儿童重症肺炎的病原学特点及治疗进展

重症肺炎的诊断及正确治疗是降低病死率、提高治愈率的关键,RSV是引起儿童重症肺炎最常见的病毒

肺炎是儿童的常见病和多发病,是引起儿童死亡的首要原因。在所有的肺炎患儿中,有7%~13%属于重症肺炎。由于重症肺炎起病快、病情重、变化快、并发症多,重症肺炎的诊断及正确治疗是降低病死率、提高治愈率的关键。

儿童重症肺炎是一种病死率较高的感染性疾病,全球每年有1400万5岁以下的儿童罹患重症肺炎。国内外尚未对其定义达成一致的标准,我国目前主要根据患儿有无出现低氧血症、中心性紫绀、严重的呼吸窘迫、意识障碍、拒食和(或)脱水征等指标进行判定。合理的预防、及时的诊断、合理的治疗对其发病率和病死率的降低有着及其重要的意义。

儿童重症肺炎的诊断及治疗

一、儿童重症肺炎的病原分布

肺炎是儿童的常见病和多发病,是引起儿童死亡的首要原因。在所有的肺炎患儿中,有7%~13%属于重症肺炎。由于重症肺炎起病快、病情重、变化快、并发症多,重症肺炎的诊断及正确治疗是降低病死率、提高治愈率的关键。

儿童重症肺炎的主要病原体为细菌、病毒和非典型。在我国,细菌主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等;病毒则以呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、流感病毒为主;而肺炎支原体则为常见的非典型的病原体。随着患儿年龄增长,混合感染的比例逐渐增多。这与儿童户外活动量的增加,免疫功能发育的不完善密切相关。

一、重症肺炎的诊断目前国内外对重症肺炎诊断标准不完全一致。

1.病毒

1.WHO推荐2月龄~5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者,提示有低氧血症,为重度肺炎;如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎,这是重度肺炎的简易判断标准,适用于发展中国家及基层地区。

RSV是引起儿童重症肺炎最常见的病毒,秋冬季多发,检出率达28.8%。

2.英国胸科学会(BTS)2011年对重症肺炎诊断标准进行了修订:见下表

流感病毒的检出率仅次于RSV,也达到了17%。目前感染人类的流感病毒可以分为甲型(A)、乙型(B)和丙型(C)。包括甲1型(H1N1)和甲3型(H3N2)在内的甲型流感病毒,因为经常出现抗原漂移,突破人类的免疫屏障而导致病毒的广泛传播,成为暴发流行的优势株。乙型流感病毒的抗原变异性相对较弱,但也可引起一定程度的局部流行。

3.美国儿童感染病协会和美国感染病协会于2011年共同制定的肺炎严重程度评估标准:见下表

ADV的感染可呈暴发流行性,约5%~l0%的ADV感染的儿童可出现急性呼吸道感染,有相当一部分的病例可进展为重症肺炎,出现严重的呼吸困难、低氧血症,甚至呼吸衰竭而致死亡,另有报道ADV的病死率高达22%,有23%的生存者遗留不同程度的后遗证。

4.我国《儿科学》儿童重症肺炎诊断标准:总体适用性较差。

其它病毒如副流感病毒各型的流行分布因地域的不同而存在差异,我国报道以3型及4型多见,引起的重症病例常见于婴幼儿及存在免疫功能缺陷的患者中,病情相对较重,有一定的病死率。博卡病毒的发病有其季节性和地域性,可引起严重感染,导致急性呼吸衰竭、气胸、纵隔气肿等。鼻病毒C型与急性哮喘的发作关系密切,感染者以1岁以下儿童为主,春秋季多发,表现为咳嗽、发热、呼吸困难和胃肠道症状等。

重症肺炎是指由于严重的缺氧及毒血症,除有呼吸衰竭外,可发生心血管、神经和消化等系统功能障碍。

人类偏肺病毒的流行也具有季节性和地域性,在美国检出率为3.6%,流行于冬春两季,这与我国感染高峰期为晚冬和春季的研究结论基本相近,小于2岁儿童(尤其是小于6个月)为好发人群,临床表现与RSV感染近似,与相关病原的协同感染易致重症肺炎的发生。

心血管系统:可发生心肌炎、心包炎等,有先天性心脏病者易发生心力衰竭。肺炎合并心力衰竭可有以下表现:①安静状态下呼吸突然加快60次/min。②安静状态下心率突然180次/min。③突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍白或发灰,指(趾)甲微血管再充盈时间延长。以上3项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释。(少心音低钝,奔马律,颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿,双眼睑或双下肢水肿。亦有学者认为上述症状为肺炎本身的表现。

2.细菌

神经系统:在确定肺炎后出现下列症状和体征,可考虑为缺氧中毒性脑病:①烦躁、嗜睡、眼球上窜、凝视;②球结膜水肿、前囟隆起;③昏睡、昏迷、惊厥;④瞳孔改变,对光反射迟钝或消失;(9呼吸节律不整,呼吸心跳解离(有心跳,无呼吸);⑥有脑膜刺激征,脑脊液检查除压力增高外,其他均正常。在肺炎的基础上,除外高热惊厥、低血糖、低血钙剂及中枢神经系统感染(脑炎、脑膜炎),如有①、②项则提示脑水肿,伴其他一项以上者可确诊。

细菌感染在导致重症肺炎的因素中占有非常重要的地位。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为最常见病菌。

消化系统:严重者发生缺氧中毒性肠麻痹时,表现为频繁呕吐、严重腹胀、呼吸困难加重,听诊肠鸣音消失。重症患儿还可以呕吐咖啡样物,大便潜血阳性或柏油样便。

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血管升压素(ADH)异常分泌综合征:①血钠130mmoL/L,血渗透压<275mmoL/L;②肾脏排钠增加,尿钠20mmoL/L;③临床上无血容量不足,皮肤弹性正常;④尿渗透摩尔浓度高于血渗透摩尔浓度;⑤肾功能正常;(◎肾上腺皮质功能正常;⑦ADH升高。若ADH不升高,则可能为稀释性低钠血症。

链球菌肺炎

弥散性血管内凝血(DIC):可表现为血压下降,四肢凉,脉速而弱,皮肤、黏膜及胃肠道出血。

肺炎链球菌共有90多个血清型,不同时期和地区以及不同疾病中肺炎链球菌的主流血清型分布可存在较大差异,在亚洲地区主流的血清型为19F、23F、19A、14、6B和3型。有研究指出19A和3型的感染与坏死性肺炎的发生密切相关,除导致重症肺炎外,还可引起脓毒血症、脑膜炎等并发症,严重时可导致死亡。

5.我国《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》的评估标准,可操作性更强:

流感嗜血杆菌仍为我国细菌性肺炎的主要病原体之一,它具有一定的传染性,可引起重症肺炎威胁着人类的健康。根据其有无荚膜分为定型和不定型两类,其中以定型的Hib最为多见,随着针对Hib疫苗的普遍使用,近年Hib所造成的严重感染已明显减少。但未分型NTHi正悄然取代Hib成为引起儿童呼吸道感染的主要病原菌。

严重度评估应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断:见下表

金黄色葡萄球菌除引起皮肤和软组织化脓性感染外,还可致重症肺炎、脓毒血症、休克等。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA因其高度的耐药性,感染所致的死亡人数逐年的上升,引起了全球卫生领域的高度关注。MRSA主要引起坏死性肺炎,表现为休克、低氧血症、咯血、肺空洞等,其释放的杀白细胞毒素能导致白细胞严重减低,而不同于普通细菌性肺炎所引起的白细胞升高。

住院指征:收住院的关键指征是低氧血症,下列指征。具备1项者就可收住院:

研究发现肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌是医院获得性肺炎常见病菌,也可导致严重的肺炎。目前,革兰阴性杆菌感染导致的重症肺炎有增多的趋势,这与患儿入院前滥用抗生素,人体正常的菌群和病原菌谱发生改变,以致其耐药性增高所致,其多重耐药的形势愈发严峻。

①呼吸空气条件下,动脉血氧饱和度(SaO2)0.92(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀;

3.非典型病原体

②呼吸空气条件下,婴儿RR>70次/min,年长儿RR>50次/min,除外发热、哭吵等因素的影响;

主要包括肺炎支原体(MP)、嗜肺军团菌(LP)、肺炎衣原体(CP)、真菌等。

③呼吸困难:胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动;

MP最为多见,检出率达40.78%,感染无性别差异,一般表现出周期性流行的特点,不同地区存在不同的高发季节。其致病机制为MP可通过黏附及细胞毒效应对呼吸道上皮造成损伤,也可通过免疫机制引起肺炎及其他系统的损伤。MP引起的重症支原体肺炎(SMPP)可引起胸腔积液、坏死性肺炎、肺不张、肺脓肿等,并可以遗留慢性肺问质纤维化、单侧透明肺以及肺弥散功能障碍等后遗症。CP也是引发重症肺炎较常见非典型病原体之一。它全年散发,5岁以上的儿童相对多见。其感染的临床表现与MP感染引起的表现近似,可导致一系列的并发症甚至死亡。另外它也是导致严重哮喘的因素之一。

④间歇性呼吸暂停,呼吸呻吟;

军团菌肺炎发病率约5.1%,感染以嗜肺军团菌血清型1最常见。它广泛存在于水和土壤中,通过气溶胶的形式被吸人人体内,造成呼吸系统受累,导致多脏器损害。一旦爆发流行,病死率高。此外,真菌感染会导致40%的患儿出现重症肺炎。这与患儿患原发性免疫功能缺陷病、免疫功能抑制、长期使用激素、以及长期联合使用两种以上的抗生素等因素密切相关。

⑤持续高热3~5d不退者或有先天性心脏病、支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者;

二、儿童重症肺炎的治疗进展

⑥胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者;

导致儿童重症肺炎的病原多联合感染,常多重耐药。疾病本身也可导致一系列并发症,因此,治疗目的主要是针对病因和并发症的治疗。

⑦拒食或有脱水征者;

1.抗感染治疗

⑧家庭不能提供恰当充分的观察和监护,或2月龄以下CAP患儿。

决定重症肺炎预后的关键是能否有效合理的使用抗生素。目前,抗生素降阶梯治疗方案已得到普遍认可,在治疗过程中行病原学检查,根据所查及病原和药敏结果选择敏感的抗生素,避免了抗生素的不合理使用。英国胸科学会指出:在无法获知患儿的致病菌时,应从患儿年龄、季节、该地区细菌分布特点以及临床表现和相关的辅助检查来选择合适的抗生素。阿莫西林、大环内酯类抗生素、头孢呋辛、头孢曲松等广谱抗生素仍是治疗的首选。然而,随着抗菌药物的滥用,相关病菌的耐药性也得到了增强,导致了耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MASA)、多重抗药性结核杆菌、耐多药肺炎链球菌等超级细菌的出现,使得我们在治疗过程中非常的棘手。Hong等发现韩国的MP耐药株感染率为62.9%,我国的MP耐药株感染率更达到了87.7%。但由于阿奇霉素胞内浓度较高,可达到或超过耐药肺炎支原体最小抑菌浓度(MIC)值,且所有研究均显示阿奇霉素可临床治愈耐药MP,故阿奇霉素仍作为支原体肺炎的首选用药。

收住院或转至ICU的指征。具备下列1项者:

8岁以上儿童疗效欠佳时可考虑改用四环素类,尽管酮内酯类药物在国内未上市,但其显示了对耐药MP良好的体外抗菌作用,使其成为可能的治疗药物之一。碳青霉烯类抗生素可杀灭绝大多数耐内酰胺类抗生素的菌株,是一种超广谱抗生素且不存在交叉耐药性,可作为常规治疗效果欠佳时的替代药物。特拉万星展示了强大的对抗包括MASA在内的革兰阳性球菌的能力,与万古霉素相比对机体的不良反应少;而头孢吡普也展示了对多数细菌强大迅速的抗菌活性,它们的出现使我们多了一种治疗的选择。

1.吸入氧浓度(FiO2)>0.6,SaO20.92(海平面)或0.90(高原);

2.呼吸循环功能的支持

2.休克和(或)意识障碍;

重症肺炎可致高碳酸血症、低氧血症,呼吸及心力衰竭。如能加强气道的管理,改善肺泡的氧合,保证机体的氧供,可使病死率下降35%。呼吸支持主要包括肺保护性机械通气、呼气末正压通气、俯卧位通气等。而循环功能的支持则强调控制液体出入量,应用正性肌力及血管活性药物,纠正心力衰竭,改善微循环,保证重要脏器血供,并促进炎症介质及代谢产物的排出。推荐在病程早期即对患者无创正压通气,它能加速肺部阳性体征的消失,降低并发症出现的概率。当进展为ARDS需机械通气时,要采取肺保护性通气策略,并及时采用高频振荡(HFOV)通气模式。其相较于传统的通气模式,HFOV以较小的潮气量来限制肺泡的过度扩张,获得更高平均动脉压促使更多的肺泡复张,并使整个呼吸过程中保持恒定的气道压力,减少了机械通气所致的肺损伤。对于极其危重的患儿,若机械通气疗效不佳,可采用体外膜肺氧合(ECMO)来改善氧合,清除CO2,促进肺脏气体交换功能的恢复。对于重症肺炎患儿,若机械通气无法纠正顽固的低氧及高碳酸血症,应及时使用ECMO。

3.呼吸加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象,伴或不伴PaCO2升高;

3.支气管镜介入治疗

4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。

纤维支气管镜应用的普及,使我们可以通过采集BALF进行病原学检查,为抗生素使用提供最精确的依据。还可通过其直接判断是否存在支气管的畸形、阻塞、异物等情况;并直接对病变部位进行冲洗,达到清除炎性物质,疏通气管,缓解病情的目的。经支气管镜局部注入高浓度的抗生素,可以在病变的周围形成药物浓度的高峰,配合静脉应用抗生素加强了抗感染的效果;局部注入激素,也可抑制炎症、缓解支气管痉挛。支气管镜检查和介入治疗在儿童重症、难治性或复杂肺炎的诊断和治疗中的价值已经得到确认,在一些塑型支气管炎中,已经成为了不可替代的治疗方法。

二、重症肺炎的治疗

4.血液净化

1.一般治疗首先要保持环境安静、整洁,室内勤通风,保持一定的温度(20℃左右)、湿度(相对湿度50%~60%)。保证患儿充分休息,患儿烦躁不安时加重缺氧,可适当予药物镇静。其次要宜消化饮食,保证足够的优质蛋白及多种维生素。再要保持呼吸道通畅,及时清除痰液,如痰液黏稠可给予雾化吸入,同时应定时更换体位并叩背,以利于痰液排出。

血液净化可清除循环中的炎性介质、内毒素、心肌抑制因子,减轻炎症反应,并消除肺水肿,提高肺泡的氧合;还可在置换液中补充碳酸氢盐纠正酸中毒,同时半透膜对小分子酸性代谢产物(如乳酸)有很好的清除作用。动物实验证明,血液净化可以缓解并改善急性肺损伤。张利娟等研究认为血液净化用于儿童重症肺炎的治疗安全有效,可极大地提高救治的成功率。虽然我国目前尚缺乏足够的研究数据作为理论支撑,也未形成统一的治疗方案,但其治疗儿童重症肺炎的前景广阔,值得我们进一步探索。

2.抗感染治疗抗感染治疗是治疗重症肺炎关键,是防止并发症发生的基础。

5.免疫支持治疗

抗生素病原可以是细菌、支原体、真菌等。重症肺炎抗生素的合理应用,应按照3R原则:Righttime,合适的时间指早期治疗和适当疗程;Rightdrug,合适的抗生素;Rightpatient,即有指征的患者。要做到3R原则,首先要掌握本地区、本医院感染主要致病菌的耐药性;其次要了解各种抗菌药物活性、药代动力学特点、不良反应等,以最大限度地发挥各类抗菌药物作用。

糖皮质激素的使用尚存争议,目前认为其可抑制炎症反应,纠正肾上腺皮质激素分泌不足,改善通气及气道的水肿。可小剂量应用,主要用于严重的喘憋、气道痉挛、脓毒血症和病情持续恶化的治疗。如使用应注意控制感染,稳定血糖,严禁使用神经肌肉阻滞剂,并做到逐渐减量。

重症社区获得性肺炎(CAP),细菌是重要病原,肺炎链球菌最常见,其次为金黄色葡萄球菌。初始治疗是经验性的,一旦明确病原,应立即针对性治疗,使用敏感抗生素。对于重症医院获得性肺炎(HAP):①抗生素应尽早使用。②基于局部情况和药代动力学特点给予足够剂量及个体化用药。③选择具有良好肺穿透性的抗生素。(最初采用强力广谱抗生素经验治疗,一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果,及时换用有针对性的窄谱抗生素,即降阶梯治疗,以防病情迅速恶化、逆转感染进程、减少细菌耐药、改善患者预后,避免广谱抗生素的不良反应或产生并发症。

静脉用丙种球蛋白通过封闭抗原抗体,降低炎症因子活性的表达来控制病情的进展。当抗生素治疗效果欠佳时可考虑使用。推荐用于RSV和ADV感染引起的重症肺炎,有研究也表明对MP感染引起的重症肺炎有很好的疗效。在综合治疗的基础上给予丙种球蛋白,可提高临床疗效,缩短住院时间,缓解持续高热,减少脓气胸、肺不张、感染性休克等并发症的发生率。

经验治疗不是临床医师个人的经验或偏爱,主要依据:①病原流行病学资料、当地病原学分布和敏感性结果。②患者的临床情况,如用药限制因素(如肝肾功能损害)、免疫状态、临床病情严重性。③抗生素的药理特性、抗菌活性、药代动力学、药敏学、支气管-肺渗透性及合理剂量、药物后效应、不良反应、给药途径及间隔等,对新生儿和小婴儿更要特别注意,原则上是施行有针对性全面覆盖推测病原菌的方针,亦称为猛击疗法(hittingtherapy)。

6.其它治疗

由于抗生素广泛使用,导致耐药细菌的产生又严重影响治疗效果,所以近年来部分学者就口服抗生素是否可达到静脉使用抗生素相同的效果进行研究,但重症肺炎应早期静脉使用抗生素。

及时评估病情,根据需要采取肠内、外营养支持,及时补充所需营养成分,保证液体的供给。机械通气患儿常规补充白蛋白,使其维持正常,可有利于病情恢复、改善预后。维生素D3可通过调节固有免疫产生抗微生物蛋白,减低婴儿重症肺炎的发生率。此外,每天补充锌可利于重症肺炎的恢复,降低并发症和病死率。

抗病毒治疗腺病毒是儿童重症肺炎的重要病原,腺病毒肺炎仅次于肺炎链球菌肺炎为常见重症肺炎的重要致病菌。此外还有流感、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。抗病毒药物目前除流感病毒、巨细胞病毒等有特异性抗病毒制剂外,大多无针对性。

重症肺炎对儿童危害大。认识其危害性,了解其病原学的特点,选择合适的抗生素,对其能尽早作出正确的诊断与有效的治疗,对我们的临床工作有着非常重要的意义。

三、肺炎合并症的治疗

1.呼吸衰竭长期以来,呼吸衰竭和心力衰竭被认为是重症肺炎患儿死亡的主要原因。对于脏器衰竭,抢救呼吸衰竭是关键,确保呼吸道畅通,及时清除呼吸道分泌物,给予吸氧。在缺氧难以纠正时,给予气管插管,呼吸机辅助通气。肺炎合并呼吸衰竭的病理生理特点是肺部病变导致通气、换气功能障碍,通气/血流比例失调,并伴肺毛细血管膜损伤和肺水肿;肺炎合并呼吸衰竭的生理学改变与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)相似,包括顽固性低氧血症、肺内分流、肺顺应性降低。氧气供给及积极有效的呼吸道管理是治疗呼吸衰竭的关键。优先经鼻持续呼吸道正压(NCPAP)可有效防止气道的萎缩,增加功能残气量,改善肺泡通气量及氧的弥散,并减少肺泡内液体渗出,从而使肺内分流得到改善。应用NCPAP时由于肺泡扩张,可使肺顺应性增加,呼气省力,减少呼吸功。另外,NCPAP通过改善通气功能,有助于缓解高碳酸血症。早期鼻塞持续呼吸道正压,可达到心肺功能支持的作用,若早期应用,可及时改善氧合、稳定病情、阻止病情恶化,避免气管插管带来的不良影响。

2.心力衰竭肺炎是否会合并心力衰竭,国内儿科界一直尚未取得共识。由于缺氧、细菌毒素及原有先天性心脏病,临床上可出现不同程度心肌损害,治疗时应注意避免液体负荷增加、减少机械通气对心脏的损伤等医源性因素,如确有烦躁不安、心率过快、心音减低、肺水肿及肝脏迅速增大等临床症状,除一般给氧、镇静外,可以应用血管活性药物改善心脏和循环功能;必要时适当应用洋地黄类药物和利尿剂等以支持心脏功能和纠正心力衰竭。

目前众多学者认为一些血管活性药物的应用对治疗重症肺炎效果显著。多巴胺是一种内源性儿茶酚胺药,能直接作用于心肌肾上腺素能受体,产生正性肌力作用,并间接作用于交感神经末梢,释放去甲肾上腺素兴奋心肌,增加心肌收缩力,另外小剂量多巴胺[2~5ug/(kgmin)]能选择性扩张肾动脉血管,增加肾血流量,促进利尿,减轻心脏前负荷,改善心功能,同时兴奋呼吸中枢,抑制大脑皮层网状结构,降低氧耗量,改善心力衰竭、呼吸衰竭,还能扩张冠状动脉,改善心肌缺血缺氧。

多巴酚丁胺是一种新合成儿茶酚胺药,对心肌有较强正性肌力作用,它能兴奋心脏受体增加心肌收缩力,同时并不引起明显心动过速和心律失常,另外它还有轻度外周血管扩张作用,可降低肺循环阻力,扩张冠状动脉血管,增加血流灌注,降低体循环阻力。多巴酚丁胺还能对抗多巴胺引起的动脉血管收缩,防止血压波动,临床多与多巴胺合用,可以相互消除不良反应,使心率、血压相对稳定。

多巴胺、多巴酚丁胺均能激动心脏肾上腺素能受体,两者联用可获得较大的正性肌力作用,增加心排出量和降低肺毛细血管楔压,从而改善心功能和通气换气功能,有利于肺部炎性反应吸收,缩短病程。

3.胃肠功能障碍重症肺炎常因缺氧、酸中毒、内毒素血症等致胃肠道缺血缺氧、黏膜屏障功能破坏而引起胃肠功能障碍。胃肠功能障碍是危重患儿病情加重或恶化的标志之一。胃肠功能障碍患儿常出现腹胀,多为感染所致的麻痹性肠梗阻,甚至因微循环障碍引起呕血、便血。出现这种情况应立即禁食并胃肠减压,给予止血及胃肠黏膜保护剂治疗,必要时使用改善胃肠血流的药物等。

4.中毒性脑病重症肺炎致严重缺氧和(或)二氧化碳潴留,可导致颅压升高。主要表现为呕吐、烦躁、嗜睡、抽搐等,脑脊液压力增高。须立即予以镇静、止惊、吸氧减轻脑水肿治疗。控制惊厥、解除脑水肿是关键。惊厥是脑水肿一个重要表现,早期惊厥可为感染刺激脑细胞异常放电的缘故,但随着病情加重,电解质紊乱,促使脑水肿及脑疝的形成。因此控制惊厥是减轻脑水肿和脑细胞死亡的关键。首选地西泮0.3~0.5mg/kg次。脱水疗法,包括使用渗透性利尿剂,激素及适当的限制入量,以甘露醇、呋塞米、地塞米松为主要药物治疗。激素的作用机制可能与降低血管通透性,稳定细胞膜,减少炎性渗出和脑脊液的生成等有关。

5.凝血功能障碍重症肺炎患儿由于血氧饱和度的降低、组织供氧减少、炎性介质激活、毛细血管内皮损伤、血管收缩继发性的血小板激活等均可导致微血栓形成,弥散性血管内凝血(DIC)的发生率占39.2%,是重症肺炎呼吸衰竭、心力衰竭和脑水肿加重的重要因素,重症肺炎的患儿血液存在高凝状态。肝素具有抗凝、抗血栓、抗炎、抗过敏、抗自由基损伤、免疫调节及降低气道阻力作用。小剂量肝素可中和补体、抑制中性粒细胞的趋化作用及炎性因子的释放,保护内皮细胞免受自由基攻击,有效对抗重症肺炎的病理变化。此外,小剂量肝素可改善肺部循环,使血流加快,阻断小血栓形成,改善心、脑、肾循环,减轻心脏负荷,促进并发症的恢复。

6.酸碱平衡失调及电解质紊乱重症肺炎患儿有通气换气功能障碍,一方面由于二氧化碳潴留,引起呼吸性酸中毒;另一方面由于缺氧导致无氧酵解增加,酸性代谢产物增多,堆积引起代谢性酸中毒。因而,重症肺炎患儿血气分析一般为混合性酸中毒。此外一些患儿,由于大量使用利尿剂,使氢离子从肾脏丢失,可造成代谢性碱中毒。保持呼吸道通畅,改善通气功能障碍是解决上述酸碱失衡的首要任务。

低钠血症是重症肺炎常见并发症之一。其可能与下列原因有关:①严重的低氧血症与二氧化碳潴留使肾小动脉痉挛,引起水钠潴留。②缺氧时抗利尿激素分泌增加,使水潴留大于钠潴留,形成稀释性低钠。③缺氧使细胞膜通透性改变,钠泵功能障碍,使钠离子由细胞外进入细胞内,造成血钠下降。④摄入减少:呕吐、腹泻使钠丢失增多。在有心脑受累时,利尿剂、脱水剂的应用使钠离子排出增加。在临床工作中,除了抗感染治疗外,也应纠正电解质紊乱,特别是低钠血症。除低钠血症外,还有低钾血症、低钙血症、低磷血症。低钾血症发生的原因与重症肺炎患儿钾摄入不足,腹泻、呕吐导致钾经消化道丢失及利尿剂应用肾脏排出增多,血pH>7.45血钾进入细胞内,氢离子转移至细胞外,以缓解细胞外pH增高,以及维持体液的离子平衡有关。低钙血症的原因有:①缺氧、缺血和毒素作用直接损伤细胞膜,使其通透性发生改变,钙离子向细胞内转移。②缺氧抑制甲状旁腺功能使血钙降低。③合并碱中毒时钙离解度下降,肾排钙量增加致低钙血症。低钠可造成细胞内水肿,以脑细胞水肿最突出,表现为精神萎靡、嗜睡、昏迷、惊厥,甚至可发生脑疝。此外,还可引起细胞外脱水,出现四肢凉、脉搏细数、尿少等循环不良表现。低钾可引起肢体无力、呼吸肌瘫痪、腹胀、低血压、心律失常等。低钙可出现惊厥、喉痉挛,甚至窒息死亡。在治疗婴幼儿重症肺炎的过程中,不仅要积极抗感染、改善心肺功能,同时应积极纠正电解质酸碱紊乱,这对缓解病情、提高患儿治愈率有很大的帮助。

四、重症肺炎激素的应用

对于重症肺炎,临床上对激素的使用尚有争议。一方面,有部分专家认为重症肺炎由于白介素击(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)等炎性介质的大量释放,引起全身炎性反应,出现各个组织器官并发症,而糖皮质激素可减轻炎性反应。有随机对照临床试验结果表明:小剂量糖皮质激素可加速重症肺炎患儿的肺部炎症消退,减少由于SIRS引起的并发症,此外,还可缩短机械通气时间,减少住院日期。另外,文献荟萃分析得出以下结论:激素作为重症肺炎的基础用药并不值得推荐,在有效的抗感染治疗的情况下,使用激素是安全的,但是加用激素并不能提高疗效。在临床实践中,在使用有效抗生素同时,出现明显中毒症状(如休克、中毒性脑病、超高热等)、支气管痉挛明显或分泌物多、早期胸腔积液防止胸膜粘连,可予激素治疗。

五、免疫球蛋白的应用

重症肺炎由于严重感染、毒素作用及严重缺氧引起机体内释放炎性介质和细胞因子,使体内的IgG被消耗,体内产生IgG及其亚类的浓度下降,尤其在小儿免疫球蛋白水平低,易并发多器官损害,病死率较高,病程迁延。

免疫球蛋白是从大量健康人混合血浆中纯化的血液制品,含有广谱抗病毒、抗细菌或其他病原体的IgG抗体。静脉滴注免疫球蛋白能有效提高IgG水平,对重症感染有较好的治疗作用,具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用。多项研究表明应用免疫球蛋白可缓解重症肺炎患儿症状、体征,缩短病程,降低病死率。此外还有一些特异性免疫球蛋白,如高RSV中和抗体滴度的静脉用丙种球蛋白(RSV-IVIG),RSV-IVIG一般只用于RSV感染的高危人群,通过抑制病毒的复制并直接中和病毒而发挥作用。

儿童重症肺炎病情进展迅速,死亡率高,及时认识判断病情,做出正确诊断,在积极控制感染的基础上,同时予以其他对症治疗,对提高疾病治愈率、减少儿童死亡率至关重要。