发现甲状腺结节的应对

而通常我们也认为甲状腺功能亢进时伴发的普通结节是甲状腺癌的机会同样也不大,患者健康查体时发现甲状腺结节,甲状腺结节发生率很高

病理学及基因学检查:

②左旋甲状腺素抑制治疗:不推荐行此方法作为良性甲状腺结节的常规治疗。在小结节性甲状腺肿的年轻患者中,若可排除自主功能性病变,可行左旋甲状腺素或碘补充治疗。

如TSH低下,则应行放射线核素甲状腺扫描,以确定结节为功能性结节、等功能结节或无功能结节。功能性结节极少为恶性,无需对这类结节作细胞学评估。

患者是一位29岁的女教师,因体检发现左侧甲状腺结节初诊。

该患者甲状腺结节的特点:该患者甲状腺结节为健康查体时意外发现,也称甲状腺意外或偶发结节,无甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退相关表现,亦无结节压迫症状,无甲状腺病史及阳性家族史,查甲状腺功能、Tg、TgAb
及 TPOAb
结果正常。在进行甲状腺触诊时并未触及结节。甲状腺彩超发现结节的直径虽然<1
cm.但边界欠清楚,伴数个点片状钙化,其他无特别发现。甲状腺显像正常。

再生性高回声结节:结节、高回声、圆形、声晕、不同类型血供、与背景可分离,孤立性大钙化。

通常甲状腺实性结节可疑恶性最为有意义的超声征象,包括:

根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。

但对于以下情况可选择甲状腺单侧腺叶切除术:①结节小于1cm,②低危等级,③单发结节,④没有向腺叶外浸润,⑤没有外照射或辐射照射史,⑥无颈部淋巴结转移。

⑤低回声或极低回声;

诊治体会

包括:桥本甲状腺炎(Hashimoto
tiroiditis),Graves’s病(亦称格雷夫斯病、毒性弥漫性甲状腺肿、Basedow病),囊性结节性甲状腺肿,周边钙化的结节,完全钙化的结节,高回声结节,含纤维结节性甲状腺肿。包括病例:

③边界、边缘模糊或不规则,有微小分叶和毛刺等;

降钙素、癌胚抗原、嗜铬粒蛋白 A 是 MTC
诊断意义的标记物,角蛋白对于区分退行性癌和肉瘤、淋巴瘤有意义,而流式细胞术及免疫细胞学检查对颈部非霍奇金淋巴瘤的诊断提供帮助。

细胞学检出癌症。

④形态不规则;

但在下述情况下,UGFNAB 不作为常规检查:

上海瑞金医院研究认为良恶性结节超声敏感参数:年龄≤30岁、结节单发、纵横比≥1、边缘不规则、内部结构为实性、低回声、微钙化、后方声衰减。该提示值得关注。对10个参数使用Logistic多元回归方程进行评分,对应参数否则计0分,是则相应计分累加:如年龄≤30计10分,结节单发计12分,纵横比≥计16分,边缘不规则计24分,声晕计13分,实性计13分,低回声计14分,微钙化计34分,声衰减计16分,边界模糊计13分,合计最大值165分。该研究认为最佳分界值为68分,敏感性86.8%,特异度91.6%。50~68分恶性风险5~20%,68~100分恶性风险20~75%,100~165分恶性风险>75%

实验室检查:

降钙素:基础状态的血清降钙素水平可用于甲状腺结节的初步评估:结节性甲状腺肿术前应测基础降钙素水平;

检查所见可能良性,恶性肿瘤风险为<2%,可能需要穿刺活检,细胞抽吸阴性时建议六个月后随访。

体外细胞实验证实,促甲状腺激素可以显著刺激甲状腺细胞的增殖和生长,继而能够促进甲状腺癌的发生和发展;同时大量基于人群的横断面研究结果也认为高水平的TSH是预测甲状腺结节是否恶变的重要标志物[2]。而原发性甲状腺功能亢进时,TSH水平由于负反馈机制显著降低,甚至可以低于0.001mIU/L,因此学术界先前认为缺少了TSH的刺激作用,甲状腺功能亢进会对甲状腺癌具有一定的拮抗作用,故较少并发甲状腺癌。

如何从超声的表现初步判断结节的良恶性呢?以下甲状腺超声的表现提示可能为良性:单纯囊性结节:由多个小囊泡占据
50%
以上结节体积、呈海绵状表现的结节。以下超声表现恶性结节可能性大:实性低回声结节;结节内血供丰富;边缘不规则、晕圈缺如;微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;同时伴有颈部淋巴结超声影像学异常(淋巴结圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均匀、内部钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变)。必须强调:这些影像学的改变只是甲状腺结节良恶性的初步估计,尤其为是否行
UGFNAB 提供参考,诊断必须依据病理学。

儿童甲状腺结节诊疗原则与成人相同。

1年后随访,甲状腺超声结果显示,甲状腺结节最大径线为2.5cm,大小无显著变化。但患者开始出现震颤、焦虑、失眠和月经过多的临床症状。

受穿刺部位和技术的影响,目前甲状腺细胞病理学尚无法在术前做到 100%
准确的诊断,若病理学报告无法肯定良恶性病变或临界病变时,分子标记物或基因学检测可以大大增加诊断的准确性,特别是滤泡细胞癌与髓样癌的基因诊断在术前是决定性的,对患者的预后也有提示作用。

TI-RADS 1类:杭州市中医院超声科潘农

组织病理学诊断结果显示,57.1%为甲状腺乳头状癌(PTC),其中18.2%为滤泡变异型PTC;滤泡状甲状腺癌(FTC)占36.4%,Hurthle细胞癌占7.8%。

甲状腺结节在临床上非常常见,如何正确诊治是摆在内分泌科医师和甲状腺外科医师面前的问题。内分泌医师对于甲状腺结节的诊治,似乎都能做到进行甲状腺超声检查,但是拿到超声结果后,如何进行下一步处理,是随访观察还是进行穿刺,部分内分泌医生的处理显得较为草率,不熟悉穿刺的指征。

甲状腺结节发生率很高,但认知状态不一,作者参考相关论文后将其转录于此,供参考:

体重106kg,身高1.7m,BMI36.7kg/m2,血压117/73mmHg,心率79次/分。

超声提示为纯囊性的结节;

若FAN结果为良性,没有必要马上采取治疗措施,而应该至多每6~18个月随访超声一次,如果结节稳定无明显变化则随访时间延长到至多3~5年(C级:建议采取某种诊疗方法,该方法应该有效)。若随访时发现结节增大或实性变(体积增加50%、结节有两个径线增加20%以上或增大2mm以上、囊实性结节中实性成分增多等),应该重复FAN(B级:有研究证实某种诊疗方法有效,但研究的病例数和一致性等还相对欠缺)。

甲状腺超声结果显示,左下叶结节最大径线为2.4cm,等回声。甲状腺显像结果显示,左侧甲状腺存在一个功能亢进的热结节。

TPOAb:主要用于诊断自身免疫性甲状腺炎;

典型亚急性甲状腺炎:无结节、低回声、边界模糊,厚度增加为主的局部增大、微钙化、中央型血供、需要结合临床病史。

甲状腺功能亢进伴发结节良恶性的超声征象比较

6.内分泌医生最大的问题是不熟悉穿刺的指征。

美国甲状腺协会(American Thyroid Association; ATA)
:甲状腺内散在的病灶,影像学检查能将其和周围甲状腺组织清楚分界。有解释为甲状腺结节是一种可触及的甲状腺内孤立病变,超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。

总结

对于细胞学良性的结节,有以下处理方式:

检查所见为良性,恶性肿瘤风险为0%,均需要临床随访。

甲状腺功能及抗体结果:TSH0.005mcIU/mL(0.4-4.5mcIU/mL),FT41.1ng/dL(0.9-1.8ng/dL),FT33.5pg/mL(2.3-4.2pg/mL)。

在囊实性结节的实性部位取材,同时进行囊液细胞学检查;

4A类
轻度可疑结节:结节等回声、大钙化、中央血供;低回声、声晕、囊性占优势。建议穿刺活检。临床病理为恶性风险2~10%。

来看个典型病例

  • 峡部切除 + 右侧中央区淋巴结清扫 + 甲状旁腺自体移植”术。

如TSH升高,也建议行FNA,因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。

对于甲状腺功能亢进,如典型的Graves病增加甲状腺癌发病风险可能的解释为,Graves病时异常升高的致病因子甲状腺刺激性抗体本身具有类TSH作用,可以促进甲状腺细胞的增殖和生长,临床研究发现TRAb也是Graves病患者继发甲状腺癌时侵袭性强弱的标志物之一[5,7]。

临床应对问题

当甲状腺结节的直径>1cm时,应检查血清促甲状腺激素水平。

②纵横比1;

随访中体积增大超过 50% 或最大径线增加 20% 以上的结节;

妊娠妇女甲状腺结节若甲状腺功能正常或低下应FNA;对TSH低患者,宜待妊娠或哺乳结束时行ECT检查。早孕时FNA提示乳头状癌且随访时增大,可待孕24周时手术切除,若结节稳定无明显变化或中晚孕时FNA结果才证实为乳头状癌,可待产后切除,也可口服小剂量左旋四碘甲状腺原氨酸以实现对TSH的抑制治疗,待妊娠结束在手术。

甲状腺功能亢进可以与甲状腺癌并存,并且发生率也不一定低。

究其原因,可能为对于恶性甲状腺结节高危人群的认识不足,对病史采集及查体不够详细,对甲状腺超声及实验室结果的阅读能力不够等,也与部分医院对甲状腺病理学不够重视及医师对可疑病变缺乏继续寻找的耐心有关。不断发展的超声技术、病理学技术、分子生物学技术及基因技术为甲状腺结节良恶性鉴别提供了强有力的武器,内分泌医师要做的就是充分理解及掌握穿刺指征,从而正确及时诊治甲状腺结节。

甲状腺结节的病史评估

因此,甲状腺功能亢进时的甲状腺癌恶性程度较低。与甲状腺功能亢进时结节为良性的患者相比,结节为恶性的患者更年轻,且女性占比更大。此外,甲状腺功能亢进时结节为FTC和Hurthle细胞癌的发生率比甲状腺功能正常时的结节更高。

如果降钙素水平升高,应复测,去除干扰因素的情况下,五肽胃泌素或钙刺激试验可增加诊断的准确性;

结节部位:单区域以甲状腺癌、腺瘤多见,甲状腺癌以甲状腺侧叶中区最为常见,髓样癌多位于甲状腺上区,腺瘤无特异性。

甲状腺检查:甲状腺无明显肿大,左下叶可触及一结节,大小约1.5cm、实性、质地较韧,可随吞咽移动。颈部淋巴结无肿大。

⑥影像学引导下的热烧蚀:结节有压迫症状或整容需要,而不愿行手术治疗或有手术风险者可用此方法,不作为甲状腺结节的常规治疗。

如血清TSH未被抑制,超声检查有助于明确:是否确实存在与可触及病变相吻合的结节,结节的囊性部分是否>50%,结节是否位于甲状腺后侧等问题;值得注意囊实混合结节和甲状腺后侧结节细针抽吸活检的精确度较低。

澳门新葡新京赌城免费试玩,甲状腺功能亢进也会引起性激素/性激素结合蛋白水平的变化,如雌二醇的升高会对甲状腺癌的发生具有直接的促进作用[7]。如果甲状腺功能亢进患者长期、大量服用抗甲状腺药物且不规律监测甲状腺功能时,可能在一段时间内造成甲状腺功能减退状态,使得TSH水平明显升高,也有刺激甲状腺细胞恶变的可能。另外,体外细胞实验研究的结果也显示,过多的甲状腺素本身其实也具有刺激甲状腺癌细胞增殖的作用,并可以抑制癌细胞的凋亡过程,促进癌细胞的存活[8]。

结节的高度大于横径;囊实性结节实性部分大于 50% 以及结节直径 >20
mm。此外,囊肿内注射硬化剂治疗应先穿刺做病理学检查。

TI-RADS 4类:

对于甲状腺功能亢进患者伴发结节时,即使是热结节,也应留意随访,关注使用抗甲状腺药物后、患者的甲状腺功能变化前后结节的动态变化,特别是在超声检查上存在可疑恶性的征象时。

⑤超声引导下的乙醇经皮注射:该方法对良性甲状腺囊性结节及伴有一个大的液性囊肿的复杂结节的治疗较有效,孤立的坚硬的结节和
MNGs 无论是否伴有高功能,都不能用 PEI。

PubMed:甲状腺结节是指位于甲状腺内局限性小团块,可以是肿瘤性、也可以是非肿瘤性,通常为良性、也可能是恶性。

患者有轻微手颤,肌力、腱反射等正常。

分化型甲状腺癌、MTC 或 MEN2 的一级亲属;

有高度怀疑甲状腺癌的以下情况之一实施双叶甲状腺切除术:①结节大于4cm,②FNA提示不典型增生,③FNA提示可疑甲状腺乳头状癌,④有甲状腺癌家族史,⑤有外照射或辐射照射史。FNA或冰冻报告证实甲状腺结节是癌时,结节直径大于1cm,应该双叶甲状腺全或次全切除术。

一般来说,甲状腺具有高功能性的热结节通常为良性,恶性程度很低,而通常我们也认为甲状腺功能亢进时伴发的普通结节是甲状腺癌的机会同样也不大,因此不常进行穿刺活检病理学检查。

随着超声技术的不断进步,甲状腺结节的检出率不断升高。各地报道有所差异,一般人群中通过触诊的检出率为
3%-7%,借助高分辨率超声的检出率可高达 20%-76%
甲状腺结节多见于老人、女性、生活在碘缺乏地区的人以及有过放射性暴露的人中。2009
年 3 月至 2010 年 8
月,中华医学会内分泌学分会在中国十城市进行的甲状腺疾病流行病学调查发现:甲状腺单发结节患病率为
11.6%、甲状腺多发结节为 7%。

结节很可能是良性:除4A
至4C标准外的所有结节。结节无增大、无大钙化、非中央性血供;建议随访。临床病理为微滤泡或大滤泡性腺瘤,恶性风险<2%

⑥硬度大。

  1. 甲状腺结节多数为意外结节。

临床疑似病例超声无异常所见,需要追加其它检查。

基于上述检查结果,考虑采用甲状腺侧切除术治疗。手术切除甲状腺标本的病理组织学检查结果显示,病灶为单一结节、边界清晰、包膜完整,大小为2.5*2.5*2.2cm,无淋巴结、血管浸润或甲状腺外转移。局部有肿瘤突破纤维囊,以及淋巴细胞性甲状腺炎的背景,考虑诊断为微侵袭性滤泡状甲状腺癌。

术中见:甲状腺右叶中份有一大小约 0.6 cmx0.8 cm
包块,质中,边界清楚,包膜完整,剖开后可见:结节包膜较厚伴钙化,结节内部呈黄白色鱼肉样改变及部份钙化。甲状腺左叶未见结节。右侧中央区及气管前未见明显肿大淋巴结。

甲状腺结节的TSH评估

甲状腺功能结果显示,76.5%的患者T3升高,51.9%的患者T4升高,13%的患者为亚临床甲状腺功能亢进。

儿童或青少年时期有颈部放射史的;

囊肿胶体瘢痕:大钙化、圆形、非蛋壳样实性、周围型血供。临床病理为囊性瘢痕胶体。

综合既往文献的研究结果发现,甲状腺功能亢进患者行甲状腺切除后的结节中约3.1%为甲状腺癌,患者绝大部分为女性,平均年龄为47岁,结节平均大小为4.13*1.68cm。

怀疑颈部淋巴病时,FNAB 应包括甲状腺结节及颈部淋巴结。

甲状腺结节定义

患者否认甲状腺结节局部压迫性症状、辐射暴露史及甲状腺恶性肿瘤家族史。

2.卷首病例的最终处理:患者于门诊经病理学、基因学及分子生物学诊断为甲状腺乳头状癌后,入本院甲状腺乳腺外科,在全麻下行“甲状腺右叶

对于任何一位患者单发和多发结节的甲状腺癌风险是相同的,超声可疑结节应该FNA。

最新认识

其次,根据病史及查体,筛选出应进行甲状腺超声检查的患者:所有甲状腺疾病患者,特别是甲状腺恶性肿瘤的高危人群;可触及的甲状腺结节及多发性结节性甲状腺肿的患者:颈部淋巴结病变提示恶性病变可能的人群;其他检查手段如计算机断层扫描、磁共振成像或正电子发射计算机断层扫描等发现的甲状腺偶发结节及准备行
FNAB 或 UGFNAB
之前应进行甲状腺超声检查。高分辨率超声是检测甲状腺疾病最敏感的手段,可以描述甲状腺结节的位置、大小、数量、形态、质地、边缘、包膜、血供、有无钙化及其与周围组织的关系等,协助诊断疑难病例,区分甲状腺结节或弥漫性甲状腺肿,筛选出应做甲状腺
FNAB
的病例并协助挑选活检针的型号和长度,同时还可以得到甲状腺组织及结节的基线大小,便于治疗和动态随访观察。

阴性。超声检查显示腺体大小、回声可正常,无结节、亦无囊肿或钙化。

因此,基于病理学诊断及基因学检测的结果,手术选择甲状腺侧切除术是足够的,且不需要放射性碘清灶治疗。在6个月的随访中,患者使用低剂量左旋甲状腺素替代治疗,无癌症复发的证据。

亚急性甲状腺炎伴甲状腺结节时,同时有血 Tg
升高,强的松治疗有效,但并不是所有的良性疾病强的松治疗都有效,比如结节性甲状腺肿;反过来,虽然多数恶性甲状腺结节强的松治疗无效,但颈部淋巴病强的松治疗有效,应予注意。因此,强的松治疗试验对甲状腺结节良恶性的判定存在明显的风险,不宜使用。

ATA建议对于FNA诊断或怀疑甲状腺乳头状癌、或考虑Hurthle细胞新生物时,必须手术,并应该根据病灶大小和危险因素决定选择甲状腺叶切除术还是双叶全切术

当地医院内分泌科医生检查,患者无甲状腺毒性症状。甲状腺功能结果显示,TSH在正常参考值范围。

A除详细采集病史及查体外,高分辨率超声、促甲状腺激素水平测定及细针穿刺活检是甲状腺结节诊断的基础。

甲状腺结节有甲状腺癌高风险因素包括:①有甲状腺癌的近亲家族史,②儿童期有外照射史,③儿童期或青少年期有辐射照射史,④曾经有甲状腺癌手术史,⑤18FDG-PET(18F脱氧葡萄糖-正电子断层扫描)显像有明显浓聚18FDG的甲状腺结节,⑥有II型多发内分泌腺瘤并相关的RET突变,或家族性甲状腺髓样癌相关的RET突变,或降钙素大于100pg/ml。

甲状腺过氧化物酶抗体0.4IU/mL(9IU/mL),甲状腺球蛋白抗体20IU/mL(20IU/mL)和甲状腺刺激免疫球蛋白1.0(1.0)。

该甲状腺结节的进一步处理方案是什么?

甲状腺结节评估的选择

患者手术切除标本的BRAF和KRAS突变基因检测均为阴性。

甲状腺结节中有 5%-15%
为恶性,良性和恶性甲状腺结节的临床处理及预后等不同,对患者生存质量的影响和涉及的医疗花费也有显著差异,因此良恶性的鉴别是甲状腺结节诊治的核心问题。详细的病史采集及查体、高分辨率超声、相关实验室检查均对结节的良恶性的判断有提示作用,而
UGFNAB 细胞学、分子标记物或基因学检查对于最终的诊断起决定性作用。

TI-RADS 3类:

治疗及随访:

孕妇及哺乳期妇女禁用,育龄期妇女在治疗前应做妊娠试验。放射性碘治疗后必须随访甲功变化,如治疗
4~6
个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小,应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况,考虑再次给予放射性碘治疗或采取其他治疗方法。治疗后如发生甲减,应及时给予左旋甲状腺素替代治疗。

甲状腺影像报告和数据系统(Thyroid Imaging-Reporting And Data
System,TI-RADS)

目前越来越多的临床研究发现,甲状腺功能亢进可以与甲状腺癌并存,并且发生率也不一定低;而最近发表在JCEM杂志上来自丹麦的一项全国性、前瞻性的大型队列研究[3]结果则显示,甲状腺功能亢进与甲状腺癌的发病风险呈显著正相关。

④放射性碘治疗:适应证是高功能或有症状的甲状腺肿,既往行手术治疗或有手术风险的患者。

4B类
中度可疑结节:整个结节低回声、边缘模糊或不规则、实性占优势、高大于宽、可无重要征象(存在不稳定变化现象);无声晕、非囊性占优势、非单纯中央血供。建议穿刺活检。临床病理为恶性风险10~50%。

既往观点

对于甲状腺结节的评估,还要结合实验室检查结果。所有的甲状腺结节都应检测
TSH。若 TSH 降低,则测 FT3、FT4;TSH 升高则测 FT4 及 TPOAb。

甲状腺恶性结节:乳头状癌占70~80%(纯乳头状癌或滤泡和乳头状混合癌),纯滤泡癌占10~20%;髓样癌占10%,肿瘤间变(anaplastic、细胞回复较原始状态)罕见,淋巴瘤罕见。

可能的机制

甲状腺彩超显示:甲状腺右侧叶前后径约 12mm,上下径约 46 mm,左右径约 15
mm,左侧叶前后径约 9 mm,上下径约 46 mm,左右径约 15 mm,峡部厚约 2
mm。甲状腺实质回声均匀,右侧叶中份查见大小约 6 mmx6 mmx6 mm
弱回声结节,边界欠清楚,形态较规则,内部回声不均匀,可见数个点片状强回声,周边可见点线状血流信号,内未见明显血流信号。左侧叶及峡部未见团块回声,双侧颈部未见长大淋巴结。

TI-RADS 0类:

另外一项发表在Endocrine杂志上来自土耳其的研究[4]分析了甲状腺功能亢进时结节为恶性在超声影像学上的危险因素,结果显示,径线纵横比1和微钙化是结节为恶性最显著的表征,相对于良性结节的比值比OR值分别为5.930(95%CI:1.531~22.971,P=0.007)和5.172(95%CI:1.495~17.886,P=0.007)。并且研究发现,Graves病与多结节性毒性甲状腺肿合并甲状腺癌两组之间的结节特征无显著差异。

该患者最终的治疗方式是什么?

甲状腺结节超声敏感表现

体格检查:

直径大于 10 mm
的结节:超声发现的不论大小的伴有包膜外生长或颈部淋巴结异常的结节;

TI-RADS 5类:

①微小钙化、砂砾样钙化;

TgAb:限于超声和临床发现倾向于慢性淋巴细胞性甲状腺炎而 TPOAb 正常者;

注意:甲状腺癌可伴腺瘤、桥本、结甲肿,即良恶并存。多以实质不均匀低回声(边界清楚多为髓样癌,后方衰减多是滤泡状腺癌),亦可见甲状腺癌囊性变,囊壁不光整,伴钙化。以粗糙不规则钙化和砂粒状微钙化更为常见。晚期可伴颈部淋巴结肿大,同侧颈内静脉癌栓,声音嘶哑等。注意甲状腺外蔓延、淋巴结转移。

5.甲状腺抗体阳性伴甲状腺结节用强的松治疗试验判定良恶性的风险。

ATA明确指出:甲状腺结节手术前良恶性鉴别的是细针穿刺细胞学检查。

Tg:不推荐用于甲状腺结节的诊断,亦不能鉴别甲状腺结节的良恶性,可作为监测分化型甲状腺癌术后复发的指标,前提是
TgAb 正常;

ATA明确指出:甲状腺结节手术前良恶性鉴别的是细针穿刺细胞学检查。

该患者的下一步处理措施是什么?

TI-RADS 6类

③良性结节的手术适应征:存在结节相关的局部压迫症状,有既往体外放射史,结节进行性增大,超声结果提示有可疑的恶变倾向,结节直径
>4 cm 以及整容需要时可选择手术治疗。

多发结节检查时需要排除良恶性并存和小部分乳头状癌呈多中心。囊性和实性单独或并存时良恶性评估,淋巴结扫查非常必要,乳头状癌的淋巴结转移非常常见、也可能早于原发灶被发现。穿刺抽吸活检可多次重复同一病灶。

1.相关指南及共识中甲状腺结节的诊断思路:近几年甲状腺结节相关指南和共识指出:高分辨率超声、TSH
水平测定及细针穿刺活检,特别是超声引导下甲状腺细针穿刺活检是甲状腺结节诊断的基础。

甲状腺结节有甲状腺癌高风险因素包括:①有甲状腺癌的近亲家族史,②儿童期有外照射史,③儿童期或青少年期有辐射照射史,④曾经有甲状腺癌手术史,⑤18FDG-PET(18F脱氧葡萄糖-正电子断层扫描)显像有明显浓聚18FDG的甲状腺结节,⑥有II型多发内分泌腺瘤并相关的RET突变,或家族性甲状腺髓样癌相关的RET突变,或降钙素大于100pg/ml。

①随访:良性甲状腺结节应每 6-18 个月行临床、超声及 TSH
检查,若临床或超声怀疑有恶变时应重复 UGFNAB,或者每 6―l8
个月常规行重复的 UGFNAB; 如随访中发现结节明显生长,即结节体积增大 50%
以上,或至少有 2 条径线增加超过 20%(并且超过 2 mm),应行 UGFNAB。

若FAN结果为良性,没有必要马上采取治疗措施,而应该至多每6~18个月随访超声一次,如果结节稳定无明显变化则随访时间延长到至多3~5年(C级:建议采取某种诊疗方法,该方法应该有效)。若随访时发现结节增大或实性变(体积增加50%、结节有两个径线增加20%以上或增大2mm以上、囊实性结节中实性成分增多等),应该重复FAN(B级:有研究证实某种诊疗方法有效,但研究的病例数和一致性等还相对欠缺)。

2.卷首病例的诊断:根据以上指南和共识的相关内容,我们从患者甲状腺彩超表现、实验室检查结果等人手制定下一步处理措施。该患者实验室检查中甲功和
Tg、TgAb 及 TPOAb 结果正常,彩超结果显示结节直径为 6 mmx6 mmx6
mm.并伴有恶性倾向(内部回声不均匀,且边界欠清楚可见数个点片状强回声即钙化)。

美国甲状腺协会2009年11月发表了甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南,其中重点强调了超声检查的意义(建议级别是七个级别中的最高级A级:有确凿的证据表明应该采取某种诊治方法,该方法肯定有效)。并详细描述了超声检查有甲状腺癌可能性的影像学特点,包括:①有沙砾样钙化,②结节的回声低,③富血供,④结节边界不规则、并向周围浸润,⑤横截面前后径大于左右径。除此之外,ATA还突出了甲状腺ECT检查的作用,指南的首条建议就是对于有甲状腺结节的患者都应该检查血促甲状腺激素,对于TSH低于正常者,为了除外甲状腺高功能腺瘤,应该行ECT检查(用99mTcO4或123I),这条建议也是A级。

当然,大多数情况下,UCFNAB
病理对甲状腺结节良恶性的诊断是可靠的,因此,本文的目的绝非刻意贬低
UGFNAB
对诊断的重要性和准确性,而是通过选取这一特殊病例,突出在这种情况下分子诊断的重要性。

单纯囊肿声像图表现:无回声、沉积物、边缘光整、囊内无赘生物、有或无胶质颗粒、无血供。临床病理结果为囊性胶质。

1.甲状腺结节是最常见的内分泌代谢疾病,而不是普遍认为的糖尿病。

此分类包括部分有时无恶性肿瘤病灶的异常表现,但恶性的可能比例为5~50%。建议穿刺和研究病史,细胞抽吸不能诊断时需要重新抽吸。包括:通常为实质性低回声结节,所有结节都系新生物,实质性结节或混合肿块大于4~5cm。

首先,甲状腺结节诊断的第一步,应详细采集病史及体格检查,主要包括:年龄、性别、相关病史及家族史,症状和体征等。甲状腺恶性结节的危险因素有:头颈部放射史:甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病
2 型、乳头状甲状腺癌、以及某些甲状腺癌综合征(如:Cowden 综合征、Carney
综合征、Wener 综合征和 Gardner 综合征等)的家族史;年龄<14>70
岁;男性;生长迅速的结节:质地坚硬、形状不规则及活动度差的结节;颈部淋巴结病理性增大:持续性吞咽困难、发声困难及呼吸困难者(应排除声带及其他病变)。

ATA建议对于FNA诊断或怀疑甲状腺乳头状癌、或考虑Hurthle细胞新生物时,必须手术,并应该根据病灶大小和危险因素决定选择甲状腺叶切除术还是双叶全切术

诊断明确的恶性甲状腺结节,应行手术治疗,根据结节数量、大小、侵及的范围以及周围淋巴结等情况选择合适的手术方式。

此类提示癌的可能性最大。最终取决于活检。必须穿刺直接建议手术。应确定的问题包括:结节为恶性类型,结节及同侧的淋巴结转移,术后甲状腺低回声结节。

D对于细胞学良性或恶性的结节,应行手术治疗,根据结节数量、大小、侵及的范围以及周围淋巴结等情况选择合适的手术方式。

发现甲状腺结节后,了解完整病史并对甲状腺及邻近颈部淋巴结做详细检查。一些相关病史,如因骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性。声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等检查结果也提示结节可能为恶性。

本文摘自《中华内分泌代谢杂志》2015 年 1 月第 31 卷第 1 期。

注意:结甲肿如发现生长迅速,有颈淋巴结增大,超声显示结节边界不光整,回声不均,肿块呈锯齿样改变者,应想到恶变的可能,并与甲状腺癌相鉴别,必要时进行穿刺活检。

门诊查甲状腺功能显示:促甲状腺激素2.020 mU/L(参考值 0.27-4.2
mU/L,下同),游离甲状腺素13.99 pmol/L(12.0-22.0),甲状腺球蛋白19.67
μg/L,抗甲状腺球蛋白抗体20.27
IU/ml,抗甲状腺过氧化物酶抗体<5.00IU/ml。< p=””>

4C类
高度可疑结节:低回声、微钙化、微分叶、角状。临床病理为恶性风险>50%~<95%。

有关甲状腺结节的临诊应对,以下哪项为错误的:

结甲肿堆聚结节丛:多发性结节、等回声或混合回声、混合类型、不同类型血供。

在同一结节的多个部位至少穿刺 2 次取材;

只有在高度可疑、家族遗传史、颈项部放疗术后、男性、45岁以上等情况下才能使用穿刺,包括:假性-桥本甲状腺炎(Hashimoto)的结节,混合结甲肿的结节>3~4cm时需要穿刺。

为提高 UGFNAB 的准确性,可采取下列方法:

微条孔状腺瘤海绵状结节:混合性结节、微分叶、整个占位结节海绵状、等回声、边界局限、周边性血供。临床病理为

诊断提示:甲状腺右侧叶实性占位伴钙化,性质待定。甲状腺显像(99mTc04
5mCi)未见异常。门诊体格检查:脉搏 74 次 /min,血压 112/76 mmHg(1
mmHg=0.133
kPa)。颈部无疤痕,局部无血管曲张,无皮肤破溃。甲状腺无明显肿大,双侧甲状腺质中,未扪及明显肿块,颈部淋巴结未扪及长大。心肺及腹部查体阴性。生理反射存在,病理征。

TI-RADS 2类:

经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”;

通常来讲,仅需对直径>1
cm的结节进行评估,因为这些结节可能恶变。当超声检查结果可疑,或患者有头颈部放射线照射史,或有甲状腺癌阳性家族史时,也应对直径<1
cm的结节进行评估。

同时要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征(如声音嘶哑、呼吸 /
吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)和超声征象。对囊实性结节来说,根据实性部分的生长情况决定是否进行
UGFNAB。

以下人群应行 UGFNAB:

1.指南和共识中关于甲状腺结节的治疗原则:

直径小于 10 mm 伴有超声发现有恶性倾向或有 2
个或以上超声怀疑恶性的高危因素者;

总之,在临床上不论是查体或者辅助检查发现的甲状腺结节,不管有无症状,对于恶性结节的高危人群或超声等检查提示有恶性倾向的患者,均应进行更进一步的病理学或分子学等诊断,以期得到及时治疗,避免误诊或漏诊。

单结节的甲状腺肿推荐采用甲状腺叶切除加峡部切除,多结节性甲状腺肿采用甲状腺全切除术。在彻底切除甲状腺结节的同时。尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全
/ 近全甲状腺切除术式。良性甲状腺结节术后,不建议采用 TSH
抑制治疗来预防结节再发。对于 FNAB
活检可疑的结节推荐手术,根据术中冰冻切片情况决定下一步治疗措施。

因此应该行 UCFNAB。该患者行 UGFNAB
后,病理结果示:甲状腺右叶穿刺涂片及细胞块见不明意义的细胞非典型改变,未明确指出该结节是否为恶性,因此行免疫细胞化学及
BRAF、RET/PCT 基因检测。结果提示:HBME-1、CK19、Galectin-3 部分
;基因检测结果:BRAF点突变阳性,RET/PTC 融合基因阴性:诊断为乳头状癌。

如果超声考虑甲状腺内的甲状旁腺腺瘤者,应检测血钙及甲状旁腺素。

出院诊断为:甲状腺右叶微小乳头状癌 。患者目前正在随访中。

多数甲状腺结节无明显临床症状,多为偶然发现颈部包块或健康查体时经触诊或超声检查发现。结节的组织学特点往往和临床表现无明显关联性,若甲状腺结节合并甲亢或甲减时可表现出相应的临床症状,因甲状腺结节而引起颈部压迫、声嘶及吞咽困难等症状现已少见。

病例介绍

既往行甲状腺癌手术者:没有干扰因素下降钙素水平升高者;

FNAB
是进一步准确评估甲状腺结节的良恶性敏感性和特异性最高的方法。目前造成细胞学诊断假阴性的最主要原因为取材不当,与触诊下
FNAB 相比,UGFNAB 可以提高取材成功率和诊断准确率。术前通过 UGFNAB
诊断甲状腺癌的敏感度为 83%,特异度为 92%,阳性预测率为 75%,假阴性率为
5%,假阳性率为
5%。但仅靠细胞形态学不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤以及髓样癌,有条件时应该行基因诊断。

若第一次 UGFNAB
未明确诊断,则可重复进行一次。在部分甲状腺或颈部包块者,若 UCFNAB
细胞学不确定时可用超声引导下甲状腺粗针穿刺活检,另外以下情况也可行
CNB:怀疑未分化肿瘤、甲状腺淋巴瘤、病理性淋巴结及其他颈部恶性疾病。有作者认为病理医生指导穿刺能提高穿刺的成功率。穿刺成功的标志是标本中至少有
6 个以上的腺泡。

治疗前,非甲状腺毒症的 MNGs 应行
UGFNAB,服用放射性碘之前避免使用含碘造影剂、碘化药物,使用前停用抗甲状腺药物至少
l 周,并且治疗 1 周后才能重复用。

内分泌医生应掌握甲状腺穿刺活检的适应证,当病理报告无法分辨良恶性时,应选择分子或基因诊断进一步明确,根据不同的结果选择合适的治疗方案。本文列举
1
例典型的甲状腺结节最终被诊断为甲状腺乳头状癌并进行手术治疗的过程,力求使临床医生进一步重视及规范诊治甲状腺结节。河南中医学院第三附属医院肿瘤科邓运宗

C甲状腺结节的超声引导下甲状腺细针穿刺活检的指证包括囊实性结节实性部分大于50%以及结节直径>20mm等。

患者女性,37 岁,汉族,因“健康体检发现甲状腺结节 2
个月”于本院内分泌代谢科门诊就诊。2
个月前,患者健康查体时发现甲状腺结节,患者无怕热、心慌、手抖、体重下降,无怕冷、嗜睡、淡漠,无声嘶、吞咽困难等不适,无甲状腺病史及阳性家族史。

对于有家族史的或临床怀疑 MTC、MEN2 者,必须测降钙素;

B对于甲状腺结节良恶性的判定是诊治的关键。

促甲状腺素受体抗体:用于 TSH 降低的患者;

随着基因技术及分子生物学技术的应用,为部分病理结果无法分辨良恶性的甲状腺结节提供了新的佐证。常见的特异性基因改变如:p53、Ras、met、erb2、p27
等,RET 基因突变对 MTC、BRAF 及 RET/PTC 基因改变对 PTC 都有诊断意义。

如果 TSH 正常,不推荐用左旋甲状腺素来阻止甲状腺侧叶切除后的复发。TSH
部分抑制方案(TSH 控制于正常范围下限,即 0.4-0.6 mU/L)与 TSH
完全抑制方案(TSH 控制于<0.1 mU/L)相比,减小结节体积的效能相似。

在超声提示可疑征象的部位取材;

3.对于甲状腺结节良恶性的判定是诊治的关键。

甲状腺结节是最常见的内分泌代谢疾病,多为意外结节。良恶性的鉴别是甲状腺结节诊治的关键,除详细采集病史及查体外,高分辨率超声、促甲状腺激素水平测定及细针穿刺活检是甲状腺结节诊断的基础。

术中冰冻病理结果示:气管前淋巴结未见确切肿瘤,甲状腺右叶查见乳头状癌。患者术后病情平稳,发音正常。术中冰冻及术后剩余组织石蜡切片诊断:甲状腺右叶及峡部乳头状癌,未侵及包膜,淋巴结
4 枚,未见癌。术后给予“优甲乐 50 μg qd”替代治疗。

4.UGFNAB 病理判定甲状腺结节良恶性困难时分子诊断的重要性。