急性附件炎应与哪些疾病相鉴别 附件炎的症状诊断方法

就在询问病史的过程中患者说腹痛较前加重,患者会出现39℃-40℃的不规则弛张热现象,临床很多急性阑尾炎的症状和体征与下面这些疾病有些相似

俗话说人非圣贤,孰能无过,这句古语对医生这个行业是适用与不适用的矛盾结合体。之所以这么说是因为,每个奋斗在一线的临床医生都是普通人,在执业行医的过程中难免会犯或大或小的错,毫不夸张地说即使是医学领域内独当一面的大咖人物,也难免会犯错,对于我们这些年轻医生来说更不用说了。但从另一个角度来说,医生这个行业有它自己的特殊性,要求我们要尽量做到不犯错或少犯错,因为有时候我们的一次误诊、一次诊疗过程中走神、一次操作失误,都会给患者和自己带来许多麻烦。对于病人来说轻则可能增加他们的不适与痛苦,严重者甚至会让患者丢了宝贵的生命,而对医生自身来说一次失误可能招来官司等一系列麻烦事。下面将我自己在对一个49岁女性患者诊疗过程中的一次差点误诊的案例与大家共享,希望对每一个像我一样奋斗在临床一线的年轻医生有所帮助。

急性附件炎应与哪些疾病相鉴别 附件炎的症状诊断方法 附件炎的症状诊断方法
附件炎是一种常见妇科疾病,临床诊断首先应从以下3个方面的症状诊断开始。
1、发热
发热是附件炎的一个基本症状,患者会出现39℃-40℃的不规则弛张热现象,且常伴有恶寒或

临床很多急性阑尾炎的症状和体征与下面这些疾病有些相似,我们怎么样加以鉴别呢?下面一起来分享~

这事发生在一月前,在我值班时一名49岁的女性患者前来就诊,面部表现出一副很痛苦的样子,陪同一起来的是他儿子,她自来时她捂着下腹部,不知道是腹痛还是紧张的缘故,向患者本人询问病史时,支支吾吾说不清楚,我只好让他儿子做中间转述人。询问病史得知,她于入院5小时前无明显诱因出现腹痛,疼痛呈持续性钝痛,位置不固定,但以上腹部为主,其间还伴恶心呕吐,述呕吐物为少量胃内容物,就在询问病史的过程中患者说腹痛较前加重,位置由原来的不固定却逐渐转移至右下腹,恶心、呕吐症状反而较前缓解,未诉其他不适。我对她进行了简单的查体,内容如下:体温37℃、脉搏88次/min、呼吸20次/min、血压108/76mmHg,右下腹压痛阳性,反跳痛阴性,其余查体未见明显异常。

附件炎是一种常见妇科疾病,临床诊断首先应从以下3个方面的症状诊断开始。

急性阑尾炎是外科常见病,居各种急腹症首位。它可发生在任何年龄,当然以青少年更为多见,70%~80%急性阑尾炎的腹痛表现为:早期位置不固定的脐周和上腹部阵发性疼痛,数小时后出现转移性右下腹痛,疼痛呈持续性重;不同位置及不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异。以下分享几个易混淆疾病,大家日后可加以鉴别。1、胃十二指肠溃疡穿孔穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部,可有类似转移性右下腹痛,很似急性阑尾炎的疼痛。但是病人既往有消化性溃疡病史,一般突然起病,疼痛剧烈。检查时除右下腹压痛外,上腹仍具疼痛和压痛,腹肌紧张和肠鸣音消失等腹膜刺激症状较明显。CT:膈下游离气体,阑尾未见异常。2、急性肠系膜淋巴结炎这种疾病儿童多见,一般先有上呼吸道感染。腹部压痛部位偏中间,范围不太固定且较广,可随体位变更。3、胆道系统感染性疾病其易与高位阑尾炎相混淆,但有明显绞痛、高热,甚至出现黄疸。查体可有墨菲征阳性,一般常有反复右上腹痛史。4、结肠肿瘤一般病史较长,临床有腹部肿块、便血、腹泻或顽固性便秘,也可以有脓血便与黏液样便。CT表现为肠腔内不规则软组织肿块影,显著强化,周围脂肪间隙存在。5、克罗恩病病变主要发生在回肠末端,为一种非特异性炎症,20~30岁的青年人较多见。本病急性期时,病变处的肠管充血,水肿并有渗出,刺激右下腹壁层腹膜,出现腹痛及压痛,类似急性阑尾炎。位置局限于回肠,无转移性腹痛的特点,腹部体征也较广泛,有时可触到肿大的肠管。另外,病人可伴有腹泻,大便检查有明显的异常成分。6、异位妊娠破裂右侧异位妊娠破裂后,腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜,可出现急性阑尾炎的临床特点。但异位妊娠常有停经及早孕史,而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感,同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可有阴道流血,子宫稍大伴触痛,右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。可有行B超检查进一步确认。7、滤泡或黄体囊肿破裂多发生于未婚女青年,常在月经后两周发病,因腹腔内出血,引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻,诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。8、卵巢囊肿蒂扭转右侧卵巢囊肿蒂扭转后,囊肿循环障碍、坏死、血性渗出,引起右腹部的炎症,与阑尾炎相似。但本病常有盆腔包块史,且发病突然,为阵发性绞痛,可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块,并有触痛,腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。9、急性输卵管炎和急性盆腔炎右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女,有白带过多史,发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛,但无典型的转移性,而且腹部压痛部位较低,几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物,子宫两侧触痛明显,右侧附件有触痛性肿物。10、右侧输尿管结石主要症状为突然发生的右下腹剧烈绞痛并向会阴部放射,右下腹压痛不明显,肾区叩痛明显。可伴血尿,继发感染时白细胞可增高,可出现膀胱刺激症状。可选B超鉴别。11、右下肺炎和胸膜炎右下肺和胸膜的炎性病变,可反射性引起右下腹痛,有的可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状,胸部体征如呼吸音改变及湿啰音等。腹部体征不明显,右下腹压痛多不存在。胸部X线、CT可明确诊断。12、急性胃肠炎多因不洁饮食引起,开始有发热、痉挛性腹痛和多次腹泻等消化道症状比较重,腹痛多无固定部位,有时在脐部周围,无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。白细胞计数无明显升高,便常规检查可见白细胞。其他肠蛔虫症:多见于较大儿童,可有阵发性腹痛、呕吐,在腹部可触及蛔虫团,颇似腊肠样肿块,多有排蛔虫或不当驱虫史。肠套叠:多发于1岁以下小儿,有阵发性剧烈哭闹、呕吐、果酱样血便和右腹可及腊肠包块,目前B超可明确诊断。痢疾:起病急,有阵发性腹痛、血便等。排便次数多,含有大量粘液和脓血便,有里急后重,可发热,腹痛不剧烈。粪便检查可见大量脓细胞,培养有痢疾杆菌生长。

转移性右下腹痛并且右下腹压痛阳性,我立马想到急性阑尾炎?我跟患者以及家属交代我初步怀疑是急性阑尾炎,但需要做一些辅助检查来进一步确认诊断是否准确。检查结果回报见血常规:WBC11.2×10^9/L,中性粒细胞百分比69%,其余未见明显异;尿常规、超敏CRP、PCT未见异常;肝、胆、胰、脾、双肾及阑尾区彩超未见明显异常。

1、发热

由于血象仅仅提示白细胞略升高,中性粒细胞比例正常,再加上患者阑尾区超声提示未见明显异常,体温也正常,这表现明显跟诊断的疾病不符。于是我对我之前的诊断有了犹豫,跟患者家属交代后遂请普外科会诊,前来的刘医生建议完善立位腹平片也无明显异常。

发热是附件炎的一个基本症状,患者会出现39℃-40℃的不规则弛张热现象,且常伴有恶寒或寒战。如炎性病灶由于粘连而被隔离,患者体温就会很快下降;如高热一度下降后又继续上升,很可能是炎症再度蔓延扩展或产生化脓性病灶。一般情况下,患者的脉搏速率与体温呈正相关,如2者不成比例,可能是炎症广泛播散,病情加重的信号。

期间患者却说右下腹腹痛持续加重,刘医生查体见右下腹麦氏点偏低处压痛明显。刘医生会诊后建议请妇产科会诊,后完善双侧附件区彩超示:右侧附件区可见一约40mm*55mm囊实性包块,彩色多普勒超声未见明显血流信号。初步诊断:卵巢囊肿蒂扭转。患者被妇产科收入院,积极完善术前准备后行腹腔镜下右侧卵巢切除术,术后4天患者痊愈出院。

2、腹痛

一、卵巢囊肿蒂扭转究竟是什么?我们来初步了解了解。

附件炎引发的下腹疼痛多为双侧性,患者很少伴有呕吐现象。与阑尾炎不同的是,附件炎患者的腹痛现象多在大便时加重,且常伴有尿痛、便秘、腹胀、大便带黏液等症状,主要是由于结肠壁受到炎性刺激导致的。另外,小腹部压痛拒按是附件炎的一个典型症状,尤其以腹股沟韧带中点上方1.5厘米-2.0厘米处较明显,患者的腹肌强直,反跳痛剧烈,在两侧附件区会有强烈的触痛。

1.病因及发病机制

3、全身症状

卵巢囊肿蒂扭转指供应卵巢囊肿的血管发生了扭曲,使卵巢囊肿缺血,甚至坏死破裂,引起剧烈腹痛。为妇科急腹症之一,约10%卵巢囊肿发生蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良、重心偏于一侧的肿瘤,多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。卵巢肿瘤的蒂发生急性扭转后,静脉回流受阻,瘤内高度充血或血管破裂,致使瘤体急剧增大,瘤内出血,最后动脉血流受阻,肿瘤发生坏死变为紫黑色,易破裂和继发感染,严重者可导致出血、休克。

附件炎急性发作期患者的全身症状较为明显,如颜面潮红、虚弱乏力、多汗萎靡,脉搏速率过快等。

2.临床表现

急性附件炎为输卵管炎、卵巢炎两者同时发炎,在急性附件炎中输卵管炎最为常见。急性附件炎患者的临床表现有时易与急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或卵巢子宫内膜异位囊肿相混淆。

典型症状是突然发生一侧下腹痛,可呈钝痛或绞痛,伴或不伴恶心、呕吐,严重者可并发休克,无发热、腹泻。妇科检查可触及一侧附件区肿物,张力较大,有压痛,以瘤蒂部最明显,可伴有肌紧张、反跳痛。有时扭转自然复位,腹痛反而缓解。

1.急性阑尾炎:右侧急性附件炎易与急性阑尾炎混淆,有轻微脐周疼痛伴有胃肠道症状如恶心、呕吐或腹泻,疼痛逐渐加重,转移到右下腹,呈持续性,体温可升高。

3.推荐辅助检查:B超可见扭转的卵巢,CT可见盆腔内一侧异常肿块、盆腔积液。两者对于该疾病的诊断都有很大的帮助。

2.异位妊娠:异位妊娠有停经史、阴道流血和内出血体征如面色苍白、脉搏加快、血压下降或休克。检查时有腹肌紧张、压痛且反跳痛非常剧烈。

4.诊断依据:根据病史、体征以及辅助检查一般不难确诊。

3.卵巢囊肿蒂扭转:发生蒂扭转的卵巢囊肿中,最常见的是卵巢畸胎瘤。可有下腹包块史,突然发生下腹剧烈疼痛,常伴恶心、呕吐、发热甚至休克。检查时有腹肌紧张、压痛及反跳痛,妇科检查一侧附件区可扪及一张力较大、边界清楚、触痛明显的囊肿。

5.治疗:一经诊断及时进行手术治疗,手术可以采用卵巢扭转松解术、卵巢固定术、单侧卵巢切除术等。

4.卵巢子宫内膜异位囊肿:有痛经、不孕、性交疼痛的病史。腹痛多发生在月经期,一般不伴发热。妇科检查可扪及子宫后位、固定,子宫后壁有触痛结节,宫骶韧带增厚,有痛性结节,附件区可扪及肿块,有轻压痛。

二、一个妇科急症,披上了什么伪装的衣服,为何跟阑尾炎的临床表现如此相似?

一个腹痛患者需要我们从形形色色的腹痛原因中精确的揪出致使就诊患者腹痛的罪魁祸首,有人将医生对疾病的诊断过程,比喻成一个侦探破案的过程,要想揪出元凶就得像侦探一样细心的去分析每一个有用的信息,这种比喻确实很形象。卵巢囊肿蒂扭转作为一种常见的妇科急症,相信许多同事都会或多或少的跟我犯一样的错,如果没有普外刘医生提醒请妇科医生会诊,本病例将会被我误诊,而一旦被误诊并按照急性阑尾炎进行处理、或者被耽误而发生扭转的蒂坏死、出血,那后果将不堪设想。经过本次诊疗活动,我将自己误诊的原因总结如下:

1.腹痛症状的特点存在很大的迷惑性:这个病例中患者就诊时的症状跟急性阑尾炎计为相似,起初患者诉腹痛位置不固定,并且以上腹部为主,就诊后腹痛渐渐固定于右下腹,并且查体时压痛最明显处位于麦氏点稍低处,这就给诊断带来迷惑性。并且病案例中,由于患者自己不能准确表述症状,我让家属代述,这种做法无疑会使得到的病史资料不准确、不全面而使这段更加困难。

2.临床经验不足:如果能够想到卵巢囊肿蒂扭转的可能性,只要完善附件区彩超基本上可以做出准确的诊断,但对于像我这样经验不足年轻医生来说,往往会由于自己的思维限制而不会想到这些妇科急腹症。

3.查体不够严谨、详细:作为一名非妇产科医生来说,可能很多人跟我一样存在一个问题,那就是平时查体时很少会做妇科查体,在对这个患者查体过程中,我也就没有认真细致地进行子宫附件区的查体,如果进行细致地查体可能会触及附件区的包块,将会很大程度上减少误诊的几率。

4.非妇产科医师对于妇科急症的认识不足:像我我们这些低年资的住院医往往对妇科常见的急诊的认识和重视度不够某些高年资的医生也会跳进卵巢囊肿蒂扭转的大坑中,以至于误诊。

三、他山之石,可以攻玉

在当前医患关系微妙的医疗环境下,一旦误诊对自己和患者都会带来许多不必要的麻烦,只有精益求精,每天进步一小步,我们才能做到服务病人,方便自己。而每一个医生的成长都需要一个漫长而又艰辛的过程,而在成长的过程当中我们应该尽可能的让自己时刻保持谦虚、谨慎、负责的态度,提高自己的业务水平的过程就是不断地发现自己的不足并加以改正的过程,找到问题以后我们就需要像医治病人一样对症下药,针对以上所说的易误诊的原因来对自己存在的问题进行精确的解决。

在以后的工作中如何尽量避免跟我相似的问题出现呢?首先,打铁还需自身硬,准确的诊断需要我们需掌握丰富的医学专业知识;其次,让自己在平时的工作中渐渐地形成系统、全面思考的思维方式,许多时候并不是我们对于该种疾病不熟悉,而是我们的片面思维限制了我们考虑不到该疾病,卵巢囊肿蒂扭转的诊断其实不难,难就难在我们的狭隘思维想不到该疾病;此外,要全面耐心详细询问及分析病史,尽可能的从患者本人那里得到第一手病史资料,进行细致的体格检查,合理地应用辅助检查手段,抓住每一个细节,尽力的去避免误诊的问题出现。