林可霉素最容易引发的两种死法

去家附近的塘南镇新卫村卫生室吊了两瓶水,克林霉素和林可霉素,李女士因为感冒去诊所打针

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注射1.8g林可霉素后,患者没了其实,临床上应用林可霉素导致死亡的病例屡见不鲜,上述村医虽属个案,但也从一个侧面提醒了所有基层医生,临床工作一定要遵守政策法令,遵循用药原则,不要去触碰底线。

超全整理,一文弄懂克林霉素,附其临床不良反应与防治,这些统统要知道。

因感冒去诊所打针导致最后无力回天,警惕输液用药配伍!

夏秋换季容易感冒,门诊接到的患者日益增多,大多数表现为普通的感冒发热症状。但就是这看似简单的常见病,稍有不慎就会让咱们基层人赔得倾家荡产。

克林霉素和林可霉素,因抗菌谱窄,并具有严重不良反应,大型医院已经达成基本共识:克林霉素和林可霉素不再作为一线用药。但是,由于价格便宜,用药前不需要先作皮肤过敏试验,于是像潮水一般涌向了基层,特别是农村。结果,因适应证把握不严,对不良反应认识不全面,导致一起有一起死亡事件。

李女士因为感冒去诊所打针,没想到身体出现不适,结果再也没有抢救回来。死者家属怀疑诊所处方用药有问题……

听说最近有村医同仁给患者输液后出了人命,输注的最后一张处方是1.8g的林可霉素注射剂。如今,该村医面临的不仅是精神上的打击和名誉上的损害,还有可能接受法律的制裁,据说愿赔30万了事

一瓶药还没输完,患者出现不适

据《安徽经济生活频道》9月12日报道:9月2日,安徽省当涂县乌溪镇南广村五十三岁的村民唐女士,因为感冒发热,去家附近的塘南镇新卫村卫生室吊了两瓶水,感觉良好。

1死法1:青霉素和头孢菌素过敏者,使用克林霉素

据深圳都市频道报道,死者李女士的女儿称其母亲5月23日上午出现感冒症状后,前往家附近的诊所就诊。主治医生在询问其状况后,开出3瓶液体。患者输注第一瓶溶液的时候,身体突发不适。

第二天下午三点多,唐女士继续去挂水。可第一瓶刚挂一半,患者突然抽搐并晕了过去,随即被送往附近的石桥医院进行抢救,最终因抢救无效死亡。

克林霉素和林可霉素,对革兰阳性菌及厌氧菌具良好抗菌活性。由于易引起致死性假膜性结肠炎,因此通常在其他抗菌药无效的情况下才使用。例如,有应用青霉素指征的患者,如患者对青霉素过敏或不宜用青霉素者本品可用作替代药物注射用林可霉素药品说明书。

“一瓶药水三分之二都没打完,我妈就不舒服,然后诊所的医生们就帮她把针拔了……”死者家属回忆。

据死者家属交代,死者生前患有高血压,一直用药控制,平素体健。这次去卫生室输液,只是因为感冒发热,当时医生为患者输注了1.8g的林可霉素注射液。

但是,统计分析发现,在因林可霉素过敏性休克引起死亡病例中,有青霉素过敏史者占50%,说明有青霉素过敏史的患者发生林可霉素过敏性休克的几率较大,死亡率亦较高。

随后,李女士就自行回家,打算走到附近中医院就医,但没想到在医院进行了4个小时抢救后,最终死亡。

面对这起医疗事故和纠纷,当涂县卫计委相关领导说,县、乡、村等多部门,正在就此事进行进一步调解。目前村医愿赔偿30万,作为对死者家属的补偿。

此结果提示医生,认为林可霉素安全而作为青霉素、头孢菌素等过敏患者首选药物的观念应予以纠正。在使用克林霉素时,一定要做好发生过敏性休克的各种准备。

处方被曝光,药物搭配居然是……

对于收入本不高的村医群体,发生这类大事故,可以说是难以承受之重。本可以避免的事故,因为一时疏忽,酿成不可挽回的悲剧,于人于己都得不偿失。但咱们回过头理性思考这起事故的前前后后发现,有三方面的问题值得警惕:

案例:患者,女,50岁,以外阴瘙痒,白带增多,尿急、尿痛为主诉住院。因对青霉素、链霉素、头孢唑林过敏,住院后给以氧氟沙星和克林霉素注射液交替治疗。先给氧氟沙星0.2g静滴,患者表现无异常。当给以克林霉素0.6g+0.9%氯化钠注射液100mL静滴2分钟,出现胸闷、头晕、呼吸停止,心音测不到,血压测不到。静注肾上腺素等药物后恢复。次日只用氧氟沙星注射治疗,未出现异常反应。

目前暂时排除其他原因,我们先来看看当事医生给患者开具的处方单:

一、林可霉素最容易引发的两种死法

2死法2:克林霉素,剂量过大或滴速过快

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在所有林可霉素引发的事故中,青霉素过敏患者用林可霉素代替和林可霉素超剂量快速滴注是最容易引起不良反应的高频用法。

克林霉素属于时间依赖性抗菌药,一日应多次给药。克林霉素是林可霉素的氯化衍生物,抗菌活性强于林可霉素,临床应用也更为广泛。

严格意义上来说,按照《处方管理办法》规定,处方上药品名称应当使用规范的中文名称书写。诊所医生没有按操作规范书写处方,这是咱们日常也要注意的一个地方。

从视频可以得知,这个患者存在青霉素过敏的嫌疑,继而才有了村医用林可霉素代替消炎的事实。这也符合林可霉素的说明书和临床上的一般用药规律:

克林霉素:成人,中度感染0.6澳门新葡新京 ,~1.2g/日,分2~4次;严重感染1.2~2.7g/日,分2~4次。静脉滴注时,每0.3g溶于50~100ml溶液中,稀释后浓度6mg/ml,滴速20mg/分钟。

另外,死者家属称,李女士是在输注第一瓶药水时出现不适。如上图所示,第一瓶药水组方出现了一组药物配伍,即克林霉素+地塞米松。

有应用青霉素指征的患者,如患者对青霉素过敏或不宜用青霉素者本品可用作替代药物

林可霉素:成人,一次0.6~1.2g/日,每8小时或12小时1次。静脉滴注时,每0.6g溶于不少于100ml溶液中,滴注时间不应少于1小时。

笔者第一时间把这张处方拿出来和专业人士进行探讨,得出的结论无一例外,均认为克林霉素的使用存在严重风险隐患。

注射用林可霉素药品说明书

克林霉素大剂量给药时,不仅可引起肾功能异常、血尿、急性肾衰竭,而且可致血压下降、呼吸抑制和心脏骤停。

克林霉素使用不当,严重可致死

而事实上,这么操作存在很大的风险。据有效数据统计,在因林可霉素过敏性休克引起死亡病例中,有青霉素过敏史者占50%。也就是说,有青霉素过敏史的患者,发生林可霉素过敏性休克导致死亡的几率相当大。

案例:患者,男,44岁。因头痛、发热就诊于某无证诊所,诊断为感冒。给予输液治疗:0.9%氯化钠注射液250mL+林可霉素1.8g+维生素C+维生素B6。输液结束后4小时患者出现大汗淋漓、呕吐、乏力等症状,被送往当地区中心医院救治,抢救无效后死亡。

克林霉素抗菌谱广,抗菌效力强,而且不需要做皮试,在基层常被当做万能药广泛应用。

目前,此患者到底是不是死于林可霉素过敏性休克,在权威部门没有得出结果之前,不好妄下定论。但我们必须明确,认为林可霉素安全继而作为青霉素、头孢菌素等过敏患者首选药物的观念,应予以纠正。

3死法3:与阿米卡星合用,致呼吸衰竭

但不得不强调的是,克林霉素具有神经肌肉阻滞作用,在与麻醉药、肌松药、镇痛药、镇静药以及某些抗生素,如氨基糖苷类、万古霉素类等联合使用时,均可能因各自神经肌肉与中枢抑制作用的累加、协同,出现肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹,心功能抑制,最后导致呼吸与心跳骤停。

另外一个争议的焦点就是,林可霉素的超剂量快速滴注。

克林霉素具有神经肌肉阻滞作用,且有多个作用部位,对突触前、受体、通道及肌肉均有阻滞作用;在联合用药中,尤其是氨基糖苷类抗生素、骨胳肌松弛药、镇静催眠药其他中枢神经系统抑制药等联用时,可能因神经肌肉阻滞与中枢抑制的累加和协同作用,出现肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹等。

曾有专家对其医院接受克林霉素治疗产生不良反应的81例患者做了一个统计,得出以下表格。

我们知道,林可霉素属于时间依赖性抗菌药,可一日多次给药,静脉滴注成人一次0.6g,溶于100-200ml输液内,滴注1-2小时,每8-12小时一次。如果大剂量给药,甚至快速滴注,不仅可引起肾功能异常、血尿、急性肾衰竭,而且可致血压下降、呼吸抑制和心脏骤停。

动物实验证明:相同的给药剂量,单用阿米卡星或林可霉素时未引起动物死亡,阿米卡星和林可霉素联用时,动物迅即发生行动蹒跚,呼吸困难,抽搐而死。而且阿米卡星和林可霉素联用毒性增加和给药间隔时间无明显相关性,只要体内存在一定的药物浓度,两药联用均有危险性。

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报道显示,当事医生为患者输住了1.8g的林可霉素注射液,这就明显存在超剂量应用林可霉素的嫌疑。如果连续两天为患者输注超常规剂量的林可霉素注射液,势必会为事故的进一步发生埋下隐患。再者,若患者在输液的过程之中滴注速度过快,那么,发生事故的危险性将会进一步增加。

案例:患者,女,33岁。某日感冒后在本村医务室内静脉滴注硫酸阿米卡星、盐酸林可霉素治疗。治疗后无明显异常。翌日再次滴注硫酸阿米卡星及盐酸林可霉素过程中突然出现呼吸困难、面色紫绀等情况,抢救无效死亡。最后经尸检、检验确认为静脉滴注硫酸阿米卡星、盐酸林可霉素引起急性呼吸衰竭死亡。

从结果来看,患者不良反应类型包括皮肤黏膜及其附件损伤、消化系统损伤、过敏及中枢神经系统损伤等。在这组数据中,过敏占比最高,主要临床特征表现为发热、过敏性休克、寒战,而过敏性休克可直接导致患者死亡。

二、输液成为所有基层医生的高压线

4死法4:与地塞米松合用,引起低血钾

随着克林霉素的广泛应用,其不良反应的病例报告也越来越多,严重不良反应发生率相应增加,其临床用药安全性越发引起关注。因此,克林霉素一般不建议作为首选药。另外,在使用过程中,应防止剂量过大。

近年来,限制输液已经在全国范围内全面推开,许多地方二级以上医院全面停止门诊静脉输液,二级以下医院尤其是基层医疗机构,绝对禁止输液治疗。

单独应用林可霉素可导致低钾血症但机制不明。地塞米松属长效糖皮质激素,半衰期5小时,能够保钠排钾,但作用较弱,长期大量应用,作用较明显。

克林霉素的4种死法

作为基层医生,我们一定要遵循国家政策法令,把禁止输液的政策当做重头戏、高压线,绝不要轻易去触碰。

林可霉素和地塞米松在临床,尤其是基层医疗机构使用较为普遍,二者联用的情况也不在少数。搜索相关文献,林可霉素联用地塞米松导致低钾血症发生时,大多数存在大剂量使用林可霉素的情况。

克林霉素在基层因为把控不严,认识不全面,易导致不幸发生,严重的不合理使用甚至会导致患者死亡,让一些基层医生倾家荡产。据药评中心整理,克林霉素在临床使用中容易导致死亡的用法主要有以下4种:

在这起事故发生在安徽,一个禁输令开展得比较早的地区,当事村医却完全无视禁输令。他这种违规为患者输液的做法,不仅害死了别人,也害惨了自己。最终,他为自己一时糊涂的做法,付出了沉重的代价。

临床药师宜避免二者联用,必须使用时须慎重考虑林可霉素的用量并注意观察,如有低钾血症表现时应检查血钾并予以处理,且密切注意防治心律失常的发生。

▋用法一:青霉素过敏者,使用克林霉素

三、后记

案例:患者,男,30岁。因感冒到某诊所就诊。给予0.9氯化钠500ml+林可霉素1.8g+地塞米松5mg静脉滴注,输液无不良反应。输注完毕后1小时,患者出现四肢无力,腿脚麻木等症状,因抢救不及时死亡。最后经过化验、尸检等,认定为联用林可霉素及地塞米松导致低钾血症诱发恶性室性心律失常死亡。

克林霉素和林可霉素,对革兰阳性菌及厌氧菌具良好抗菌活性。由于易引起致死性假膜性结肠炎,因此通常在其他抗菌药无效的情况下才使用。

临床上应用林可霉素导致死亡的病例屡见不鲜,上述村医虽属个案,但也从一个侧面提醒了所有基层医生,临床工作一定要遵守政策法令,遵循用药原则,不要去触碰底线。

二、克林霉素的临床不良反应

统计数据显示,在因林可霉素过敏性休克引起的死亡案例中,有青霉素过敏史患者占一半。

目前我国有很大一部分村医在多重因素的冲击下,收入的确微薄。一些村医为了补贴家用,常常暗箱操作,偷偷输液,一旦发生事故,常常是追悔莫及、无法挽救。在此,笔者建议大家不要心存侥幸。

1胃肠道反应

临床医师在使用时,要时刻做好发生过敏性休克的准备。

另外,笔者也建议有关部门,尽量考虑村医的收入和待遇,给予他们适当的扶持或过渡时间。毕竟,当村医的收入和待遇普遍得到保障的时候,他们肯定也不愿意冒险去做这种动辄倾家荡产的事情!

胃肠道反应是克林霉素最常见、发生率最高的反应,口服和肌注均可发生。表现为恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹泻、腹痛等症状,伪膜性肠炎致最严重的并发症。腹泻的发生率因诊断不同差异较大,约2%~20%,常见于用药后的4~9h,可能与药物直接刺激和肠道正常菌群紊乱有关。单纯性腹泻与PMC出现与否并不相关,前者通常短暂,及时停药一般可自愈。现已证实伪膜性肠炎为难辨梭状芽孢杆菌产生的毒素所致,其发生率各地报道不一,为0.01%~10%,据流行病学调查,298例患者应用克林霉素后,3.4%的患者发生腹泻,无一例诊断为伪膜性肠炎,而另一报道表明,应用克林霉素的患者10%发生PMC,口服引起伪膜性肠炎的发生率比注射给药高3~4倍,而且老年及危重患者中常见。典型的病理往往在给药后4~6h出现发热、腹痛、腹泻,大便成黏液脓血样。大便涂片可见红细胞和多形核白细胞,直肠镜检可见结肠黏膜有白到黄色浊斑,又是伴有明显的溃疡,与特发性溃疡性结肠炎的表现相似,伪膜多由多形核白细胞、纤维素及脱落的上皮细胞组成;而单纯性腹泻其镜检仅见轻度水肿而无感染征象,活检也未见异常。另外,伪膜性肠炎并发症与剂量无关,通常不超过1周,如诊断拖延,往往造成病情严重。

▋用法二:大剂量或快速滴注克林霉素

克林霉素的四种死法!

2过敏性休克

克林霉素属于时间依赖性抗菌药,一日应多次给药。另外,该药在大剂量给药,不仅可引起肾功能异常、血尿、急性肾衰,还可导致血压下降、呼吸抑制和心脏骤停。

克林霉素和林可霉素,因抗菌谱窄,并具有严重不良反应,大型医院已经达成基本共识:克林霉素和林可霉素不再作为一线用药。但是,由于价格便宜,用药前不需要先作皮肤过敏试验,于是像潮水一般涌向了基层,特别是农村。结果,因适应证把握不严,对不良反应认识不全面,导致一起有一起死亡事件。

过敏性休克时变态反应中对机体损害最大的一个,一般在静脉用药后3~5min内出现,主要表现为大汗、胸闷心慌、心悸、呼吸困难、紫绀。若抢救不及时会危及生命,故患者特别是有过敏史的患者用药时应注意观察。有报道1例喘息性支气管炎并发右下肺炎的患儿,因静脉滴注0.9%氯化钠溶液200mL加克林霉素磷酸酯注射液,患儿出现腹痛哭闹,面红,立即停止药品输入,更换0.9%氯化钠注射液250mL静脉推注地塞米松5mg,0.1%肾上腺素0.5mg,并给予吸氧。继而患儿口唇发绀,呼吸心跳停止,继续心肺复苏,抢救无效死亡。

正确用法:成人,中度感染0.6~1.2 g/日,分2~4次;严重感染1.2~2.7
g/日,分2~4次。静脉滴注时,每0.3 g溶于50~100 ml溶液中,稀释后浓度≤6
mg/ml,滴速≤20 mg/分钟。

死法1:青霉素和头孢菌素过敏者,使用克林霉素

3急性喉水肿

▋用法三:克林霉素与阿米卡星联用

克林霉素和林可霉素,对革兰阳性菌及厌氧菌具良好抗菌活性。由于易引起致死性假膜性结肠炎,因此通常在其他抗菌药无效的情况下才使用。例如,有应用青霉素指征的患者,如患者对青霉素过敏或不宜用青霉素者本品可用作替代药物注射用林可霉素药品说明书。

急性喉水肿是变态反应中少见的一种表现,导致急性喉阻塞,引起呼吸困难,吸气性喉鸣,口唇轻度发绀,烦躁,起病快,病情发展迅速,如果抢救不及时可出现窒息、死亡。有报道1例急性会厌炎患者在使用克林霉素过程中发生药物过敏,引起急性喉水肿,由于会厌本身有充血、肿胀,过敏反应使病情突然加重,导致死亡。确诊克林霉素过敏性急性喉水肿后,立即停止使用克林霉素,吸氧,静推地塞米松10mg,并给予地塞米松10mg静点。只要医护人员做好预防工作,及时治疗,病情可迅速控制,症状很快消失。对于急性会厌炎用药,最好选用不易出现过敏反应的药物,使用过程中小心谨慎,且随时做好气管切开准备。

克林霉素具有神经肌肉阻滞作用,且有多个作用部位,对突触前、受体、通道及肌肉均有阻滞作用;在联合用药中,尤其是氨基糖苷类抗生素、骨胳肌松弛药、镇静催眠药其他中枢神经系统抑制药等联用时,可能因神经肌肉阻滞与中枢抑制的累加和协同作用,出现肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹等。

但是,统计分析发现,在因林可霉素过敏性休克引起死亡病例中,有青霉素过敏史者占50%,说明有青霉素过敏史的患者发生林可霉素过敏性休克的几率较大,死亡率亦较高。

4肝功能异常

另外,有动物实验证明:相同的给药剂量,单用阿米卡星或林可霉素时未引起动物死亡,阿米卡星和林可霉素联用时,动物迅即发生行动蹒跚,呼吸困难,抽搐而死。

此结果提示医生,认为林可霉素安全而作为青霉素、头孢菌素等过敏患者首选药物的观念应予以纠正。在使用克林霉素时,一定要做好发生过敏性休克的各种准备。

有些患者在应用克林霉素后会出现血清转氨酶升高及黄疸,但无肝病毒指标。多数为一过性,停药后即可消失。早期资料常描述为可能有肝损害。近期资料表明:转氨酶升高主要与肌肉注射时损伤局部肌肉,同时与克林霉素磷酸酯及其代谢产物干扰转氨酶测定时的比色结果有关,并非肝细胞损伤所致,但克林霉素主要在肝中代谢,因此严重肝功能不全时应慎用。

而且,阿米卡星和林可霉素联用毒性增加和给药间隔时间无明显相关性,只要体内存在一定的药物浓度,两药联用均有危险性。

案例:患者,女,50岁,以外阴瘙痒,白带增多,尿急、尿痛为主诉住院。因对青霉素、链霉素、头孢唑林过敏,住院后给以氧氟沙星和克林霉素注射液交替治疗。先给氧氟沙星0.2g静滴,患者表现无异常。当给以克林霉素0.6g+0.9%氯化钠注射液100mL静滴2分钟,出现胸闷、头晕、呼吸停止,心音测不到,血压测不到。静注肾上腺素等药物后恢复。次日只用氧氟沙星注射治疗,未出现异常反应。

5肾功能损害

▋用法四:克林霉素与地塞米松联用

死法2:克林霉素,剂量过大或滴速过快

克林霉素使用后可导致相关急性间质性肾炎导致的急性肾衰竭。滕伟民报道了1例急性化脓性扁桃腺炎患者,因注射克林霉素一天后患者出现无尿,伴呕吐及双下肢水肿的症状,经肾活检病理诊断提示肾小管不同程度的退行性变及坏死、肾小球轻度系膜增生,诊断急性间质性肾炎并急性肾功能衰竭。患者入院后给予抗感染、利尿、血透8次等治疗,未使用激素和免疫制剂。2周后尿量开始增加,水肿消退,肾功能改善。表明对于间质性肾炎,即使伴有肾衰竭,仍无需使用激素或免疫抑制剂治疗。克林霉素致急性肾功能损害可能与克林霉素的体内血浆蛋白结合率下降,游离活性成分增加,经肾脏排泄增加所致。因此,提示临床在初次使用时就应密切关注患者的肾功能变化,注意用量和浓度,发现异常及时处理,减少或避免不良反应对患者的危害。作者遇到1例克林霉素引起血尿,与使用剂量过大有关。

克林霉素和地塞米松在临床尤其是基层使用较为普遍,二者联用的情况也不在少数。搜索相关文献,克林霉素联用地塞米松导致低钾血症发生时,大多数存在大剂量使用克林霉素的情况。

克林霉素属于时间依赖性抗菌药,一日应多次给药。克林霉素是林可霉素的氯化衍生物,抗菌活性强于林可霉素,临床应用也更为广泛。

6皮肤损害

临床医生宜避免二者联用,必须使用时须慎重考虑克林霉素的用量并注意观察,如有低钾血症表现时应检查血钾并予以处理,且密切注意防治心律失常的发生。

克林霉素:成人,中度感染0.6~1.2g/日,分2~4次;严重感染1.2~2.7g/日,分2~4次。静脉滴注时,每0.3g溶于50~100ml溶液中,稀释后浓度6mg/ml,滴速20mg/分钟。

主要表现为多行性红斑、StevensJohnson或Lyell综合征、皮疹、皮炎、脓疱、口唇破溃、眼睑充血、瘙痒、过敏性紫癜等皮肤损害,这是克林霉素临床常见的血管变态反应性疾病,因机体对某些致敏物质发生变态反应,导致小动、静脉及毛细血管的通透性和脆性增加,发生血液渗出,产生皮肤、粘膜及某些器官出血,可同时伴有血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏症状。

在上述案例中,虽然死者最终死因尚不明确,但可以肯定的是当事医生的处方中,药物配伍存在很大的安全隐患,这也给咱们基层医生敲响警钟,临床使用克林霉素时一定要多留个心眼,谨防其不良反应出现,同时应时刻做好紧急抢救的准备。

林可霉素:成人,一次0.6~1.2g/日,每8小时或12小时1次。静脉滴注时,每0.6g溶于不少于100ml溶液中,滴注时间不应少于1小时。

7局部反应

除克林霉素的配伍禁忌外,小社还给大家分享其他药物联用时应避免出现的搭配:

克林霉素大剂量给药时,不仅可引起肾功能异常、血尿、急性肾衰竭,而且可致血压下降、呼吸抑制和心脏骤停。

见于注射给药。肌肉注射后,在注射部位偶可出现轻微疼痛。长期静脉滴注可能会引起血栓性静脉炎。

常用药物配伍禁忌表

案例:患者,男,44岁。因头痛、发热就诊于某无证诊所,诊断为感冒。给予输液治疗:0.9%氯化钠注射液250mL+林可霉素1.8g+维生素C+维生素B6。输液结束后4小时患者出现大汗淋漓、呕吐、乏力等症状,被送往当地区中心医院救治,抢救无效后死亡。

8血液系统

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死法3:与阿米卡星合用,致呼吸衰竭

口服或肌注均可引起中性粒细胞、白细胞减少,血小板缺乏,血小板减少性紫癜,一般较轻微,停药后即可恢复正常。

本文来源:基层医师公社 / 深圳都市频道

克林霉素具有神经肌肉阻滞作用,且有多个作用部位,对突触前、受体、通道及肌肉均有阻滞作用;在联合用药中,尤其是氨基糖苷类抗生素、骨胳肌松弛药、镇静催眠药其他中枢神经系统抑制药等联用时,可能因神经肌肉阻滞与中枢抑制的累加和协同作用,出现肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹等。

9神经系统

责任编辑:李兴鹏

动物实验证明:相同的给药剂量,单用阿米卡星或林可霉素时未引起动物死亡,阿米卡星和林可霉素联用时,动物迅即发生行动蹒跚,呼吸困难,抽搐而死。而且阿米卡星和林可霉素联用毒性增加和给药间隔时间无明显相关性,只要体内存在一定的药物浓度,两药联用均有危险性。

克林霉素穿透正常血脑屏障的能力较差,在脑组织中不易达到有效浓度,但用药剂量过大亦会引起中枢神经系统损害,因此临床在发现患者使用克林霉素而引起精神问题时应及时调整用药剂量或停药。克林霉素对突触前、受体及神经肌肉均有阻断作用,可增强神经肌肉阻滞的作用,导致骨骼肌软弱和呼吸肌抑制或麻痹,在手术中或术后合用应注意。以抗胆碱酯酶药物或钙盐治疗可望有效。作者近日遇到1例使用克林霉素后发生下肢肌无力,停药后恢复。有报道1例患者因静脉输注克林霉素出现一过性耳聋,可能由于克林霉素阻断听神经,导致听神经短时间传导阻断,造成可逆性耳聋。静脉滴注克林霉素致味觉异常发生率高,反应程度较轻,仍应引起注意。

版权申明

案例:患者,女,33岁。某日感冒后在本村医务室内静脉滴注硫酸阿米卡星、盐酸林可霉素治疗。治疗后无明显异常。翌日再次滴注硫酸阿米卡星及盐酸林可霉素过程中突然出现呼吸困难、面色紫绀等情况,抢救无效死亡。最后经尸检、检验确认为静脉滴注硫酸阿米卡星、盐酸林可霉素引起急性呼吸衰竭死亡。

10心血管系统

死法4:与地塞米松合用,引起低血钾

大剂量静脉滴注可引起血压下降、心电图变化等心血管系统异常,宜稀释后缓滴。

单独应用林可霉素可导致低钾血症但机制不明。地塞米松属长效糖皮质激素,半衰期5小时,能够保钠排钾,但作用较弱,长期大量应用,作用较明显。

三、防治措施

林可霉素和地塞米松在临床,尤其是基层医疗机构使用较为普遍,二者联用的情况也不在少数。搜索相关文献,林可霉素联用地塞米松导致低钾血症发生时,大多数存在大剂量使用林可霉素的情况。

1严格掌握适应证和禁忌证,防止滥用

临床药师宜避免二者联用,必须使用时须慎重考虑林可霉素的用量并注意观察,如有低钾血症表现时应检查血钾并予以处理,且密切注意防治心律失常的发生。

该药一般用于青霉素或头孢菌素类无效的患者。对于普通感染一般不作为首选治疗药物。美国Mader等把克林霉素列为治疗脊髓灰质炎的药物之一。但只有在菌落成功分离,敏感性确定以后,才可代替首选药物。

案例:患者,男,30岁。因感冒到某诊所就诊。给予0.9氯化钠500ml+林可霉素1.8g+地塞米松5mg静脉滴注,输液无不良反应。输注完毕后1小时,患者出现四肢无力,腿脚麻木等症状,因抢救不及时死亡。最后经过化验、尸检等,认定为联用林可霉素及地塞米松导致低钾血症诱发恶性室性心律失常死亡。

2询问过敏史,避免过敏反应的发生

克林霉素的临床不良反应

3联合用药

导读:由于克林霉素用药前不需要做过敏性试验,临床治疗中使用频率高,近年来随着临床应用较多,发生不良反应报告的文献报道也较多,甚至有导致死亡病例的报道。克林霉素使用虽然方便,但可要当心药物不良反应的防治。

联用提高疗效的报道有,国外实验表明,治疗疟疾时,奎宁/克林霉素联合用药,效果好,耐受性好,30例患者中只有2例引起腹泻。用克林霉素治疗AIDS患者弓形虫脑炎的实验表明:乙胺嘧啶与克林霉素合用效果明显,而单独应用克林霉素时,失败率很高,且耐受性差。克林霉素联合氨曲南、头孢噻肟等治疗腹腔感染,可克服传统的克林霉素/氨基糖苷类联合用药时的神经肌肉阻断作用。Dodson等报道以克林霉素/氨曲南治疗盆腔感染,治疗率达97.6%,且无不良反应发生。但是,氯霉素或红霉素在靶位上均可置换本品,或阻抑本品与细菌核糖体50S亚基的结合,体外试验显示本品与红霉素具拮抗作用,故本品不宜与氯霉素或红霉素合用。禁止与阿片类镇痛药合用,由于本品的呼吸抑制作用与阿片类的中枢呼吸抑制作用可因相加而有导致呼吸抑制延长或引起呼吸麻痹的可能,故必须对病人进行密切观察或监护。

克林霉素为林可霉素的衍生物,自1970年在我国上市以来,已有20多年的历史,在应用中最常见的不良反应:过敏反应、注射局部刺激和肝功能异常,最严重的是伪膜性肠炎。

4伪膜性肠炎与腹泻的处理

1.胃肠道反应

立即停药,给予甲硝唑0.75~1g/d,分3~4次服用;或加用万古霉素0.5~1g/d,分4次口服,疗程约1周。也有人建议口服杆菌肽,其优点是胃肠道吸收少,无全身不良反应,此外,价格较低。另外,要补充体液和电解质,防止电解质失调。

胃肠道反应是克林霉素最常见、发生率最高的反应,口服和肌注均可发生。表现为恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹泻、腹痛等症状,伪膜性肠炎致最严重的并发症。腹泻的发生率因诊断不同差异较大,约2%~20%,常见于用药后的4~9h,可能与药物直接刺激和肠道正常菌群紊乱有关。单纯性腹泻与PMC出现与否并不相关,前者通常短暂,及时停药一般可自愈。现已证实伪膜性肠炎为难辨梭状芽孢杆菌产生的毒素所致,其发生率各地报道不一,为0.01%~10%,据流行病学调查,298例患者应用克林霉素后,3.4%的患者发生腹泻,无一例诊断为伪膜性肠炎,而另一报道表明,应用克林霉素的患者10%发生PMC,口服引起伪膜性肠炎的发生率比注射给药高3~4倍,而且老年及危重患者中常见。典型的病理往往在给药后4~6h出现发热、腹痛、腹泻,大便成黏液脓血样。大便涂片可见红细胞和多形核白细胞,直肠镜检可见结肠黏膜有白到黄色浊斑,又是伴有明显的溃疡,与特发性溃疡性结肠炎的表现相似,伪膜多由多形核白细胞、纤维素及脱落的上皮细胞组成;而单纯性腹泻其镜检仅见轻度水肿而无感染征象,活检也未见异常。另外,伪膜性肠炎并发症与剂量无关,通常不超过1周,如诊断拖延,往往造成病情严重。

5过敏反应的处理

2.过敏性休克

立即停药,而后对症处理,如注射激素或抗组胺类抗过敏药,必要时吸氧。武汉报道的过敏患者,停药后肌注地塞米松、氯苯那敏后症状缓解。广州儿童医院的2例患者,发现过敏反应后立即停药并分别给予盐酸氯丙嗪、安痛定肌注,患儿很快恢复正常。芝加哥1例患者,注射克林霉素后皮肤出现红斑、丘疹,在不处理的情况下病情不断加重,直至3~5天后注射氢化可的松才得到缓解。分析现有资料可知,只要处理得当,克林霉素的过敏反应容易消除,但仍需警惕。

过敏性休克时变态反应中对机体损害最大的一个,一般在静脉用药后3~5min内出现,主要表现为大汗、胸闷心慌、心悸、呼吸困难、紫绀。若抢救不及时会危及生命,故患者特别是有过敏史的患者用药时应注意观察。有报道1例喘息性支气管炎并发右下肺炎的患儿,因静脉滴注0.9%氯化钠溶液200mL加克林霉素磷酸酯注射液,患儿出现腹痛哭闹,面红,立即停止药品输入,更换0.9%氯化钠注射液250mL静脉推注地塞米松5mg,0.1%肾上腺素0.5mg,并给予吸氧。继而患儿口唇发绀,呼吸心跳停止,继续心肺复苏,抢救无效死亡。

克林霉素抗菌谱广,抗菌效力强,又不用做皮试,在临床获得越来越广泛的应用,与此同时,克林霉素的不良反应日益受到人们的关注。如果能够合理用药,密切观察,及时处理、抢救,这些不良反应是可以预测和减轻的。

3.急性喉水肿

急性喉水肿是变态反应中少见的一种表现,导致急性喉阻塞,引起呼吸困难,吸气性喉鸣,口唇轻度发绀,烦躁,起病快,病情发展迅速,如果抢救不及时可出现窒息、死亡。有报道1例急性会厌炎患者在使用克林霉素过程中发生药物过敏,引起急性喉水肿,由于会厌本身有充血、肿胀,过敏反应使病情突然加重,导致死亡。确诊克林霉素过敏性急性喉水肿后,立即停止使用克林霉素,吸氧,静推地塞米松10mg,并给予地塞米松10mg静点。只要医护人员做好预防工作,及时治疗,病情可迅速控制,症状很快消失。对于急性会厌炎用药,最好选用不易出现过敏反应的药物,使用过程中小心谨慎,且随时做好气管切开准备。

4.肝功能异常

有些患者在应用克林霉素后会出现血清转氨酶升高及黄疸,但无肝病毒指标。多数为一过性,停药后即可消失。早期资料常描述为可能有肝损害。近期资料表明:转氨酶升高主要与肌肉注射时损伤局部肌肉,同时与克林霉素磷酸酯及其代谢产物干扰转氨酶测定时的比色结果有关,并非肝细胞损伤所致,但克林霉素主要在肝中代谢,因此严重肝功能不全时应慎用。

5.肾功能损害

克林霉素使用后可导致相关急性间质性肾炎导致的急性肾衰竭。滕伟民报道了1例急性化脓性扁桃腺炎患者,因注射克林霉素一天后患者出现无尿,伴呕吐及双下肢水肿的症状,经肾活检病理诊断提示肾小管不同程度的退行性变及坏死、肾小球轻度系膜增生,诊断急性间质性肾炎并急性肾功能衰竭。患者入院后给予抗感染、利尿、血透8次等治疗,未使用激素和免疫制剂。2周后尿量开始增加,水肿消退,肾功能改善。表明对于间质性肾炎,即使伴有肾衰竭,仍无需使用激素或免疫抑制剂治疗。克林霉素致急性肾功能损害可能与克林霉素的体内血浆蛋白结合率下降,游离活性成分增加,经肾脏排泄增加所致。因此,提示临床在初次使用时就应密切关注患者的肾功能变化,注意用量和浓度,发现异常及时处理,减少或避免不良反应对患者的危害。作者遇到1例克林霉素引起血尿,与使用剂量过大有关。

6.皮肤损害

主要表现为多行性红斑、StevensJohnson或Lyell综合征、皮疹、皮炎、脓疱、口唇破溃、眼睑充血、瘙痒、过敏性紫癜等皮肤损害,这是克林霉素临床常见的血管变态反应性疾病,因机体对某些致敏物质发生变态反应,导致小动、静脉及毛细血管的通透性和脆性增加,发生血液渗出,产生皮肤、粘膜及某些器官出血,可同时伴有血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏症状。

7.局部反应

见于注射给药。肌肉注射后,在注射部位偶可出现轻微疼痛。长期静脉滴注可能会引起血栓性静脉炎。

8.血液系统

口服或肌注均可引起中性粒细胞、白细胞减少,血小板缺乏,血小板减少性紫癜,一般较轻微,停药后即可恢复正常。

9.神经系统

克林霉素穿透正常血脑屏障的能力较差,在脑组织中不易达到有效浓度,但用药剂量过大亦会引起中枢神经系统损害,因此临床在发现患者使用克林霉素而引起精神问题时应及时调整用药剂量或停药。克林霉素对突触前、受体及神经肌肉均有阻断作用,可增强神经肌肉阻滞的作用,导致骨骼肌软弱和呼吸肌抑制或麻痹,在手术中或术后合用应注意。以抗胆碱酯酶药物或钙盐治疗可望有效。作者近日遇到1例使用克林霉素后发生下肢肌无力,停药后恢复。有报道1例患者因静脉输注克林霉素出现一过性耳聋,可能由于克林霉素阻断听神经,导致听神经短时间传导阻断,造成可逆性耳聋。静脉滴注克林霉素致味觉异常发生率高,反应程度较轻,仍应引起注意。

10.心血管系统

大剂量静脉滴注可引起血压下降、心电图变化等心血管系统异常,宜稀释后缓滴。

防治措施

1.严格掌握适应证和禁忌证,防止滥用

该药一般用于青霉素或头孢菌素类无效的患者。对于普通感染一般不作为首选治疗药物。美国Mader等把克林霉素列为治疗脊髓灰质炎的药物之一。但只有在菌落成功分离,敏感性确定以后,才可代替首选药物。

询问过敏史,避免过敏反应的发生

上文所述广州儿童医院的2例过敏患者,皆有青霉素过敏史。芝加哥Mazur等发现的1例接受克林霉素治疗时出现严重水肿和皮疹的患者,对头孢菌素类药物过敏反应亦呈阳性。因此,有青霉素或头孢菌素类过敏史的患者,应慎用克林霉素。两者是否有交叉过敏有待进一步研究。

3.联合用药

联用提高疗效的报道有,国外实验表明,治疗疟疾时,奎宁/克林霉素联合用药,效果好,耐受性好,30例患者中只有2例引起腹泻。用克林霉素治疗AIDS患者弓形虫脑炎的实验表明:乙胺嘧啶与克林霉素合用效果明显,而单独应用克林霉素时,失败率很高,且耐受性差。克林霉素联合氨曲南、头孢噻肟等治疗腹腔感染,可克服传统的克林霉素/氨基糖苷类联合用药时的神经肌肉阻断作用。Dodson等报道以克林霉素/氨曲南治疗盆腔感染,治疗率达97.6%,且无不良反应发生。但是,氯霉素或红霉素在靶位上均可置换本品,或阻抑本品与细菌核糖体50S亚基的结合,体外试验显示本品与红霉素具拮抗作用,故本品不宜与氯霉素或红霉素合用。禁止与阿片类镇痛药合用,由于本品的呼吸抑制作用与阿片类的中枢呼吸抑制作用可因相加而有导致呼吸抑制延长或引起呼吸麻痹的可能,故必须对病人进行密切观察或监护。

4.伪膜性肠炎与腹泻的处理

立即停药,给予甲硝唑0.75~1g/d,分3~4次服用;或加用万古霉素0.5~1g/d,分4次口服,疗程约1周。也有人建议口服杆菌肽,其优点是胃肠道吸收少,无全身不良反应,此外,价格较低。另外,要补充体液和电解质,防止电解质失调。

5.过敏反应的处理

立即停药,而后对症处理,如注射激素或抗组胺类抗过敏药,必要时吸氧。武汉报道的过敏患者,停药后肌注地塞米松、氯苯那敏后症状缓解。广州儿童医院的2例患者,发现过敏反应后立即停药并分别给予盐酸氯丙嗪、安痛定肌注,患儿很快恢复正常。芝加哥1例患者,注射克林霉素后皮肤出现红斑、丘疹,在不处理的情况下病情不断加重,直至3~5天后注射氢化可的松才得到缓解。分析现有资料可知,只要处理得当,克林霉素的过敏反应容易消除,但仍需警惕。

克林霉素抗菌谱广,抗菌效力强,又不用做皮试,在临床获得越来越广泛的应用,与此同时,克林霉素的不良反应日益受到人们的关注。如果能够合理用药,密切观察,及时处理、抢救,这些不良反应是可以预测和减轻的。