澳门新葡新京腰椎术后5年的患者 行脊柱内固定装置障碍术后要如何护理

1年前患者出现腰痛伴双下肢疼痛麻木,提示患者寰椎发育畸形,术后查体示患者肌力恢复明显

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导语

寰椎发育畸形是一种较为少见的上颈椎畸形,通过寰椎后路单开门椎管扩大成形术治疗这一疾病目前国内外罕有相关报道。苏州大学附属第一医院脊柱外科收治1例寰椎发育畸形患者,影像学检查提示颈椎椎管狭窄,颈髓受压明显,完善术前检查后行寰椎后路单开门椎管扩大成形术,现将该患者的临床特点、影像学特点及手术治疗情况报道如下,为脊柱外科医师对于类似疾病的治疗及相关术式的选择提供参考。临床资料72岁男性患者,入院主诉“行走不稳3个月余,右下肢麻木,右侧大腿后外侧、右小腿内侧及右侧足背麻木明显,自觉行走时有踩棉花感”。患者既往2014年3月于我院行T12~L1后路椎管减压椎弓根内固定术,既往无高血压病史,有2年糖尿病病史,口服降糖药物治疗,血糖控制可。入院查体:脊柱居中,生理弯曲存在,颈椎各节段未及明显叩痛,胸部“束带感”明显,无明显胸闷、气急、呼吸困难。腰背部正中可及一约10CM陈旧手术瘢痕,愈合良好。双上肢感觉无明显异常,双手握力Ⅳ级,双手鱼际未见明显萎缩,左上肢肌张力高,左侧肱二头肌腱反射活跃,双侧Hoffman征阳性。右侧大腿后外侧、右小腿内侧及右侧足背感觉麻木,双侧踇背伸肌肌力Ⅳ级,双下肢肌张力高,左侧膝腱反射活跃,双侧踝阵挛阳性,余病理反射未引出。患者入院后完善颈椎相关影像学检查,包括颈椎X线、CT三维重建及MRI,提示患者寰椎发育畸形,寰椎横韧带骨化,椎管狭窄致颈脊髓受压,脑脊液信号不连续,颈椎CT矢状位重建提示椎管直径6.98mm。诊断为寰椎发育畸形,考虑患者年龄及经济条件,与患者充分沟通手术方案,排除手术禁忌症后行寰椎后路单开门椎管扩大成形术。澳门新葡新京 1

澳门新葡新京,颈前路椎体次全切减压钛网植骨融合联合钛板内固定术是治疗多节段脊髓型颈椎病的有效术式,颈前路硬膜外血肿发生于钛网后面硬膜外间隙中,发生率约为0.1%~0.2%,术后血肿主要由于硬膜外静脉丛及骨面渗血等,多为自限性,不会出现相关神经症状,但患者存在凝血障碍、后纵韧带切除、多节段手术或引流不畅等,多会引起明显的脊髓神经受压症状。本文报道1例颈前路术后血肿致脊髓半切除综合征患者。病例资料患者,女,58岁,因“行走不稳半年,摔伤后加重并出现四肢疼痛麻木无力1d”入院,术前专科检查示:双侧肱三头肌肌力IV级,右上肢皮肤浅感觉减退,双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均亢进,右侧臂丛牵拉试验阳性,双侧Hoffmann征、Babinski征均阳性,肛门括约肌肌力下降,四肢肌张力增高,余无明显异常。完善相关检查,排除手术禁忌后,在全麻下行颈前路C5椎体次全切椎管减压椎间钛网植骨融合钛板内固定术,术后患者意识清醒,四肢活动、感觉良好,安返病房。术后90min,引流管引出血性液体50ml,患者述无明显不适,查体示:左侧指屈肌、肱三头肌、胫前肌肌力IV级,右侧肌力同术前,皮肤浅感觉无明显异常,予以甘露醇+地塞米松处理;用药后患者症状无改善,左侧躯体肌力呈进行性下降,查体示:左侧指伸肌、指屈肌肌力I~II级,左侧腕伸肌、腕屈肌、肱三头肌肌力III级,左侧肱二头肌肌力IV级,左下肢关键肌力II级,右上肢及右侧躯体自乳头以下皮肤浅感觉减退,以右侧腹股沟以下皮肤为重,考虑可能颈椎术后血肿压迫脊髓出现Brown-Séquard综合征,急症下行颈椎前路术后血肿探查清理术,术中按原切口暴露,并依次取出钛板及钛网,见C5骨槽内远端偏左侧有血肿压迫脊髓,清除血肿共3.5ml,见硬膜囊搏动良好,反复止血后,更换钛网及螺钉固定,放置负压引流管后依次关闭切口,术后查体示患者肌力恢复明显,所有关键肌力均达到IV~V级,皮肤浅感觉正常,右手麻木,给予七叶皂苷钠、甲强龙及抗生素等药物治疗。术后1周患者肌力均恢复至术前状态,皮肤浅感觉正常,右手指麻木。随访1个月,患者疗效良好,仅遗留右手中指末节掌面麻木。澳门新葡新京 2

一例脊柱内固定装置障碍术护理个案讨论。

基本信息:梁某,女性,60岁。

主诉:腰椎术后5年,腰痛伴双下肢麻木疼痛1年

现病史:患者5年前曾行腰椎手术,症状明显缓解后出院,1年前患者出现腰痛伴双下肢疼痛麻木,从臀部沿大腿后外侧、小腿外侧、足背放射,以左侧为重,行走困难,遂到当地医院就诊,行对症一般治疗,症状有所缓解,但反复,1余月前,患者诉上述症状明显加重,行走不稳,左下肢乏力明显加重,无胸部束带感。

专科检查:跛行步态。腰部可见一长约8cm纵行切口,已愈合,腰椎生理曲度变直,活动受限,已前屈及后伸为重,左侧股四头肌、髂腰肌肌力Ⅳ级-,胫骨前肌、腓肠肌、踇背伸肌肌力Ⅲ级,右侧腓肠肌、踇背伸肌肌力Ⅳ级,双下肢感觉减退,以双侧小腿外侧、足背及足底为主,左侧直腿抬高试验60,加强试验,右侧阴性,双侧4字试验阳性,双侧股神经试验,双下肢腱反射减弱。

诊断:

1、脊柱内固定装置障碍(松动、切出)

2、脊髓压迫症

3、骨质疏松症

4、脊柱内固定物植入感染(待排)

入院后完善相关检查,2月1号血小板总数[PLT]32410^9/L,血小板分布宽度[PDW]8.2%,淋巴细胞百分率[LY%]18.7%,中性粒细胞百分率[NE%]73.3%,高敏C-反应蛋白[HS-CRP]45.02mg/L,红细胞沉降率[ESR]96mm/h。[2019-02-01]-DR胸部正位双肺纹理增多,未见明确实质性病变;右膈抬高;T10~L5椎体内固定术后,胸10右侧椎弓根螺钉内固定完全占据椎管。

2/2全身麻醉下行脊柱内固定装置去除术+皮肤皮下组织负压封闭引流,术中出血200ml,术后生命体征平稳。停留尿管,通畅,停留VSD装置,负压吸引。

主要护理诊断及措施

1、有引流不畅的危险:与引流管机械性堵管、体位不当、引流管内液体粘稠有关

(1)发现引流管有阻塞现象,应及时汇报医生处理

(2)妥善固定引流管,避免引流管折叠、扭曲;活动,翻身时保持引流管有一定活动余地,避免牵拉,滑脱

(3)及时检查、挤压引流管,观察引流液的量,性质,如发现引流液量与病情不符应及时查找原因

(4)选择引流管合适的放置位置,便于引流,应用负压吸引。

2、有脱管的危险:与管道管道不当、活动不当有关

(1)每班检查并记录置管长度

(2)管道固定恰当

(3)根据管道管理制度落实管道标识

3、潜在并发症:感染

(1)保持室内空气新鲜,定时通风

(2)营养科会诊,改善营养状况,提高机体抵抗力

(3)严格执行无菌技术操作

(4)按规范要求执行七步洗手法

(5)观察口腔黏膜有无异常,保持口腔清洁

(6)做好皮肤、呼吸道护理,防止感染发生

(7)监测体温变化,早期发现感染症状

(8)限制探视人数

(9)做好侵入性导管的护理

(10)保持伤口敷料清洁、干燥,如有渗出及时更换

(11)遵医嘱规范使用抗生素,注意观察药物疗效和副作用

4、有神经损伤的危险

胸10右侧椎弓根螺钉内固定完全占据椎管,需手术取出,脊髓神经功能才有恢复机会,因螺钉紧靠脊髓,取出过程可能导致脊髓损伤加重,术后积极行抗感染、促神经功能恢复。术后及时指导患者行主动、被动功能锻炼,如踝泵运动等。

VSD护理相关要点:

1、负压瓶的位置要低于创面,有利于引流;

2、注意观察引流液性状,颜色及量,根据情况调节压力参数;

3、防止压迫,折叠引流管而阻断负压;

4、一次负压可持续5-7天,有渗漏或者堵塞可随时更换。

5、保持创面持续有效的负压

作用:

1、全方位引流去除了细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物,减少机体组织对毒性产物的重吸收;

2、半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面,保证创面内和皮肤的水蒸气正常透出,将开放创面变闭合创面;

3、可控制全方位负压作用,为主动引流提供了动力,促进了局部血液循环加快,刺激了组织新生。