孩子不慎骨折,如何判断有无神经损伤?

受伤后家长在关注骨折的同时应该观察孩子骨折肢体远端的自主活动情况、通过触摸和刺激了解孩子感觉是否存在减退和麻痹,可导致终身残疾,造成肱骨髁上骨折

儿童骨折有时会伴有神经损伤,早期手术探查和康复治疗很重要。如果误诊、漏诊或延误治疗,会造成严重后果。

第一节 概论
周围神经损伤可造成感觉、运动功能障碍,若不及时有效修复治疗,愈后效果极差,可导致终身残疾。

肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童,成年人很少见。

家长应如何在孩子骨折发生的第一时间判断有没有神经损伤呢?首先我们需要知道神经损伤的表现:①活动障碍;②感觉障碍。

应用解剖

周围神经由大量的神经纤维组成。神经纤维是神经元胞体的突起,由轴索、髓鞘和施万(Schwann)鞘组织。

轴索构成神经纤维的中轴,内含有微丝、微管、线粒体和非颗粒性内质网组成的轴浆。轴索通过连接神经细胞体与肌肉、皮肤感受器,起传导信息作用。

髓鞘由髓磷脂和蛋白组成,包绕轴索,呈若干节段,中断部称郎飞结(Ranvier
node),具有防止兴奋扩散作用。

施万鞘由Schwann细胞组成,是神经再生的通道。

一、骨折类型及移位机理

神经损伤多发生在肘部骨折,容易产生桡神经、尺神经和正中神经损伤。受伤后家长在关注骨折的同时应该观察孩子骨折肢体远端的自主活动情况、通过触摸和刺激了解孩子感觉是否存在减退和麻痹,这些可以在就诊时为医师的诊断提供重要的临床资料。

神经损伤的分类

按损伤程度、性质分类,常用Seddon分类法,可分为三类:
1、神经传导功能障碍(neuropraxia)
表现为暂时的感觉、运动丧失,神经纤维无结构改变,数日或数周内功能便自行恢复。多由轻度牵拉、短时间压近引起。
2、神经轴索中断(axonotmesis)
病理表现为断裂的轴索远端变性或脱髓鞘。神经内膜管完整,轴索可沿施万鞘管长入末梢。神经功能障碍多可自行恢复,由钝性打击或持续压近引起。
3、神经断裂(neurotmesis)
神经功能丧失,需经手术修复,方能修复功能。

根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。

对于大年龄的儿童,家长可以通过询问骨折肢体有没有麻木,通过轻柔的触摸或者适当疼痛刺激,对比双侧肢体了解是否存在感觉异常;同时可以鼓励孩子主动活动骨折远端肢体,了解是否存在运动障碍。

病理和再生

神经断裂后,神经纤维、神经元胞体、靶器官均出现病理改变。
首先是神经纤维远端发生华勒(Waller)变性。远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构改变,23天逐渐分解成小段或碎片,56天后,吞噬细胞增生,吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘。与此同时施万细胞增生。约在伤后3天达到高峰,持续23周,形成施万鞘包裹的中空管道,为近端再生的轴索长入奠定基础。近端亦发生类似变化,但范围仅限于12个郎飞结。神经胞体的改变称为轴索反应,即胞体肿大,胞质尼氏体溶解或消失。损伤部位距胞体愈近反应愈明显,甚至可致细胞死亡。神经终末靶器官(运动终板、感觉小体)也发生变性萎缩,甚至消失。

神经再生表现为伤后1周,近端轴索长出许多再生的支芽,如神经两断端连接,再生的支芽可长入远端的施万鞘内,以每天1~2mm的速度生长直至终末器官恢复功能。同时施万细胞逐渐围绕再生的轴索形成新的髓鞘。如神经两端不连接,近端再生的神经纤维组织迂曲呈球形膨大,称为假性神经瘤。远端施万细胞和成纤维细胞增生,形成神经胶质瘤。

有研究证明,伤后神经远端分泌释放一些神经活性物质,如神经营养因子(NTF)和神经生长因子(NGF),可诱导近端再生的神经纤维按感觉和运动特性定向长入远端,并能促进其生长。另外对神经损伤后脊髓及背根神经节神经元胞体的保护、防治神经纤维终末器官的不可逆变性等方面的研究取得了重大进展。如可通过将运动神经植入失神经的肌肉内,形成新的运动终板而重建神经肌肉连接,恢复其功能;感觉神经亦可植入皮下而恢复良好的感觉功能。

神经修复后,要经过变性、再生,穿越修复处瘢痕及终末器官生长成熟等过程,生长周期长。

伸直型
最多见,占90%以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位,手心触地,暴力经前臂传达至肱骨下端,将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方,造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时,肱骨下端除接受前后暴力外,还可伴有侧方暴力,按移位情况又分尺偏型和桡偏型。

对于年幼不能配合检查的儿童,需在安抚平静后,观察孩子肢体主动活动的情况;同时可以用棉签或者其他非锐利物体刺激肢体,观察孩子肢体是否有躲避刺激的动作。

临床表现与诊断

1、运动功能障碍
神经损伤后其支配的肌肉呈弛缓性瘫痪,主动运动、肌张力和腱反射均消失。应注意的是有些关节活动可被其他肌肉所替代,应逐一检查每块肌肉的肌力,加以判断。由于关节活动的肌力平衡失调,出现一些特殊的畸形,如桡神经肘上损伤的垂腕畸形,尺神经腕上损伤的爪形手等。肌萎缩逐渐发生,其程度和范围与神经损伤的间隔时间、程度和部位有关。

2、感觉功能障碍
皮肤感觉有触、痛和温度觉。检查触觉用棉花,检查痛觉用针刺,检查温度觉分别用冷或热刺激。神经断裂后,皮肤感觉消失。由于感觉神经在某一区域有重叠支配,感觉消失的检查应以该神经的绝对支配区为准,如正中神经的绝对支配区为示、中指远节,尺神经为小指。部分神经损伤的感觉障碍表现为减退、过敏。感觉功能检查有助于对神经功能恢复的判断,特别是两点辨别觉,即同时刺激两点皮肤,病人在闭目状态下区别两点不同距离的能力,两点间的距离越小越敏感,正常手指近节为47mm,末节为35mm。可用分规的双脚同时刺激或特制的两点试验器来检查。神经断裂修复后替代视觉辨别物体质地和形状的实验感觉难以恢复。

3、自主神经功能障碍
以交感神经功能障碍为主,早期因血管扩张、汗腺分泌停止,表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。晚期因血管收缩而表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷,皮纹变光滑,指甲增厚、纵嵴、弯曲,生长缓慢等。

手指触摸皮肤和化学方法的汗腺功能检查有助于判断神经是否损伤、损伤后功能恢复情况。无汗表示神经损伤,从无汗到有汗则表示神经功能恢复,而且恢复早期为多汗。

4、叩击试验(Tinel征)
局部按压或叩击神经干,局部出现针刺性疼痛,并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性,表示为神经损伤部位。若从神经修复处向远端沿神经干叩击,Tinel征阳性则是神经恢复的表现。因此Tinel征对神经损伤诊断及功能恢复的评估有重要意义。

5、神经电生理检查
肌电检查和体感诱发电位对于判断神经损伤的部位和程度以及帮助观察损伤神经再生及功能恢复情况有重要价值。

肌电图是将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化描记成图,来判断神经肌肉所处的功能状态。正常肌松弛状态没有兴奋,不产生电位,描记图形呈一条直线,称电静息。轻收缩时,呈单个或多个运动单位电位,称单纯相。中度收缩时,有些电位相互重叠干扰,有些仍可见清晰的单个电位,称混合相。最大收缩时,运动单位电位密集、杂乱、互相干扰,称干扰相。神经损伤3周后,肌电图呈现失神经支配的纤颤、正相电位。神经修复后随着神经功能逐渐恢复,纤颤和正相电位逐渐减少直至消失,并出现新生电位,逐渐转为复合电位,直到恢复为混合相和干扰相肌电图。同时,还可利用肌电图测定单位时间内传导神经冲动的距离,称为神经传导速度。正常四肢周围神经传导速度一般为每秒40~70m。神经受损时,神经传导速度减慢,甚至在神经断裂时为0。由于肌电图检查也会受一些因素干扰,其结果应与临床结合分析判断。

体感诱发电位即刺激周围神经引起的冲动,传播到大脑皮质的感觉区,从头部记录诱发电位,以了解感觉通路是否处于正常生理状态。神经断裂后,特别是臂丛神经损伤,肌电图测定感觉神经传导速度比较困难,从头部记录诱发电位,对提高诊断的准确性和观察神经恢复情况是一种有效的方法。

图3-26 肱骨髁上骨折线图3-27 髁上骨折损伤神经、血管

如家长不能判断时不要自行处理,应尽快带孩子到医院,请专科医生进行必要的检查和治疗。

治疗

1、治疗原则 尽可能早期恢复神经的连续性
(1)闭合性损伤:大部分神经为钝挫伤、牵拉伤,属于神经传导功能障碍和神经轴索断裂,多能自行恢复。因此,观察3个月,期间可进行必要的药物和物理治疗,采用Tinel征和肌电图检查评估。若神经功能无恢复,或部分神经功能恢复后停留在一定水平不再有进展,则应手术探查。

(2)开放性损伤:可根据损伤的性质、程度和污染情况决定手术时机。一期修复,即伤后68小时内即行手术。适宜污染轻的切割伤,并且具备技术和设备条件。延期修复,伤后24周,未行一期修复神经,而伤口无感染者。二期修复为伤后2~4个月,适宜于伤口曾感染或火器伤、高速震荡伤,其伤的程度和范围不易确定。

另外,对碾压伤和撕脱伤所致神经缺损,断端不整齐,不能缝合且难以估计损伤范围,在初次手术时,应将神经断端与周围组织固定,以防回缩,以利二期修复。

2、手术方法 神经损伤的修复方法有以下几种:
(1)神经松解术(neurolysis):是对神经周围或神经内的瘢痕组织进行切开或切除,以解除神经压迫,改善神经生长环境,恢复血液供应,有利于神经恢复。

(2)神经缝合术(neurorrhaphy,
neurosuture):有神经外膜缝合术和神经束膜缝合术。前者适用于含有运动和感觉功能束的混合神经,后者用于单一功能束的神经。缝合神经前应修整两断端或切除两断端的瘢痕直到正常神经束。根据神经的外形、表面血管的行走方向和神经断面神经束的形态和分布,尽可能将两断端准确对合,防止神经两断端扭曲、重叠。操作时勿伤及神经组织。用7-0至9-0的显微缝合针线缝合神经外膜或束膜。如有一定张力,可通过将神经近、远端游离;关节的位置改变;神经移植等措施加以解决。

(3)神经移植术(nerve
transfer):神经缺损无法通过克服张力的方法解决,应进行神经移植。神经移植为体表感觉神经,常用自体腓肠神经。若需修复的神经干较粗,可采用多股移植神经行电缆式缝合。若神经缺损过长(>10cm),则采用吻合血管的神经移植,如带桡动脉的桡神经浅支移植,带腓浅动脉的腓浅神经移植。还可采用静脉蒂动脉化神经移植,如小隐静脉蒂腓肠神经。有关非神经组织移植物,如血管、硅胶管、假性滑膜管、肌组织、静脉等桥接神经缺损方法,尽管在动物实验研究中取得了一定效果,但临床应用因疗效不确切仍未广泛开展。

(4)神经移位术(nerve
transposition):神经高位损伤无法修复者,可采用切断功能不重要的神经,将其近断端移位到功能重要的损伤神经远断端,以恢复肢体的重要功能。如臂丛神经根部撕脱伤,可将同侧副神经、颈丛神经、膈神经、肋间神经和健侧的颈7神经根,分别移位修复肌皮神经、肩胛上神经、腋神经、正中神经等。

(5)神经植入术(nerve
implantation):神经远端在其进入肌肉处损伤,无法缝接时,可将神经近端分成若干神经束,分别植入肌组织内,再生新的运动终板或重新长入原运动终板,恢复部分肌肉功能。亦可将感觉神经近端植入皮下形成新的感觉受体而恢复皮肤感觉。

1.尺偏型
骨折暴力来自肱骨髁前外方,骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压,产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂,内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位,因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。

2.桡偏型
与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂,骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻,但解剖复位或矫正过度时,亦可形成肘内翻畸形。

屈曲型
较少见。肘关节在屈曲位跌倒,暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴,髁上骨折后远端向前移位,骨折线常为后下斜向前上方,与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。

粉碎型
多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折,按骨折线形状可分T型和Y型或粉碎型骨折。

二、临床症状及鉴别诊断

临床诊断比较容易,患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉,以明确有无血管,神经损伤。另外和肘关节脱位鉴别。

表3-4 肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点

肱骨髁上骨折 肘关节脱位肘关节部分活动

肘后三角无变化

上臂短缩,前臂正常肘关节不能活动

肘后三角骨性标志有变化

上臂正常,前臂短缩

三、治疗

手法复位超关节小夹板固定
以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例,病人仰卧适当麻醉,两助手首先对抗牵引,矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压,纠正侧方移位,旋转畸形,然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前,两手四指环抱骨折近段向后,此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节,两手可感觉到骨折复位的骨擦音。复位后按预先准备的木板,纸垫进行固定。术后应注意肢体血运观察,经常调整布带,2周折除夹板,功能锻炼。也可用石膏固定。

图3-28先矫正侧移位 再矫正前后移位

图3-29 肱骨髁上骨折固定法

牵引治疗
骨折超过24~48小时。软组织严重肿胀,已有水泡形成,不能手法复位,或复位后骨折不稳者。

手术探查神经、血管并整复骨折
肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时,特别是血管伤应考虑手术探查,手术目的是修复血管或解除其压迫,对神经伤也同时采用手术治疗,顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。

图3-30滑动悬吊牵引法治疗肱骨髁上骨折

四、并发症及后遗症

血管神经损伤
肱骨髁上骨折严重并发症是血管伤。骨折端刺破血管比较少见,多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫,造成肢体远端血供障碍。临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。一旦发生可造成肢体坏死。

缺血性肌挛缩
当肱动脉痉挛或受压,肢体远端血运严重障碍。肌肉因缺血而水肿。一般说缺血持续6~8小时以上,肌肉可发生坏死。变性坏死肌肉纤维化而挛缩,尤其多发生前臂掌侧肌群,轻者仅手指不能伸直,严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬,套式感觉麻痹,爪状手畸形等称之缺血性肌挛缩,又称伏克曼肘内翻治疗
尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻,而桡偏型很少后遗肘内翻。在处理肱骨髁上骨折时,应特别注意防止肘内翻发生。一旦发生通过手术截骨矫正。