,各项术前检查都示无明显手术禁忌症,准备于2011年1月5日行手术治疗。查体:T36.8℃,P78次/min,R18次/min,BP110/70mmHg,神智清楚。7:00遵医嘱给予头孢呋辛钠皮试,经2人判断结果为阴性(皮试液系原药配制)。由于患者及家属对手术犹豫不决,手术暂停,抗生素未用。医嘱再次拟定于2011年1月7日9:00行手术治疗,遵医嘱于7日7:O8再次行头孢呋辛钠皮试(原药配制),皮丘无红肿,无伪足,无痒感,无胸闷不适等自觉症状,经2人判断结果为阴性。8:20静脉滴注头孢呋辛钠3.0g+0.9%氯化钠250ml,开始滴速为40滴/min,无不良反应;8:50改为60滴/min。9:00患者诉头面部痒感。额头有红斑,无心悸、胸闷等其它不适。立即停药,更换输液管及液体,林格液500ml静脉点滴,地塞米松10mg静脉推注。密切观察皮疹变化及病情变化,并做好抢救准备,9:15主诉胸闷,心悸不适,9:16突然出现抽搐,面色青紫,意识丧失,颈动脉搏动消失,呼吸与心脏骤停。

2.高浓度给氧,同时将湿化瓶内加入20%-30%乙醇或遵医嘱使用无创呼吸机。

诊断:过敏性休克。

3.遵医嘱使用强心、利尿、扩血管、镇静等药物。

2、抢救

4.必要时进行四肢轮扎,每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体止血带。

立即行胸外心脏按压(100次/min一110次/min,盐酸肾上腺素1ml,地塞米松10mg,纳络酮0.4mg,阿托品0.5mg,静脉推注,迅速气管插管,吸氧,建立通气循环及多路静脉通道,心电监护;9:21盐酸肾上腺素1ml,利多卡因50mg静推,0.9%氯化钠500ml+多巴胺200mg静脉滴注;9:22电除颤一次,保留导尿。9:25患者恢复自主呼吸,但无自主心律,急查心电图呈一条直线。9:30电除颤一次,盐酸肾上腺素1ml、碳酸氢钠50ml、利多卡因50mg,均静脉推注,O.9%氯化钠20ml+胺碘酮150mg缓慢静脉推注,9:50电除颤一次,肾上腺素2ml、利多卡因50mg、阿托品0.5mg静脉推注,0.9%氯化钠100ml+胺碘酮450mg静脉滴注。10:24患者出现自主心律,P:136次/min、R:31次/min、BP:70/50mmHg,遵医嘱给予继续脱水、升压、镇静、醒脑、冰袋降温等对症治疗。11:20P130次/min、R22次/min、BP120/80mmHg,尿量600ml,转ICU进一步治疗。1月8日7:30拔除气管插管,16:00停保留导尿,17:00神志清醒。1月16日10:00转入本科进一步治疗,住院30天痊愈出院。

5.给予心理护理。

3、护理

6.记录抢救过程。

3.1急救处理立即停药,更换输液管及液体,平卧,保持呼吸道通畅,气管内给氧(8L/min),备好中心吸引装置,重建2条静脉通道,保持静脉通畅。

7.加强巡视,密切观察,重点交接班。

3.2严密观察病情:配备高年资护士专人护理,用药初期:密切观察呼吸困难改善情况,观察患者意识、面色、皮肤色泽、血压、尿量的变化。心电监护监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化,15min记录1次,生命体征平稳后改2h记录1次,有病情变化立即通知医生处理。严密观察T、P、R、BP、神志、尿量等变化,以及用药后的变化,按病情掌握药量、滴速,并详细记录。

2、空气栓塞

3.3心理护理:过敏性休克发生突然,病情危重,患者家属对意外发生的过敏反应缺乏思想准备,担心对生命造成威胁,出现焦虑、恐惧、烦躁等难以理解的心理,存在医疗纠纷隐患,医护人员应积极稳定患者家属的情绪,给予心理安慰及解释工作,使他们理解医疗行为,积极配合医务人员的治疗与护理。

空气栓塞是在输液过程中,以及人为因素下造成的空气进入机体内静脉、大血管、心脏,引起血液循环障碍、肺栓塞的现象。如进入的空气量较少,不会产生太大的危害;如进入的空气量较大,则会引起机体严重缺氧,甚至死亡的严重后果。

4、总结

现场评估

4.1皮试及过敏史

若患者输液过程中,未出现大量空气进入血管等诱因,可排除之。

注射用头孢呋辛钠广泛应用于临床。使用前医务人员要注意有效期,仔细阅读药品说明书,按要求用药。用药前应详细询问患者有无药物过敏史,有过敏史的一定要谨慎。用药前进行皮试,皮试过程中护士应加强巡视,严密观察,一旦发生过敏反应,及时抢救。使用前要向患者解释用药的作用与副作用,用药的目的,告知有过敏反应发生的可能性,同时应在其用药期间严密观察病情变化,保持与患者及家属的良好沟通。

临床表现

4.2初次使用要慢滴,警惕休克

患者会出现胸骨后疼痛或者胸部不适症状,呼吸困难和严重紫绀。在患者的心前区听诊时,还会听见水泡声。

休克发生于用药20min内达85.8%,其中发生于首次用药20min内占64.9%,因此,初次使用时应慢滴,护士在输液后20min内严密观察患者用药后的反应,如果出现过敏反应应立即停药,迅速冷静地配合医生抢救。并告知患者以后不可使用该类药物。通过对本例患者的抢救,医生和护士对使用此药可能产生的过敏反应提高了警惕性。

紧急处理

4.3打开静脉通道

1.立即关闭输液装置,置患者左侧卧位和头低脚高位,汇报值班医生。

患者发生过敏性休克时,通常外周静脉不充盈,此时建立静脉通道穿刺率要高,要选择大静脉,以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱,酸中毒,保证了给药的及时性,是抢救成功的关键。本例病例病情观察仔细,抢救药品准备充分,抢救物品性能良好,出现皮疹时立即停药,并更换输液管,减少了药物对机体的继续损伤,做好一切抢救准备,为抢救成功赢得了宝贵的时间。抢救过程中,医护人员密切配合,分工协作,争分夺秒,并且持续有效的心脏按压也是这次抢救成功的关键。

2.密切观察患者病情变化,遵医嘱予氧气吸入及药物治疗。

3.给予心理护理。match

4.记录病情变化及抢救经过。

5.重点交接班。

第三反应需要排除原发病基础病发生病情变化!

现场评估

患者原发病是什么?排除心肺疾患在输液过程中进行性加重。

现场应对

1、暂停输液,立即吸氧;

2、将患者转移至抢救区域进行抢救;

3、测量生命体征,连接监护仪,迅速准确的查体;

4、测量生命体征和查体的时候,同时行床边心电图检查,明确有无急性冠脉综合征可能,必要时复查心电图。如明确急冠,给予抗血小板改善冠脉供血治疗,联系住院行PCI或溶栓。若端坐呼吸,肺部湿罗音,伴或不伴浮肿,高血压病史,考虑急性左心衰,给予利尿强心扩管处理。

5、呼吸道梗阻者,开放气道。再根据危险行排查并做出相应治疗。

6、如果氧饱和度低,肺部明显干湿罗音,或呼吸音改变考虑肺源性问题,需完善血常规及肺部CT检查,进行下一步的处理。

7、如果以上均排除,需考虑有无过度换气存在,完善电解质,血气检查,按癔症处理。

8、必要、及时的心理疏导。无论患者属于哪一种临床情况,都要尽快明确原因,安抚患者,进行心理安慰,与家属反复沟通,交代病情。

有条件者,就地抢救。无条件抢救者,在做好紧急应对的同时,及时拨打120,尽快把患者紧急转运到有条件救治的医院,接受进一步的治疗和护理。