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研究人员调查了在到达城市1级创伤中心前失血性休克患者的地面抢救过程中住院前血浆的使用,100名创伤患者使用低剂量AVP治疗,引起失血性休克的原因多种多样

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2018年7月,发表在《Lancet》的一项随机试验调查了,血浆优先复苏用于治疗市区急诊地面转运过程中的失血性休克患者是否有获益。

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背景:血浆是创伤后止血性复苏的重要组成部分,但给药的时机仍存在争议。因预测美国食品药品监督管理局将批准冻干血浆,美国国防部资助了住院前血浆复苏的试验。研究人员调查了在到达城市1级创伤中心前失血性休克患者的地面抢救过程中住院前血浆的使用。

费城 – 根据Penn
Medicine开展的一项新的首次临床试验结果,激素精氨酸加压素(AVP)可使创伤患者严重失血,从而将稳定血液所需的血液产品量减少一半。这项发表于本周在线发表于JAMA
Surgery的研究结果表明,对严重出血的创伤患者进行AVP治疗可能成为创伤护理的标准做法,减少血液制品的使用及其不良副作用。作者说,这项研究对于治疗枪伤相关患者尤为重要。每年有超过100,000起枪支伤害,超过36,000人死亡。

今天我们和作者一起探寻失血性休克的液体复苏方式与原则。

方法:创伤后主要出血的控制试验是在丹佛健康医疗中心完成的一项实用、随机、单中心试验,这个中心是丹佛市的急诊所在地。由培训的急救护理人员在受伤现场对失血性休克中连续创伤患者进行资格评估。符合条件的患者被随机分配至接受血浆或生理盐水。在每次转运开始时根据预先安装在救护车的密封冷冻器完成随机分配。根据研究协调员制定的计划表,按1:1的比例在20个区组中对冷冻器随机分配。如果冷冻器里含2个单位的冷冻血浆,则在救护车里解冻并开始输液。如果冷冻器里含有一袋冷冻水,这就表明分配至对照组并输注生理盐水。主要终点指标是创伤28日内的死亡率。在接受治疗人群中完成分析,并按意向治疗进行分析。本试验已注册在ClinicalTrials.gov,注册号NCT01838863。

对于45岁以下的人来说,意外创伤是导致美国人死亡的主要原因,而且伤势通常会导致严重的失血。我们可以用血液制品替换患者的血液,如红血球,新鲜冷冻血浆,和血小板,但使用这些选项可能会导致严重的并发症,它们可能无法完全取代支持血压和重要器官正常功能所需的血液中的关键分子,Carrie
A.
Sims博士说,博士,宾夕法尼亚大学急症研究协会外科副教授兼实验室主任。这项试验的结果提出了一种有希望的方法来减少挽救生命受伤患者生命所需的血液量。

前言:

结果:2014年4月1日至2017年3月31日间,医护人员随机分配144名患者至研究组。接受治疗的分析纳入125名符合要求的患者,65名接受血浆,60名接受生理盐水。中位年龄是33岁,中位新损伤严重程度评分是27。70名患者在受伤6h内需要血液输注。两组的基线特征是相似的,转运时间是相似的。两组的28日死亡率没有差异。在意向治疗分析中,研究人员看到两组间的安全结局和不良事件没有显著差异。由于分析一直没有差异,本研究在纳入144名患者后停止,未完成计划的150人。

在该试验中,100名创伤患者使用低剂量AVP治疗,这是一种在下丘脑中产生的小蛋白质,存储在脑下垂体中。当血压过低时,AVP分泌到血流中,并且具有收缩一些血管以使血压恢复到正常范围的效果。用AVP治疗创伤患者显着降低了对血液制品的需求而不增加并发症。

失血性休克是一种低血容量性休克,严重的失血导致细胞内氧输送不足。

阐释:在快速地面急救转移到城市1级外伤中心的过程中,住院前血浆的使用与生存益处无关。血液制品在长时间运输的环境中可能是有益的,但从近距离的城市环境转运到成熟创伤中心的经济负担可能是不合理的。

之前的研究表明,严重失血的患者 – 一种称为失血性休克的病症 –
可能已失去大部分AVP储存和/或其分泌到循环中的能力。因此,在这些患者中恢复足够的血压通常需要输注更多的血液制品,涉及更多潜在的并发症,而不是AVP存在时所需的血液制品。在失血性休克患者中人工更换AVP可能是减少不必要的血液产品使用和改善患者预后的好方法。动物模型中的实验表明情况就是如此,但Sims及其同事是第一个通过严格的临床试验设计来测试这个想法的人。

如出血得不到及时有效控制,将很快造成患者死亡。

从2013年5月到2017年5月,在Penn
Medicine创伤中心,他们招募了100名因失血性休克而入院的创伤患者,并符合研究标准。除了七人之外,其他人都是枪伤或刀伤的男性受害者。研究人员将49名患者随机分组接受初始中等剂量的AVP加上缓慢输注

引起失血性休克的原因多种多样,包括外伤、产妇出血、消化道出血、围术期出血、动脉瘤破裂等。

  • 在最初的48小时护理期间 – 另外51名接受安慰剂当量。

失血性休克是一个严重的全球性问题,每年可造成美国6万多人死亡,全球约190万人死亡,其中150万人为创伤引起,年轻人的比例较高。

研究人员发现,接受AVP治疗48小时的患者最终平均接受1.4升血液制品 –
不到安慰剂治疗组平均用量的2.9%(2.9升)。

麻醉科作为抢救失血性休克患者的重要阵地,麻醉医生应掌握其病理生理的最新进展,并对这些危重病人治疗的新方法了然于胸。

AVP组的深静脉血栓形成率(腿静脉血栓)明显较低(11%对34%) –
这是创伤患者常见的并发症。AVP和安慰剂组在30天内的并发症发生率相似(55%对64%),同期死亡人数相同(每组6例)。其他研究结果显示,尽管AVP组与安慰剂组相比,医院的平均住院时间较短,但研究中相对较少的患者意味着这些住院时间差异无统计学意义。

一言以蔽之:急诊手术中失血性休克十分多见,患者死亡率高,抢救异常困难。

澳门新葡新京赌城免费试玩 ,由于这项初步研究取得了令人鼓舞的结果,研究人员希望开展更大规模的研究,以确定AVP是否可以挽救受严重创伤影响的生命。

上图:常见出血部位以及致死三联征

一、复苏原则

成功的复苏需要积极采取措施,通过止血及尽快恢复血容量,防止进一步的氧债积累并偿还现有氧债。

在创伤患者中,强调损伤控制手术(DCS)和损伤控制复苏(DCR)的相关概念。

简言之,严重出血患者应在合理容量复苏同时,迅速定位并控制出血。

在过去的几十年里,经过各种不同晶体之间、不同胶体之间、晶体胶体之间、人工合成液体和血制品之间的反反复复,排除了商业竞争因素、经历了学术造假风波等等,当前血管内容量复苏策略似乎经过一个轮回,重新回到了一种强调使用血浆、血小板、红细胞甚至全血的复苏方法。

一句话,所有只谈数量(大量液体)不谈质量(血制品)的容量复苏都是耍流氓。

二、血液制品

大量输血方案按预定比例准备所需血液制品连同辅助药物,血制品一般包括红细胞、血浆、血小板和冷沉淀,药物包括钙剂和氨甲环酸等。

研究发现这些方案对提高急性出血患者生存率有益,任何延迟都与死亡率的增加有关。

目前已有多种评分系统可帮助治疗团队判断患者是否应启动大量输血方案。

作为麻醉医师,在接受患者入室第一时间需判断是否需启动MTP,而不必等待检验结果。

目前美国外科医师学会创伤质量改进计划的创伤指南为ABC评分≥2启动MTP。

ABC评分:

1、穿透伤;

2、收缩压

3、心率>120bpm;

4、FAST阳性。

实际上,红细胞、血浆和血小板的最佳比例在临床上尚无确切定论。

但目前多项主流研究结果认为,血浆、血小板和红细胞的比例接近1:1:1是安全的,,可减少因创伤出血造成的短期死亡率。

对于除创伤外原因出血的患者,血小板与红细胞的比例超过1:2可以在最初48小时内降低死亡率,但这一比例的血浆与红细胞带来的益处尚不确定。

关于冷沉淀,不同指南建议标准不一,一般认为纤维蛋白原低于150~200mg/dL考虑输注,当然此时也可输入纤维蛋白原。推荐冷沉淀初始剂量50mg/kg;推荐纤维蛋白原初始剂量3~4g。

那么,具体怎么输,一次性要多少量,有没有大概的指导?

确实也有,临床操作性也较好:

首轮6单位红细胞+6单位血浆+6单位血小板+10单位冷沉淀,

次轮6单位红细胞+6单位血浆+10单位冷沉淀,

出血仍未控制,根据TEG结果目标导向性输血。

多数血制品都含枸橼酸抗凝剂,健康人的肝脏可迅速代谢。然而在大出血休克患者中,

如果大量使用血液制品,可能会发生枸橼酸盐中毒,并伴危及生命的低钙血症和进行性凝血功能障碍。

因此在此期间应注意补充钙剂,,此后注意监测电解质水平。

三、晶体胶体

等渗晶体复苏在出血的早期治疗中已使用了数十年。

然而,这类方案除可暂时补充血容量外,对治疗并无实际益处。

且大量使用等渗晶体后,包括呼衰、腹部或四肢间隙综合征和凝血病在内的并发症风险增加。

因此,一般建议在入院后的前6h内将晶体液输注限制在3L内。

当然,该限制不包含血制品。

与院前复苏一样,使用胶体、右旋糖酐或高渗盐在早期住院治疗严重出血方面也并无益处。

很尴尬,风云一时的胶体,分子量大、血管内驻留时间长、拥有“代血浆”美誉,竟在大出血这个重要场合,得到新英格兰的评语是:No
benefit has been identified。

实际上,还是有争议存在的,如美国特种作战司令部战术战争伤亡护理协会,坚持认为战伤大出血复苏液体优先顺序为:全血
> 1:1:1浆/红/板 > 1:1浆/红 > 血浆或红细胞 > 羟乙基淀粉 >
晶体液,但毕竟战伤又不同于平时的创伤,欧洲指南就明确建议:“因对止血的不良影响,我们建议限制使用胶体液。”

院前急救我们可能无法把控,因此还需关注入室前液体输注量。

可能很多人会困惑:“明知多输没好处,可是血压顶不住啊!”

嗯,或许应该这么概括:“允许性低血压,3L晶体输完后,血制品必须到位,此后启动以血制品为主的复苏程序。”

四、药物复苏

促凝血药物可促进出血患者血凝块形成,如活化重组因子VII、氨甲环酸、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。

这些药物的潜在益处包括减少大量输血需求,甚至可降低死亡率。

但必须注意的是,应用前须充分权衡利弊,警惕血栓并发症、反常出血和多器官衰竭等。

因此,在创伤患者中使用这些药物应基于对最初研究和当前指南的仔细解读。

当前,更多证据支持创伤患者在启动大量输血方案时,辅助止血药物首选氨甲环酸,当前大多观点认为,应在受伤3h内输注,建议在患者入院途中即开始使用。

凝血酶原复合物是逆转华法林作用的一线用药,这类患者合并创伤时可考虑使用,但一般认为不作为其他大出血的一线用药,可作为难治性出血的尝试应用。

此外,血管加压药是另一选择,可减少血制品及液体需求。

五、后续治疗

在充分复苏并完成确定性止血后,评估患者是否存在持续出血、未偿还氧债、贫血或凝血障碍、电解质紊乱及其他复苏过度或复苏不足。

可应用床旁超声评估血容量与心功能,应用血栓弹力图确定是否需进一步纠正凝血异常,并酌情复查血气。

有指南推荐止血得到控制后24h内实施药物预防血栓,间断充气装置机械性预防、早期使用抗血栓袜预防。

如上述指标趋于良好,乳酸和碱剩余值接近正常,则表明患者复苏适当,持续出血可能性低,考虑适时终止大量输血、输液治疗。

六、小结

在全球范围内,出血性休克都是造成患者死亡或伤残的主要原因之一。

通过提高对大出血病理生理学的了解,强调从初次接触患者的院前急救开始,积极正确的实施液体复苏、尽快实现确定止血,有望提高大出血患者的生存率,帮助休克患者尽快恢复。

然而,想要进一步提升大量出血患者的救治成功率,在初级预防、早期识别、复苏选择和快速止血等方面依然任重道远。

PS:损伤控制性复苏(DCR)原则

1、避免或纠正低体温。

2、四肢出血直接压迫或在其近端使用止血带;交接部位出血使用止血敷料包扎。

3、在特定患者中应用延迟性液体复苏,直至确定性止血。

4、尽量减少晶体液输注,以促成经验性输血到目标导向性输血的转变。

9、有选择性地使用药物辅助逆转抗凝药,以应对持续性凝血功能障碍。

本文首发:麻醉那些事

本文作者:Dr Wind

责任编辑:梁慧楠