中药防治冠心病麝香保心丸 他汀类治疗缺血性卒中,改善愈后效果

缺血预适应的心肌保护作用,为了明确卒中前应用他汀类药物的患者在再灌注方面是否优于未应用者,一些冠心病患者经过规范的药物治疗后

生理性缺血训练包括多种训练形式和措施,能够提高心肌缺血阈值,促进有效冠脉侧枝循环形成,是冠心病血运重建后伴残余心肌缺血、稳定性心绞痛患者极具潜力的康复训练措施之一。

中药防治冠心病麝香保心丸 他汀类治疗缺血性卒中,改善愈后效果
他汀类治疗缺血性卒中,改善愈后效果美国学者的一项研究表明,缺血性卒中发生前使用他汀类药物与早期再灌注和NIHSS评分改善相关;未来需行大样本研究以对其进行验证。

冠心病患者最怕发生的就是心衰,然而,从冠心病发展到心力衰竭仅五步:冠心病心绞痛发作—急性心肌梗死—缺血性心肌病—心脏收缩功能减退—心功能不全甚至心衰。因此,把握好中间的四大关至关重要。

目前,规律的体力活动和运动训练对冠心病患者康复治疗的重要性已得到广泛认知。运动训练作为心血管病干预措施之一,其益处已得到众多研究的充分证实,包括降低心血管危险因素、改善心血管和呼吸功能、降低心血管死亡及全因死亡率,以及减轻焦虑和抑郁等。研究显示,运动训练可降低交感神经活性,减少心原性猝死风险。尤其是可提高运动时心绞痛、缺血性ST段压低出现的阈值,促进侧枝循环形成,发挥抗心肌缺血效应,即运动训练的中心效应。

在缺血性卒中患

第一关:心绞痛发作

缺血预适应的心肌保护作用

美国学者的一项研究表明,缺血性卒中发生前使用他汀类药物与早期再灌注和NIHSS评分改善相关;未来需行大样本研究以对其进行验证。

心绞痛发作时,稍有经验的患者立即含服一片或吃几粒“硝酸甘油片、速效救心丸”效果立竿见影,但这“治标不治本”。心绞痛发作是心肌缺血的警报,临时口服这些扩张冠脉的药,仅能解决缺血心肌的一时之需,而冠脉的狭窄程度却越来越重,所以一定要接受规范的药物治疗。

缺血预适应即心肌在遭受一次或多次反复的短暂缺血再灌注后,表达出一种对随后而来的一次长时间的严重缺血损伤的抵抗能力的提高,称为心肌缺血预适应。经过预适应的心肌不但能够缩小心梗面积,且可改善心肌收缩力,保护冠脉内皮和心肌细胞的超微结构,降低再灌注导致的心律失常的发生率,保护微循环,更快地使心肌从再灌注诱导的心肌顿抑中恢复,是一种重要的内源性自我保护机制。

澳门新葡新京,在缺血性卒中患者中,他汀类药物预治疗与转归改善相关。尽管数种机制已在动物模型中进行检测,但极少数在患者中被加以验证。为了明确卒中前应用他汀类药物的患者在再灌注方面是否优于未应用者,研究者对急性缺血性卒中患者进行了2次MR扫描;分别为卒中发生后4.5小时内和6小时。依据tp1平均通过时间延长并且tp2恢复正常,确定再灌注区域。对4种MTT阈值进行评估,以确保结果并未基于随意性阈值而得出。对两组患者的基线特征、相对再灌注区域以及tp1和1月随访之间的NIHSS变化进行比较。

第二关:急性心梗

IPC对心肌保护作用表现为双峰效应

结果显示,共有31例卒中患者被纳入此项前瞻性研究;其中12例应用他汀类药物,19例未应用。除他汀组患者冠心病较为严重之外,两组患者在其他基线特征方面无显著差异。就所有MTT阈值而言,他汀类药物应用者的再灌注均显著优于未应用者。对于4秒MTT而言,他汀类药物应用者的中位相对再灌注为50%;未应用者为13%。他汀类药物应用者的NIHSS变化值大于未应用者。

一些冠心病患者经过规范的药物治疗后,心绞痛仍每天发作,且发作时间越来越长。胸痛加重是冠脉严重狭窄的表现。一般来说,胸痛持续时间超过20分钟仍不能缓解,发展为心肌梗死的可能性就很大了,而冠脉闭塞30分钟,心肌细胞便会发生死亡。发生心肌梗死,胸痛后12小时内通过冠脉介入手术开通严重狭窄甚至闭塞的冠脉是最佳抢救时机。

双峰效应即早期效应和延迟效应。

他汀类药物在我国种类繁多,下面给大家简单列出一些常见的匹伐他汀钙片、依折麦布辛伐他汀片、氨氯地平阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片、普伐他汀钠片、辛伐他汀片、氟伐他汀钠胶囊、阿托伐他汀钙、普伐他汀钠片。

第三关:缺血性心肌病

现已明确,产生心肌缺血预适应效果的初次缺血的刺激时间大都在2.5~10min,低于2min的缺血刺激不足以产生缺血预适应的效果。反复短暂缺血导致的缺血预适应使心肌局部缺血程度更趋一致,心肌电活动的不同步性降低,心室颤动阈值提高,心肌缺血阈值提高。

冠状动脉粥样硬化性心脏病为心血管系统的常见病、多发病,中医辨证为“胸痹”、“心痛”范畴,它包括心肌缺血和急性心肌梗死两个过程。前者是指粥样硬化斑块引起血管腔部分阻塞,导致心肌供血相对或绝对不足,引起短暂的、可逆的心肌缺血及心绞痛等,部分病人可能没有症状;AMI是指心肌长时间的严重缺血、缺氧,以致心肌产生不可逆性坏死。
冠心病是一颗埋在病人体内的“地雷”,但这颗“地雷”并非无法预防和治疗。目前,药物治疗、冠脉介入治疗及外科治疗是冠心病现代治疗的3个主要思路,稳定性心绞痛首选药物治疗。

如果冠心病患者没有进行规范治疗,心肌长期供血不足导致心肌营养障碍、萎缩或大面积心梗后心肌瘢痕形成,最终心肌发生纤维化,称为缺血性心肌病。除改善心肌缺血外,还可在医生指导下服用延缓心室重构的药物,同时每年复查心脏彩超,监测心脏增大的情况。

临床上存在大量的缺血预适应现象,如稳定性心绞痛患者在步行中出现的心绞痛,经继续行走后症状慢慢缓解,心梗前24h有心绞痛病史的患者,心衰发生率、休克发生率及病死率低于无心绞痛病史者。

中药由于毒副作用相对较少,适合于长期应用,可作用于冠心病的多个病理环节,相对于西药优势明显,在冠心病的药物治疗中占有重要地位,现以麝香保心丸这一经典的冠心病治疗中药为例,阐述中医药在冠心病预防、治疗、康复方面的作用。

第四关:心脏收缩功能减退

缺血预适应可减少心肌损伤

预防优势:长期服用麝香保心丸能有效保护血管内皮、抑制动脉硬化,从而有效维护冠状动脉的结构和功能,延缓冠心病进展,减少心绞痛的发生,以及其他心血管危险事件的发生几率。

由冠心病导致的心衰,治疗缺血是关键,手术尽早开通相关冠脉,药物延缓冠脉狭窄进展。治疗缺血的同时也要控制心衰,可通过药物治疗改善心脏的泵功能,充分药物治疗后心衰仍不见好,可通过心脏再同步化治疗提高心脏泵血功能。

提高机体耐受性

治疗优势:急救时主要利用麝香保心丸具有缓解血管痉挛、扩张冠脉的特性,直接缓解心肌缺血和迅速控制心绞痛症状。相比硝酸酯类药物,起效时间和缓解率近似,且不良反应少、禁忌症少、不出现耐药情况。2011年,国际著名系统生物学杂志《分子生物系统》(Molecular
Biosystems)第一期刊登了第二军医大学药学院张卫东教授带领课题组完成的一项研究成果,该课题阐明麝香保心丸对冠心病治疗作用的药理机制,主要是通过整体调整包括炎症反应、能量代谢以及心肌肥大等通路的代谢过程,从而抑制心肌梗死的进展。由此可见,中医药在冠心病治疗中的积极作用。

编辑:杨祎

最早提出心肌缺血预适应的研究显示,将狗的冠脉进行长时间结扎,闭塞40min,然后再灌注4天作为对照组。预适应处理组在进行长时间结扎前进行4次短暂闭塞,每次先闭塞5min,然后开放5min,重复3次后,再按照对照组相同的方式进行40min的闭塞,再灌注4天。

康复优势:麝香保心丸能保护心脏和血管,抑制血管内膜增生,促进缺血心肌的血管新生,增加血流灌注,改善心肌缺血和供血,实现“药物促进心脏自身搭桥”的作用;减小心梗面积,预防心室重构,故心肌梗死后长期应用麝香保心丸,能防治心绞痛发作、心肌梗死再发,改善心功能,提高生活质量,延长生存率和降低死亡率。

试验结果表明,对照组心梗面积达30%,而经过四次短暂缺血预处理后,长时间闭塞造成的梗死面积约7.5%,显著低于对照组。可见,缺血预适应可减少缺血对心肌的损伤,提高机体对缺血的耐受性。

麝香保心丸对心肌缺血的改善机理是多方面的,既有硝酸酯类药物快速扩张冠状动脉、改善等容期收缩作用,也有保护冠状动脉形态和功能的效应,还有促进治疗性血管新生的作用。

对3002名急性心梗患者进行分析发现,在急性心梗主要的短期心血管事件方面,有心绞痛病史的患者,发生心血管事件的比例与无心绞痛病史的患者无显著差异。而如果患者在急性心梗发作前24h发生过心绞痛的患者,发生心血管事件的比例则明显低于未发生过心绞痛的患者。这是缺血预适应的另一种临床事例。

缺血预适应影响患者长期死亡率

研究显示,在发生急性心梗前24h内发生心绞痛的患者中,5年长期生存率显著高于急性心梗前24h内未发生心绞痛的患者。在经皮冠脉腔内血管成形术中,通过90s球囊扩张模拟缺血,研究发现,与第一次球囊扩张相比,第二次扩张在ST段抬高方面明显降低。说明PTCA前的短暂缺血具有缺血预适应作用,减少心肌损伤。

在缺血情况下,机体能量供应不足,机体通过消耗储备的ATP,导致腺苷增加,而腺苷增加会激活G蛋白,进而激活蛋白激酶C,蛋白激酶C的激活会导致KATP通道的开放。其一是开放细胞膜上的KATP通过,使血管舒张,增加血氧供应;同时,线粒体KATP通道开放,在缺血时对心肌细胞保护起关键作用,是缺血预适应的终末效应器。

线粒体钾离子通道开放,导致钾离子内流,线粒体膜出现去极化,抑制钙离子内流,线粒体内钙离子减少导致线粒体基质舒张、容积增加,促进线粒体呼吸,促进能量生成,从而缓解缺血时机体能量不足,防止缺血对心肌致死性损伤。

生理性缺血训练的心脏获益

长期以来,传统冠心病康复治疗策略大多倾向于抑制或避免心肌缺血发作。但近年来的研究证实,长期运动训练不仅可产生外周效应,降低氧耗,运动诱发的反复短暂心肌缺血也可产生中心效应,即缺血阈值提高和侧枝循环的生成,这是缺血心肌的重要自我保护机制。

促进冠脉侧枝循环生成是改善缺血心肌灌注的重要方法之一。研究表明,适宜的局部心肌缺血可促进冠脉侧枝循环生成,实现生物搭桥效应。无心肌缺血者侧枝循环不生成,但过度心肌缺血将造成不可逆的心肌损伤。

因此,通过增加或降低运动强度来诱发或缓解心肌缺血,实现心肌缺血可控,有助于发挥缺血益处,避免过度缺血风险。缺血阈强度和适宜的心肌缺血负荷运动可安全有效地促进缺血区冠脉侧支循环的形成。

北京大学人民医院胡大一教授近年也指出了生理性缺血训练的重要性,但生理性缺血训练目前无统一定义。南京医科大学第一附属医院康复医学中心励建安教授提出,将反复的无创的可逆可控的生理性缺血称之为生理性缺血训练。

笔者认为,生理性缺血训练是通过反复的缺血阈强度的干预,达到提高缺血阈值,促进侧支循环,最终改善心肌血液灌注的训练方法。根据笔者的临床实践,高强度间歇训练和远隔缺血训练是目前最有临床价值的训练方法及措施。

结语

运动训练作为冠心病治疗的重要手段,其获益是多方面的。生理性缺血训练不仅可提高缺血阈值,还可有效促进缺血区侧支循环形成,从而改善冠心病患者临床表现及预后。但前提是掌握运动训练的适应证,做好评估与危险分层,进行必要的医学监督和监测,降低运动训练不良事件的风险。

随着冠心病运动康复临床实践及研究的不断深入,生理性缺血训练有望成为冠心病患者极具前景的运动康复治疗新方向。

美国心脏协会近日公布科学声明,建议医生在日常诊疗时常规评估体育锻炼情况,并督促增加体力活动,建议将体育锻炼作为一种生命体征加以记录,常规评价。

声明指出,除心血管病外,体育锻炼还对40多种疾病有益,包括肥胖、糖尿病、癌症、抑郁症、阿尔茨海默病、关节炎和骨质疏松等。

我国从1991-2011年20年间,男性体力活动下降36%,女性体力活动下降44%。2011年,近1500万人因体力活动不足导致心血管病发病。根据近期发布的健康管理蓝皮书,国人仅18.7%经常锻炼,但只有不到1/4的人锻炼时间达标。

声明具体建议如下:

☆建议患者就诊时,尤其心血管病和代谢性疾病患者,应常规问2个问题:一般而言,每周几天进行中高强度体育锻炼?日常有多长时间锻炼?

☆如果不能达到指南推荐的每周150min的活动量,应告知体育锻炼的益处,并鼓励增加体育锻炼。

☆可穿戴设备或智能手机是客观评估体力活动的可行工具。

☆根据美国指南建议,综合评估应包括每周至少2次的力量练习,包括抗阻训练。可问:每周进行多少天力量练习?