澳门新葡新京id=”hi-17652″>第八节 全身病的咽部表现

笔者这就讲讲接诊过的4个咽痛患者,4.鉴别溃疡膜性咽炎、白喉、急性扁桃体炎相关的咽部表现,化脓性扁桃体炎起病急

咽痛伴发热,是呼吸科的常见症状之一,很多医生会在观察扁桃体肿大后诊断扁桃体炎,但有些患者经抗菌治疗无效,竟然不是扁桃体炎?

本病特征为急性感染,不规则发热,咽炎,淋巴结和脾肿大,以及血液中淋巴球增多。病原有认为EB病毒致病。本病为多系统表现,易与他种病相混而漏诊。多见2~35岁,春秋流行,飞沫传染。

 一 概述

还能是什么情况?笔者这就讲讲接诊过的4个咽痛患者。

1.畏寒,发热1周内消退,起病1~2天后咽痛伴吞咽困难。咽部充血,咽部淋巴组织肿大,扁桃体上时有白膜,腭部可有针尖样淤点。

化脓性扁桃体炎(suppurative
tonsillitis)为各种致病微生物引起的腭扁桃体的急性化脓性炎症,为临床常见的上呼吸道感染性疾病,常伴有不同程度的咽部黏膜和淋巴组织的炎症。属于中医学“乳蛾”范畴。病原体多数为溶血性链球菌,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。以春秋两季多见,常在气温变化、劳累、受寒等免疫力下降时发病。儿童和青少年是其高发人群。临床特点是起病急,咽痛明显、多伴有高热、畏寒,体温可达39℃以上,易反复发作。可诱发风湿热、关节炎、心肌炎和急性肾炎等多种疾病。

咽痛VS异常淋巴细胞

2.全身淋巴结皆肿大,故有“腺性热”之称,以颈淋巴结肿大,后颈部先出现为多。肿大淋巴结大小不一,呈中等硬度,无压痛,不化脓,多热退后数周内消失。伴肝脾大,皮疹,以至累及神经、循环、呼吸和胃肠系统症状。

二 病因

1.简要病史

3.血白细胞总数及淋巴细胞增高,并有异常淋巴细胞发现。血清嗜异性抗体凝集试验阳性。

主要致病菌为乙型溶血性链球菌,葡萄球菌,肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等。腺病毒也可引起本病。细菌和病毒混合感染也不少见。细菌可能是外界侵入的,亦可能系隐藏于扁桃体隐窝内的细菌,当机体抵抗力因受凉,劳累,体质虚弱,烟酒过度,有害气体刺激等因素降低时,细菌繁殖加强可致化脓性扁桃体炎。有时则为急性传染病的前驱症状,如麻疹及猩红热等。

患者女性,18岁,因「咽痛、发热一周」就诊。

4.鉴别溃疡膜性咽炎、白喉、急性扁桃体炎相关的咽部表现。

三 临床表现

患者一周前开始出现咽痛、发热,就自行服用感冒药,2天后持续发热,咽痛症状明显,当地医院诊断为「急性化脓性扁桃体炎」,给予「阿洛西林」治疗4天,症状未见好转。

1.严格隔离,卧床休息,对症治疗。

化脓性扁桃体炎起病急,局部症状和全身症状均较重。

查体:咽部充血,双侧扁桃体II度肿大,表面有很多渗出物,颈部可及多发淋巴结肿大;双肺呼吸音清无罗音;心脏腹部检查均无异常。

2.抗生素用于预防和控制继发感染,多用青霉素。

1.局部症状

辅助检查:血常规:白细胞21.9×109/L,中性24%,淋巴细胞60%,单核细胞9%,异常淋巴细胞10%;B超检查发现颈部和锁骨上多发淋巴结肿大。

3.咽部给漱口水和含片。

以扁桃体肿大伴剧烈咽痛为主要症状。咽痛开始于一侧,继则双侧咽部均明显疼痛,吞咽时疼痛加剧。疼痛可放射至耳部。颈部淋巴结肿痛,有时可致使转头困难。小儿化脓性扁桃体炎,扁桃体显著肿大时,可导致呼吸困难。炎症可波及周围组织可引起扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性鼻窦炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿等局部并发症。

2.当机立断

4.重症者可注射血清丙种球蛋白和肾上腺皮质激素治疗,可缓解病情。

2.全身症状

该患者扁桃体肿大的典型体征是渗出明显,因此也容易误诊为急性扁桃体炎。但其血象中的「中性粒细胞比例下降」与细菌感染的血象不符。

5.本病确诊后应转内科治疗。

畏寒、高热,体温可达39℃以上,头痛、食欲差、四肢肌肉酸痛、疲乏无力、周身不适、大便秘结。小儿可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡。

同时,患者血中会出现异型淋巴细胞,这是诊断本病的一个关键,特别是异淋超过10%或绝对数超过109/L。

二、粒细胞缺乏性咽峡炎

四 检查

患者最终诊断:传染性单核细胞增多症,转入感染科给予「更昔洛韦+磷霉素」治疗后病情好转。

本病以外周血中白细胞和中性粒细胞减少,伴发热,咽部感染和全身衰竭为特征。多为药物、中毒或过敏抑制骨髓生产白细胞的功能,而使抗感染能力降低而发病。

查体可见患者呈急性病容,面色潮红,精神不振或萎靡。局部可见咽部充血,以扁桃体和双侧腭弓最为明显。肿大的扁桃体上面有黄白色脓点或脓苔,颈部淋巴结可肿大,触痛明显。隐窝内充满脓性渗出物,在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物,有时连成一片形似假膜,易于拭去。

3.咽痛与「传单」

1.发热,疲惫和全身衰竭。咽痛伴吞咽困难、溢涎,厌食,口臭和说话鼻音。

血常规检查白细胞及中性粒细胞计数可明显增高。血沉加快,C反应蛋白增高。

传染性单核细胞增多症,是一种由EB病毒感染引发的淋巴细胞增生性感传染病,主要侵犯儿童和青少年。

2.咽粘膜充血或苍白贫血状态,口腔及咽部粘膜,扁桃体上多处粘膜溃烂,常大片溃疡并覆坏死性假膜,时延及鼻、喉等处。重症在消化、泌尿道和生殖器亦有类似病变。淋巴结和脾多不肿大。

病原学检查首先应作咽试培养。治疗前用拭子采集患者扁桃体脓性分泌物,进行细菌培养和药敏试验。其阳性率很大程度上取决于采样方法和标本培养方式。

临床上以发热、咽喉痛、淋巴结肿大、肝脾肿大和血中淋巴细胞增多并镜检发现异型淋巴细胞为主要特征。

3.外周血白细胞总数低于2×109/L,中性粒细胞低于1×109/L。骨髓检查一般呈中度增生不良,特点是缺乏粒细胞。

五 诊断

传染源是隐性感染者和病人,由于EB病毒大量存在于唾液腺及唾液中,因此主要传播途径是口-口传播,而青年人感染本病的主要渠道则是接吻。

4.咽部表现应与白喉、樊尚氏咽峡炎及急性咽部感染鉴别,在临床上有与咽炎不相应的全身症状,查血即可明确诊断。

根据高热,咽痛,扁桃体肿大,咽部充血等典型症状和体征及血常规检查可做出临床诊断。

EB病毒进入易感者口腔后,会立即侵犯扁桃体中B淋巴细胞并在细胞中复制,导致渗出性咽扁桃体炎和咽喉痛,同时局部淋巴管受累、淋巴结肿大。此后通过病毒血症再感染其他部位的B淋巴细胞,引起肝脾肿大。

1.诊断确立转内科处理。

六 鉴别诊断

4.传单如何治疗?

2.查明致病原因,停用一切致敏药物。

1.咽白喉

本病的治疗主要是抗病毒治疗,常用药物有:更昔洛韦、磷霉素。本病有自限性,预后大多良好,不过在急性期病人需要行呼吸道隔离。

3.保持口腔清洁,用3%双氧水或3%苏打水漱口。

由白喉杆菌引起的急性传染病,以咽部黏膜形成灰白色假膜及白喉外毒素所致的全身毒血症为主要特征。轻症患者发病较缓,多为低热,体温38℃左右,咽痛较轻。重症患者起病急,咽痛剧烈,可出现高热、烦躁、呼吸急促、发绀及循环衰竭等症。鼻、咽等咽拭子涂片及培养可找到白喉杆菌。

如患者出现高热可选用糖皮质激素对症处理;静脉注射丙种球蛋白可使临床症状改善、病程缩短。

4.应用抗生素及抗病毒药以预防和控制继发感染。

2.樊尚式咽峡炎(溃疡膜性咽峡炎或溃疡性扁桃体炎)

咽痛VS甲状腺区轻压痛

5.输血或白细胞成份输血,骨髓移植,激素应用。

由梭形杆菌及樊尚螺旋体感染的亚急性扁桃体炎,特征为明显的局限性炎症反应和溃疡形成,多为单侧咽痛,可伴有头痛、背及关节疼痛,多为低热,一般不超过38.5℃。病变局限于一侧扁桃体,也可累及腭弓、牙龈及咽壁,病变处覆有厚而污秽的假膜,呈黄色或灰白色,易于拭去,拭去后溃疡面上有小出血点。

1.简要病史

6.用促骨髓粒细胞生长成熟药物。

3.粒细胞缺乏性咽峡炎

患者,男性,33岁,以「反复发热、乏力、咽痛一月余」为主诉就诊,头孢治疗效果不理想。

三、白血病性咽峡炎

起病急,多伴有高热、精神萎靡,迅速出现衰竭状态,局部假膜有黑绿色坏死组织,假膜下有溃疡,血白细胞数极低。

查体:咽不红,双扁轻度肿大,表面无脓点;双侧锁骨上和颈部淋巴结肿大;颈部甲状腺区轻压痛。甲状腺超声示甲状腺形态饱满伴片状回声偏低。

白血病为造血系统恶性病变,以白细胞异常增殖,贫血,血小板减少,肝脾淋巴结肿大为特征。本病早期可有口腔和咽部表现,病因不明,儿童及青年多见。

4.单核细胞增多症性咽颊炎

血常规:白细胞10.9×109/L,中性69.9%,CRP128mg/L;血沉85mm/h。

1.咽痛,吞咽困难,口腔和咽粘膜有散在性出血点或紫斑,有少量渗血,也有软腭、悬雍垂血肿。咽粘膜苍白肿胀,常多处糜烂,溃疡以至坏死。扁桃体肿大时有阻塞咽腔致吞咽、呼吸困难。耳鼻亦可有出血或感染病变。

发病急,小儿多见,一侧扁桃体红肿,伴全身淋巴结肿大,单核细胞可达40%~80%,异常淋巴细胞占白细胞总数10%以上。

甲状腺功能:T4~116g/L、FT3~8.98pmol/L、FT4~27.58pmol/L、TSH0.043mIU/L。

2.白细胞增生浸润引起多系统出血和感染为病变的症状表现。全身淋巴结、肝脾肿大。发热,虚弱和衰竭表现。

七 治疗

2.诊断与分析

3.白细胞总数早期严重减少,后期增多,显示原始细胞和幼白血细胞增多。血小板减少,出血时间延长,血块收缩不佳,毛细血管脆性增加。骨髓显示核细胞高度增生。

1.首选有效抗生素

诊断为亚急性甲状腺炎,予以「塞来昔布」治疗后,症状有所改善。

4.根据血象易于区别白喉、溃疡膜性咽炎、粒性细胞缺乏性咽炎和传染性单核细胞增多症。

本病主要是细菌感染,多为链球菌感染,抗菌消炎可首选青霉素类抗生素。根据病情轻重决定给药途径。青霉素过敏者可选用头孢霉素或喹诺酮类等。初始治疗2~3天后病情无好转者,应分析其原因,或根据药敏试验选用其他种类抗生素。

亚甲炎起病前患者常有上呼吸道感染,通常是病毒感染后1~3周发病起病多急骤,呈发热,伴怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。

1.化学药物治疗和免疫疗法对缓解病情、减轻症状有效。

2.对症治疗

最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛。常向颌下、耳后或颈部等处放射,咀嚼和吞咽时疼痛加重。

2.抗生素预防和控制继发感染。

扁桃体炎并发高热头痛及全身酸痛时可选用对乙酰氨基酚或布洛芬。便秘者应服牛黄解毒片,既能通便,又可消炎消肿。

甲状腺病变范围不一,可先从一叶开始,以后扩大或转移到另一叶,或始终限于一叶。病变腺体肿大,坚硬,压痛显著,但扁桃体通常无异常。

3.咽部及口腔保持清洁,制止疼痛。

3.局部用药

病变广泛时,泡内甲状腺激素以及非激素碘化蛋白质一时性大量释放入血,因而除感染的一般表现外,尚可伴有甲状腺机能亢进的常见表现。

4.明确诊断转内科治疗。

通过含漱、含片和喷药等方式,达到止痛、消毒、清洁口咽及帮助排除黏稠分泌物的目的。可选用3%双氧水、l%氧化锌溶液、l%~2%碘甘油、10%鞣酸甘油等涂布扁桃体表面,每日1次,10次为1疗程。含漱液可选用复方硼砂溶液、复方氯己定含漱液或1:5000呋喃西林液。小儿患者也可用温热糖开水含漱。

白细胞计数及中性粒细胞正常或偏高,红细胞沉降率增速,常50mm/h,血清T3、T4、FT3与FT4浓度升高,甲状腺摄碘率降低,甲状腺扫描可见甲状腺肿大,但图像显影不均匀或残缺。

4.一般疗法

3.亚甲炎如何治疗?

卧床休息,进流质饮食及多饮水,加强营养及保持大便通畅。本病具有传染性,应适当隔离治疗。

治疗上主要是对症处理为主,可予非甾体类消炎镇痛药。

5.中医中药

如果患者全身症状较重有持续高热、甲状腺肿大压痛明显者可采用强的松20~40mg/d,用药1~2周后逐渐减量,疗程1~2月。

治疗以清热解毒、消痛散结为主。常用的有银翘柑橘汤或清咽防腐汤。中成药有清开灵、六神丸等。

咽痛VS抗菌无效,激素敏感

八 预防

1.简要病史

受凉、烟酒等因素是化脓性扁桃体炎的诱因,因此应戒除烟酒,多饮水,加强营养;注意休息、避免熬夜、劳累;锻炼身体,增强体质,提高机体的抵抗能力。慢性扁桃体炎常反复发作者,待病情稳定时可考虑手术切除。

患者,女性,70岁。因「咽痛伴发热10天」为主诉入院。10天前受凉后咽痛,伴发热、咳嗽,自行服用感冒药无改善,6天前就诊当地医院,查血常规「白细胞26.7×109/L」。

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查体:右侧咽峡弓变直以及悬雍垂偏曲和水肿,扁桃体肿胀明显,右侧扁桃体内隐窝溃疡,整个鼻咽部黏膜充血状态。双侧颈部、锁骨上淋巴结肿大,质地中等可移动、无压痛。

入院后给予头孢哌酮舒巴坦3.0bid联合左氧氟沙星0.5gqd治疗3天后,症状无改善,后为缓解咽痛予以地塞米松治疗后咽痛好转,体温恢复正常。

2.循证不易

此类患者,单看扁桃体形态改变与细菌性扁桃体炎很相似,但抗菌治疗效果差而对激素治疗敏感。

另外,患者的全身症状明显,查体可以发现多处浅表淋巴结肿大。

行锁骨上淋巴结穿刺后,示血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤。

最终诊断:扁桃体恶性淋巴瘤。

咽痛VS发热咽痛、退热不痛

1.一波三折的病史

患者,女性,56岁,因「咽痛、发热一周」入院。一周前出现发热,伴有咽痛、全身乏力,发热时伴有关节和肌肉酸痛;无畏寒、寒战,无咳嗽、咯痰。

查体:左侧扁桃体II度肿大,表面无脓点;颈部和腋窝淋巴结肿大,心肺体征阴性,腹平软,无压痛。血常规示:白细胞8.1×109/L。

入院诊断为「急性扁桃体炎」给予了「头孢曲松+阿奇霉素」治疗3天,仍持续发热。

复查血常规示:白细胞11.6×109/L,血沉74mm/h,降钙素原正常,中性粒细胞碱性磷酸酶增高,血培养结果阴性。

肿瘤指标:除铁蛋白一项异常增高外,其他均正常;自身抗体、类风湿因子和血管炎抗体正常。

辅助检查:B超、心超均正常,PET检查结果是左锁骨区、肝区和肠系膜多发淋巴结增大伴FDG代谢略增高。

后治疗调为左氧氟沙星联合头孢吡肟抗感染3天,体温还波动在37~39C之间。复查血常规:白细胞总数12.4×109/L。

2.让人意外的诊断

根据临床结果,判断为成人斯蒂尔病。

停用抗菌药并给予糖皮质激素治疗后症状明显好转。

成人斯蒂尔病的诊断标准包括:

主要条件4条:发热大于39C并持续1周以上;关节痛持续2周以上;典型皮疹;白细胞增高大于10且中性粒细胞大于80%;

次要条件3条:咽痛;淋巴结肿大;类风湿因子和抗核抗体阴性。

符合3个主要条件和3个次要条件可以诊断本病。成人斯蒂尔病患者的血清铁蛋白增高很明显,虽然不是诊断标准之一,但在本病活动期几乎所有患者血清铁蛋白明显增高,而在疾病缓解后该指标又会明显下降,有助于诊断本病。

成人斯蒂尔病约有一半的患者会出现的咽痛,且常在疾病的早期出现,有时存在于整个病程中。发热时咽痛出现或加重,热退后缓解是它的特点。

咽部检查可见咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生,扁桃体肿大但咽拭子培养阴性。治疗主要为糖皮质激素。

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急性咽痛如何使用抗菌药?最新指南这么说

「医生,我喉咙疼,吃了三天头孢了一点都没好」

「等等,为什么要吃头孢?是医生给你开的吗?」

「是啊,我们那儿诊所的医生说是扁桃体发炎,得吃消炎药!」

「」

呼吸道感染,包括急性咽痛,是初级卫生保健机构常见的就诊原因,也是处方抗生素的常见原因。据英国2011年的一项调查,呼吸道感染就诊的病人中,因咽痛就诊的占27%,其中60%被抗生素处方。「喉咙疼就吃消炎药」的现象在国内许多地方也都颇为常见。

2018年1月,英国国家卫生与临床优化研究所发布了急性咽痛抗菌处方指南,制定了急性咽痛的抗菌药物处方策略,其主要目的是限制抗生素的应用,减少耐药发生。

急性咽痛是自限性的,常由上呼吸道的病毒感染所触发。咽痛症状可持续约一周,在不用抗菌药的情况下,绝大多数可在一周左右好转,无论病因是病毒性还是细菌性的。

在不使用抗菌药物的情况下,也极少出现并发症。此外,不予抗菌药或予备用抗菌药处方还可节约潜在的资源。使用FeverPAIN或Centor评分有助于判断是否需要使用抗菌药物。

NICE急性咽痛抗菌药物处方建议

急性咽痛病程:通常可持续一周左右;

症状管理:包括疼痛、发热与脱水,可由患者自我护理。

如病情明显迅速加重,需要再次评估

与风湿热与传染性单核细胞增多症鉴别诊断;

任何症状体征提示某种更严重的疾病;

先前抗菌药物使用,可致耐药。

何时需用抗菌药物?怎么用?

对于绝大多数病例来说,急性咽痛是自限性的感染,通常是病毒感染,绝大多数患者无需抗菌药物治疗。A族溶血性链球菌是最常见的致病菌,分离率约20%。

成人儿童中GABHS感染咽痛极少有并发症,并发症有化脓性,或非化脓性。

患者的自我保健

1.口服止痛药

基于证据、经验与安全性数据,对乙酰氨基酚和布洛芬可用于发热伴急性咽痛的患者。尽管这两种药物治疗儿童咽痛尚无相关研究,但对于缓解儿童疼痛、发热其有效性和安全性证据充分。

对于成人咽痛伴上呼吸道感染,与安慰剂相比,阿司匹林、对乙酰氨基酚和双氯芬酸钾可明显缓解患者疼痛与发热。

与安慰剂相比,阿司匹林、对乙酰氨基酚与双氯芬酸钾的不良事件有明显差异。另一个RCT发现阿司匹林比布洛芬有更多的不良事件。

双氯芬酸与其它非选择性NSAIDs相比有更高的心血管风险,其风险性与选择性COX-2抑制剂相似;相对而言萘普生与小剂量布洛芬的心血管风险最小;非选择性NSAIDs中萘普生的下消化道风险最小。

2.药物含片

给予研究证据和临床经验,药物含片可试用于缓解急性咽痛,但获益可能很小。

含有苯佐卡因、己基间苯二酚、氟比洛芬的药物含片有助于缓解疼痛,但对疼痛评分的绝对改善却非常小。

几乎没有RCT报告苯佐卡因含片与己基间苯二酚含片的不良事件。使用氟比洛芬含片的不良事件发生率为30%~50%。

3.口咽喷雾剂

基于研究证据和临床经验,含有杀菌剂和局麻药的口咽喷雾剂效果不明确,不建议在英国使用。

在同时服用青霉素V的情况下,洗必泰加苯佐卡因的咽喷雾剂与安慰剂相比,在第7天的时候可明显缓解疼痛。但对症状评分的绝对改善较小,临床相关性不明确。

常见的局部不良事件包括麻木、味觉失灵。

至于局麻药口腔喷雾剂则无相关的系统综述或RCT证据。

4.其它干预

没有针对无药物含片或漱口液的系统综述或RCT。

5.糖皮质激素

绝大多数与糖皮质激素有关的研究都来自于急诊病情较为严重的患者;

目前尚无长期使用激素的安全性与复发风险研究,也无激素与止痛剂相比较的相关研究;

咽痛是自限性疾病,使用激素存在安全性和复治风险,目前有更为安全的治疗方案,不建议使用激素治疗急性咽痛。