感染性休克 为什么选去甲肾上腺素不选多巴胺?

可迅速导致严重组织器官功能损伤,去甲肾上腺素具有肾上腺素受体强烈激动作用,Bickell等对598例躯干穿透伤的低血压患者进行立即输液和延迟到患者进手术室后再补液的对照研究

休克时,选择多巴胺or去甲肾上腺素?

休克的病因不同,不同阶段的病理生理过程也十分复杂,治疗关键是纠正血流动力学紊乱;治疗的主要目标是改善组织器官的血流灌流,恢复细胞的功能与代谢。

(一)低容-出血性休克的常规疗法是迅速恢复血容量,但在出血未控制之前这样抢救可能会增加出血,使预后更差。Bickell等对598例躯干穿透伤的低血压患者进行立即输液和延迟到患者进手术室后再补液的对照研究,结果延迟补液患者的死亡率降低(30%比38%)、住院时间短、脏器功能失常少(23%比30%)。虽然有人对该研究提出批评,但在止血之前限制补液(仅补到休克逆转时)已得到很大程度认同。

感染性休克是急诊科常见的急危重症,是指严重感染导致的低血压持续存在,经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭[1],可迅速导致严重组织器官功能损伤,主要死亡原因为多器官功能衰竭,病死率高,早期正确诊断和处理与临床结果密切相关[2-4]。

迄今为止,合理应用血管活性药物仍是休克的基础治疗之一。去甲肾上腺素和多巴胺均是儿茶酚胺类药物同时也是治疗休克的一线药物,但遇到心源性休克的患者,我们该如何合理得去选择呢?

 

合理应用血管活性药是休克基础治疗手段。在休克治疗中,多巴胺和去甲肾上腺素都被推荐为一线血管加压剂。关于两种药的优劣,一直存在争议[5]。

去甲肾上腺素

较好的液体是高张盐水和中分子羟基淀粉(HES)溶液,高张盐水的优点是用有限的液体量扩充血管的容量,减轻脑水肿和降低颅内压,提高出血性休克患者生存率。喷他淀粉是一种改良的HES,它去除了10~1000kd以外的分子,是均质和副作用小的溶液。最近Vogt等证实,一种改良HES(贺斯200/0.5),剂量为20~36mg/kg时,不但无副作用,还可渗漏的血管系统,减少血管活性物质释放,降低血液浓度,维持血容量和改善微循环,使患者心脏指数、氧供/氧耗比显著提高。

多巴胺和去甲肾上腺素的区别!

去甲肾上腺素具有肾上腺素受体强烈激动作用,引起血管极度收缩,血压升高;同时也激动受体,而刺激心脏1受体的作用轻微,对2受体几乎无作用,与肾上腺素相比,其血管收缩效应突出,正性肌力效应较弱,并反射性地引起心率减慢。静脉给药后起效迅速,停止滴注后作用时效维持1~2min。

(二)心源性休克 心源性休克的治疗进展包括新型正性肌力药、机械性辅助循环器械和急性心梗后再灌注方法的改进(溶栓、血管成形、粥样斑块切除、冠状动脉搭桥术)等,本文重点讨论两种正性肌力药:米力农和多培沙明。

1.作用靶点不同

临床应用主要是其升压作用,用于严重低血压和周围血管阻力降低,对心排血量的影响取决于血管阻力的大小、左心室功能状态以及各种反射的强弱。

米力农是III型磷酸二酯酶抑制剂,它增加心脏和血管系统细胞内环腺苷酸水平,增加心肌收缩力并扩张外周血管。它比氨力农正性肌力作用强,不引起血小板减少,故在心源性休克治疗中已取代氨力农。与多巴酚丁胺相比,米力农增加心输出量效果与之相同,而降低肺动脉楔压更有效。米力农负荷剂量为50~075ug/kg,但20ug/kg也可能有效,且不需同时使用大剂量去甲肾上腺素维持血压。米力农与常规儿茶酚胺合用可增强正性肌力效应,或用于因接受大剂量b受体阻滞剂或b受体下调而对儿茶酚胺反应降低的患者。

多巴胺属于儿茶酚胺类药物,是去甲肾上腺素前体,既可激动受体和受体,还可激动多巴胺受体。

静脉输注时在0.1~1ug/kg/min剂量范围内,能有效提升平均动脉压,剂量>1ug/kg/min时,其导致炎症、心律不齐、心脏毒副作用变得突出和明显。

多培沙明是一种静脉内使用的短效儿茶酚胺类制剂(t1/2=7min)。它主要激动β2肾上腺素能和I型多巴胺受体(DA1)。β2肾上腺素能效应扩张小动脉,降低全身血管阻力。多巴胺能效应增加肾血流和尿量,两者都增加内脏血流。多培沙明不兴奋b1受体,对心率无影响也无致心律失常作用。因其激动心脏β2受体,抑制去甲肾上腺素的释放,所以有正性肌力作用,尤其在心力衰竭时。多培沙明对急性心衰、败血症、接受原位肝移植和心脏手术的患者有重要治疗作用。

去甲肾上腺素主要作用于受体,而刺激心脏1受体的作用轻微,对2受体几无作用,与肾上腺素相比,其血管收缩效应突出,正性肌力效应较弱,并反射性地引起心率减慢。

多巴胺

(三)高动力性休克/感染性休克

2.药理作用不同

多巴胺属于儿茶酚胺类药物,是去甲肾上腺素前体,既可激动受体和受体,还可激动多巴胺受体,药理作用复杂。

1.抗生素治疗
治疗前应采集血标本进行培养,明确病原微生物。开始只能用广谱抗生素,最典型的两种药物是b-内酰胺类(第三代头孢菌素)和氨基甙类。培养结果出来后再缩小抗菌谱,以免产生耐药。有关置管败血症的重要病菌是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌,应当用万古霉素治疗。正确的抗生素治疗能改善感染性休克的预后。

多巴胺药理作用是肾上腺素能受体激动效应和外周多巴胺受体激动效应,并呈剂量依赖性。

药理作用是肾上腺素能受体激动效应和外周多巴胺受体激动效应,对心血管的作用呈剂量依赖性。

  2.强心治疗
强心是高动力和低动力型感染性休克的合理治疗,对多数患者小剂量多巴胺仅轻度提高心室功能,大剂量则导致血管过度收缩。多巴胺在感染性休克中作用受限可能与β羟化酶活性和β受体反应性下降有关。中剂量(20~120ng/kg/min)肾上腺素能升高血压、心输出量和每搏量,但大剂量(500ng/kg/min)则增加血管阻力。肾上腺素可加重乳酸酸中毒,降低胃粘膜pH和内脏血流。多巴酚丁胺增加心输出量,但因它扩张外周血管,对血压的影响变化不定。静注多巴酚丁胺时血压下降可能与低血容量有关。去甲肾上腺素增加内脏血流和氧耗,比多巴胺对血流动力学的作用好。其他正性肌力药尚有多培沙明和米力农。

多巴胺静脉内应用,常用剂量2~20g/(kgmin),小剂量1~4g/(kgmin)时主要是多巴胺样激动剂作用,有轻度正性肌力和肾血管扩张作用,5~10g/(kgmin)时主要兴奋受体,可增加心肌收缩力和心输出量,10~20g/时受体激动效应占主导地位,使外周血管阻力增加。更大剂量则会减少内脏器官血流灌注。

多巴胺静脉内应用,常用剂量2~20ug/kg/min,小剂量(2~5ug/kg/min)时主要是多巴胺样激动剂作用,有轻度正性肌力和肾血管扩张用,中等剂量(5~10ug/kg/min)主要兴奋受体,正性肌力作用使心肌的收缩力加强及增加了心排血量,并收缩外周血管,从而既能维持血压水平,又能改善心脏功能。大剂量(10~20ug/kg/min)使用时,受体激动效应占主要地位,致体循环和内脏血管床动、静脉收缩,血压升高;减少内脏器官血流灌注使肾、肠系膜等血流量减少,引起恶心,呕吐,同时使心率加快,甚至引起心律失常[1]。

3.前负荷
研究证实感染性休克时心室顺应性增加,一些患者的Starling曲线在肺动脉楔压(PCWP)>5~8mmHg时,心输出量就出现平台。因此,一般扩容时PCWP无需高于10~12mmHg。

去甲肾上腺素临床应用主要取决于其升压作用,对心排血量的影响取决于血管阻力的大小、左心室功能状态以及各种反射的强弱。

既往研究表明,心律失常的增加同使用多巴胺相关,多巴胺通过激活1受体作用于心肌,同时可进一步升高心率,这些均可能为多巴胺导致心律失常事件多发的原因[2],而去甲肾上腺素则很少引起。

4.后负荷 感染性休克时外周阻力(S

静脉输注时在0.1~1g/(kgmin)剂量范围内,能有效提升平均动脉压,而在剂量>1g/(kgmin)时,其导致炎症、心律不齐、心脏毒副作用变得突出和明显。

2010年发表在新英格兰杂志上的一项研究结果表明,对于休克患者而言,使用多巴胺会比去甲肾上腺素发生更多的不良反应,特别是心房颤动等心律失常,而且病死率增加。

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为什么临床首选去甲肾上腺素?

同时有研究表明,小剂量多巴胺并不能维护肾脏功能,也小能降低病死率。其机制研究显示,小剂量多巴胺导致肾脏血流重新分布,减少外髓血流,而外髓是代谢活跃区,血流减少容易引起缺血[3]。

1.两者有效性比较

越来越多的研究表明,临床常规使用剂量的去甲肾上腺素并小会损害肾功能,甚至可以改善肾功能,实验研究显示,去甲肾上腺素增加肾小球灌注压,提高肾小球滤过率,增加肾血流量[4]。

有临床研究显示,多巴胺和去甲肾上腺素都能够改善脓毒性休克患者的组织灌注及氧合,但去甲肾上腺素有效率显著高于多巴胺,且感染性休克患者应用多巴胺组的病死率明显高于未使用组[7,8]。

有学者提出,对于心源性休克,如果收缩压<90mmHg,可考虑使用多巴胺进行升压治疗。使用多巴胺时需根据血压水平从合适剂量开始,逐渐滴定直到维持患者正常范围内的收缩压,但因其对心脏的毒副作用,多巴胺剂量不宜超过10ug/kg/min。如果需要长时间大剂量使用多巴胺,则应考虑使用去甲肾上腺素替代。

Nguyen等人研究发现,感染性休克患者的最初6h乳酸清除率与预后有关,乳酸清除率越高,院内病死率、28天病死率、60天病死率均越低[9]。

总体说来,综合目前已有的临床研究结果,有几点或许是共知的:

由此看来,多巴胺增加心率的不良作用限制了它在临床中的应用,而去甲肾上腺素可更显著地提高外周血管阻力、增加乳酸清除率、改善组织血流灌注。

1.多巴胺和去甲肾上腺素抗休克的总体死亡率无显著差异。

因此,认为对于高排低阻型的感染性休克患者,应用去甲肾上腺素效果更好[10]。

2.多巴胺治疗中可能导致更多的不良反应,尤其是心房颤动。

2.两者对肾脏的影响

有研究已经对现行美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)指南中以多巴胺作为急性心肌梗死心源性休克低血压患者的首选升压药提出了强烈质疑,将会在一定程度上影响多巴胺作为一线抗休克药物的临床应用。因此去甲肾上腺素在治疗心源性休克疾病临床上值得推广应用。

2000年澳洲重症医学会进行大样本临床研究证实,低剂量多巴胺不能防止急性肾衰竭,亦不能改善患者预后[11]。由此可见,小剂量多巴胺并未改善感染性休克患者肾功能。

注:

去甲肾上腺素只有在直接注入肾动脉、远大于治疗量时才可导致急性肾衰竭,而感染性休克患者,其循环系统血管扩张、外周阻力指数降低。

1受体主要分布在血管平滑肌(如皮肤、粘膜血管,以及部分内脏血管),激动时引起血管收缩;1受体也分布于瞳孔开大肌,激动时瞳孔开大肌收缩,瞳孔扩大;

临床剂量的去甲肾上腺素不仅可迅速改善血流动力学状态,增加外周血管阻力,而且能够引起入球、出球小动脉收缩,增高肾小球囊内压、滤过压,继而增加尿量和肌酐清除率,从而保护肾脏功能。故去甲肾上腺素更适合感染性休克伴肾功不良者[10]。

2受体主要分布在去甲肾上腺素能神经的突触前膜上,受体激动时可使去甲肾上腺素释放减少,对其产生负反馈调节作用。

3.两者对心功能的影响

1受体主要分布于心脏,可增加心肌收缩性,自律性和传导功能。还分布在瞳孔开大肌,起扩瞳作用;

2010年发表在《新英格兰杂志,NEJM》的一项研究显示[5],感染性休克患者应用多巴胺和应用去甲肾上腺素后28天病死率无显著差异。但是,多巴胺组发生心律失常事件显著增多。

2受体主要分布于支气管平滑肌,血管平滑肌和心肌等,介导支气管平滑肌松弛,血管扩张等作用;

多巴胺激活1受体作用于心肌导致心率加快,这可能是多巴胺致心律失常的主要原因,也限制多巴胺在临床上的应用。

3受体主要分布于白色及棕色脂肪组织,调节能量代谢,介导心脏负性肌力及血管平滑肌舒张作用。

而去甲肾上腺素能显著地提高外周血管阻力,较少引起心律失常。故对于高排低阻型的患者,去甲肾上腺素在安全性方面较多巴胺有优势。

4.两者对呼吸系统的影响

低剂量多巴胺对呼吸系统的影响常常为人们所忽略,多巴胺可抑制颈动脉体,使机体对低氧和高二氧化碳的敏感性降低,而且多巴胺也能降低通气/血流比值,降低动脉氧合。

与之相反,去甲肾上腺素能主动清除肺泡液体,减少渗出。另外,去甲肾上腺素能够收缩肺毛细血管,减少通透性,降低渗出改善肺脏氧合。研究发现,去甲肾上腺素在增加心排指数、组织氧供指数的同时不会影响肺内分流。

由以上可见,首选去甲肾上腺素作为血管活性药用于治疗感染性休克是比较合理的。

那么多巴胺还要不要用于感染性休克患者?

据《中国急诊感染性休克临床实践指南2016》:

经过充分液体复苏,血压仍不达标,为了使平均动脉压>65mmHg需要加用血管升压药物,首选去甲肾上腺素;

只有当患者心律失常发生风险较低、且低心输出量时,才考虑使用多巴胺[6]。