警惕!消化科常见的8种不合理用药,千万别犯

急性胃肠炎用药禁忌以及慎用,因此铋剂不宜与质子泵抑制剂同时口服,静脉注射途径给药致腹泻的发生率低于口服

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急性胃肠炎是指包括细菌,病毒,变质食品,生冷腐馊,暴饮暴食,有毒无毒等各种原因,引起胃肠道功能紊乱,包括中毒和非中毒。通常定义为粪便稠度下降(呈松散状或液态)和/或排便次数增加,伴有或不伴有发烧或呕吐症状。

消化系统疾病在临床上十分常见,相对应的治疗用药也较多,值得关注的是在对这些消化科疾病进行治疗的过程中,存在一些不合理用药的现象。

药源性腹泻是一种常见的药物不良反应,占所有药物不良反应的7%左右,是指由于药物或药物相互作用引起的大便次数异常增多或大便性状发生变化,大便可为水样或带有黏液、血性水样便或可见假膜,可伴腹痛、恶心、呕吐、腹胀,严峻者可显现寒战、高热、休克、昏迷,甚至导致死亡。
凡是能使胃肠道黏膜损坏和胃肠功能紊乱的药物都可引起药源性腹泻,在下文中,我们介绍常见的易引起药源性腹泻的药物及防备、治疗的常用措施。
易引起药源性腹泻的药物
抗菌药物
据调查,使用抗菌药物者约有10%发生药源性腹泻。目前认为除万古霉素和肠道外给药的氨基糖苷类外,几乎所有的抗菌药物均可能诱发抗菌药物相关性腹泻,格外是林可霉素、克林霉素、青霉素类、头孢菌素类等。其中口服氨苄青霉素的患者,给药1周后,腹泻的发生率可达到11%左右,发生率的高低与服用剂量有关。此外,给药途径也可影响抗菌药相关性腹泻的发生率,静脉注射途径给药致腹泻的发生率低于口服。
抗肿瘤化疗药
10%以上使用抗肿瘤化疗药的患者会出现药源性腹泻,如使用伊达比星、表柔比星、多西他赛、氟尿嘧啶、羟基喜树碱、托泊替康、卡培他滨、阿糖胞苷、放线菌素D、羟基脲、甲氨蝶呤、秋水仙碱等。此类药的细胞毒作用会损害大肠和小肠黏膜,导致腹泻。当几种抗肿瘤化疗药物合用时,腹泻的可能性增加。据报告,在合用伊达比星、依托泊苷和卡铂治疗的患者中,33%可发生腹泻。
抗高血压药
在抗高血压药中,肾上腺素能神经阻滞药,如普萘洛尔(心得安),可促胃肠运动增加,大便次数增多,由此导致的腹泻是常见的并发症。长期服用利血平、甲基多巴等也会导致腹泻。在接受胍乙啶治疗的患者中,约2/3可能发生不同程度的腹泻。
其他药物
利尿药中的呋塞米、依他尼酸(利尿酸)、螺内酯,抗心律失常药中的奎尼丁、强心苷类药洋地黄毒苷、地高辛等药的胃肠道消化系统不良反应亦很常见。大量应用利尿剂和扩血管药可引起内脏血流量下降而引起缺血性结肠炎,导致腹泻,非凡是呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。
长期应用降脂药中的氯贝丁酯、考来烯胺也可致腹泻。抗胆碱酯酶药新斯的明、美斯的明(酶抑宁),因其促进肠蠕动而引起腹泻。
抗肠道阿米巴药喹碘方、双碘喹啉、卡巴胂等,因直接作用于肠道平滑肌,引起肠蠕动增加,用药后有50%以上的患者都会发生腹泻。
质子泵抑制剂奥美拉唑可强烈抑制胃酸,造成胃内持续低酸,引起胃肠内细菌增殖而导致腹泻。
垂体后叶素飞快静脉点滴,可使肠道平滑肌痉挛,引起腹痛、腹泻,甚至大便失禁。
应用肠内营养制剂时,患者原有肠道功能未恢复,加上营养液渗透压过高、菌群失调、营养不良、细菌污染等原因,腹泻发生率可高达30.6%。
药源性腹泻的预防和治疗
对症支持治疗
初步诊断或确诊为药源性腹泻时,首要的治疗措施是在严密察看病情的情况下停药,假如病情需要可改用其他同类药物。同时给予对症支持治疗,用口服补液盐(ORS)预防和纠正脱水、补充电解质,口服维生素。
若腹泻严重,或伴呕吐、少尿、无尿甚至休克时,应立刻静脉滴注大量液体维持水和电解质平衡,静脉滴注多种维生素,有低钾血症时还须补钾。重症患者可考虑短期应用糖皮质激素,以减轻中毒症状。
应用止泻药
腹泻症状较轻时,可给予止泻药地芬诺酯、洛哌丁胺(易蒙停),提高胃肠张力,抑制肠蠕动,延长肠内容物的通过时间,促进水、电解质和葡萄糖的吸收。
但对于严重腹泻患者,尤其是肠道菌群失调引起的伪膜性肠炎或出血性结肠炎,禁止使用止泻药。因其可增加致病菌和毒素在肠道内的滞留时间,引起中毒性巨结肠症。
应用微生态制剂
微生态制剂如双歧三联活菌制剂(培菲康)、地衣芽孢杆菌制剂(整肠生)、双歧杆菌制剂(丽珠肠乐),能恢复肠道内正常菌群生态平衡,抑制致病菌的生长,预防和治疗菌群失调及由菌群失调导致的各种病症,达到缓解腹泻症状的效果。
应用肠黏膜保护剂
临床应用的主要是蒙脱石散剂(思密达),可吸附致病菌及其毒素和病毒,对肠黏膜有很强的覆盖保护能力,恢复并维护黏膜屏障的生理功能,减少粪便含水量和排便次数。
病因治疗
当发生难辨梭状芽胞杆菌所致的伪膜性肠炎时,要坚决停用抗菌药,以免导致病情恶化。首选口服甲硝唑0.2~0.4
g,天天4次,7~10天为1个疗程;重症患者口服去甲万古霉素0.4 g或万古霉素0.5
g,每天4次,5~7天为1个疗程,通常服药2~3天后症状缓解,但停药后易复发,复发后可再用上述办法治疗。
对于抗肿瘤化疗药引起的腹泻,合并严重感染、症状极重者应停用化疗药。症状稍微者,可在止泻的同时,继承化疗或改药。口服洛哌丁胺止泻,蒙脱石散剂保护肠黏膜。
化疗患者常发生白细胞和血小板下降,在应用止泻药的同时,应服用抗菌药,如诺氟沙星、庆大霉素等,当明确有难辨梭状芽孢杆菌时,应服用去甲万古霉素。对于症状严重、合并消化道出血者,应禁食,行肠外营养支持,注重保持水、电解质、酸碱平衡。
对于过敏性腹泻者,应给予抗过敏治疗。对于真菌(如白色念珠菌)感染性腹泻,可口服制霉素50~100
万单位,每天3~4次。
药师提醒
医师在处方时,应询问患者的药物过敏史,尤其是药物性腹泻史;
对给予上述可引起腹泻的药物时,医师应提醒患者留意;
抗菌药仅限病情确实需要时方可使用,且应选用其抗菌谱能覆盖可疑病原菌的抗菌药;
广谱抗菌药适用于严重感染,或通过体外敏感培养结果选用最合适的抗菌药;
药物的治疗剂量和疗程应视患者年龄、肝、肾功能情况而定;
为避免或减轻某些药物引起的腹泻,如无非常要求可叮嘱患者在就餐时服药,或先给予小剂量后再逐渐递增。

临床上,急性胃肠炎是急诊室常见多发病之一,发病率多之甚多,很多情况下接诊处理急性胃肠炎都能如履平地、得心应手的处理,看似简单而普遍的疾病,然而对急性胃肠炎的诊治也五花八门,诊治过程用药漏洞百出。

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急性胃肠炎用药禁忌以及慎用

一、质子泵抑制剂与铋剂合用

生态制剂的使用禁忌

质于泵抑制剂能阻断胃壁细胞微泌管膜上的质子泵,使氢离子排出受阻,口服后能迅速提高胃内pH值,提高抗生素对幽门杆菌的除菌效果,临床多用于消化性溃疡的治疗,常用药物有奥美拉唑、兰索拉哇、泮托拉唑,雷贝拉唑等。

胃肠道腹泻常与肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关。生态制剂是临床主要的治疗药物之一,一般无需应用抗生素。常用的活菌制剂有两类,一是使用需氧菌消耗肠道内氧,使之成为厌氧环境,促使厌氧菌生长,恢复菌群的平衡,该类药物有地复衣芽孢无毒株活菌制剂、醋酸菌、蜡样芽孢杆菌活菌制剂等。另一类则直接补充肠道正常菌,如丽珠肠乐、培菲康、妈咪爱、聚克通、佳士康等。

铋剂如胶体次枸橼酸铋则需要在胃酸的作用下,以铋盐的形式沉积于胃黏膜,保护溃疡面并发挥抗幽门杆菌的作用。

用药雷区:活菌制剂原则上不与抗生素合用以免影响疗效。若需同时应用抗生素以控制严重感染,可错开服药时间,或考虑应用死菌制剂或酵母菌制剂,该类药物不受抗生素的影响。

两者同时口服,铋剂因为失去酸性环境而不能发挥有效功能。因此铋剂不宜与质子泵抑制剂同时口服。若是必须同时应用,应错开服药时间,以免影响疗效。

慎用抗生素

二、铋剂用于上消化道出血的治疗

由于抗生素可能会引起腹泻或促进耐药菌生长,即使胃肠炎的致病菌已经明确,抗生素通常也不建议使用。但是,某些病原菌感染或患者有旅行者腹泻,可使用抗生素。沙门菌肠炎通常不建议抗菌治疗,因为一般无临床疗效,还会延长排菌时间;无症状的短期带菌状态不必抗菌治疗;抗菌治疗对需住院的重症患者、并发菌血症或免疫受损者可能有益,环丙沙星或阿奇霉素口服。

各种因素引起的胃酸分泌过多导致胃黏膜损伤是病人发生上消化道出血常见的病因之一。胃黏膜主要分布着大量无平滑肌管壁的毛细血管,因此一般作用于平滑肌细胞的血管止血剂效果较差,而使用制酸剂则可收到较好的效果。

对于病毒感染所致的胃肠炎,抗生素并无效果。寄生虫感染所致胃肠炎需使用抗寄生虫药物。

其原理是凝血块在pH值小于5的胃酸中迅速被消化、制酸剂通过提高胃内的pH值,促进血小板聚集,诱导血浆凝血功能,而达到止血效果。

止泻药的合理选择

但是,在上消化道出血活动期间,口服铋剂如胶体次枸橼酸铋可以因在胃内形成硫化物出现黑便而影响对出血的评价,另一方面可能会影响制酸剂的疗效,因此不适合用于上消化道出血的治疗。

急性胃肠炎腹泻时不要轻易用止泻药,以免加重因毒素潴留吸收增加导致中毒加剧。如果腹泻持续时间超过24~48小时并且没有迹象表明有更严重的细菌感染,可加用止泻药。通常儿童不建议使用止吐药和止泻药。

三、生态制剂合用抗生素

用药雷区:蒙脱石散+口服抗菌药物治疗腹泻:由于前者能覆盖于胃肠黏膜,影响抗菌药物作用,同时可吸附抗菌药物从粪便排出,故所以两者最好不要一起用,如果联用应分开服用。

顽固性腹泻常与滥用抗生素导致肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关。生态制剂是临床主要治疗药物之一。

蒙脱石在急慢性腹泻中应用较广,它不但能吸收水分,还可吸附细菌和毒素。因此它不可以和微生态制剂同时服用,如培菲康、四联康等活菌制剂。如果合用,要间隔1~2小时。

常用的活菌制剂有两类:一类制剂如整肠生、米雅BM片等可以大量消耗肠道内氧,造成厌氧环境,促使厌氧菌生长以利恢复菌群的平衡;另一类如丽珠肠乐、培菲康等药物则直接补充肠道正常菌。

胃肠动力药用药禁忌

活菌制剂原则上不与抗生素合用,以免影响疗效。若必须同时应用生态制剂与抗生素,可考虑应用死菌制剂如亿活胶囊或乐托尔,该类制剂不受抗生素的影响。

胃肠动力药常用有:胃复安、吗丁啉、西沙必利,其不宜联合应用,否则会引起锥体外系反应增加。

四、氟哌酸合用制酸剂

用药雷区:胃肠动力药不宜与抗胆碱药、制酸剂以及铝剂合用,作用降低,因为为胃肠动力药促进胃肠蠕动,影响上述药物的吸收,若合用服药时间至少间隔1小时。

肠道感染患者临床上常常表现为腹泻、便血、里急后重、粪便检查白细胞增多等。喹诺酮类药物抗菌谱广,常作为肠道感染首选口服用药。由于胃肠道的症状常常同时并存,部分临床医师常常将氟哌酸与制酸剂合用。

急性胃肠炎的用药看似简单,然而深藏不露,常常被我们所忽略,用药雷区稍不注意,可引发治疗的无效,甚至一连串并发症出现,深入了解其用药雷区,合理选择药物,才能更好的驾驭急性胃肠炎的治疗。

然而,制酸剂可影响氟哌酸的吸收,使血药浓度下降,使疗效降低。铝碳酸镁也可以影响该药物的吸收,应避免同时应用。

五、思密达合用抗生素

思密达含天然双八面体蒙脱石微粒,能覆盖胃肠道黏膜增强黏膜屏障,起到螯合胆盐,清除致病菌及毒素,扶植肠道正常茵群,减少肠道敏感性等作用,为目前治疗腹泻的常用药物。

抗生素与之同时口服,可被思密达吸附而排除体外。同时,思密达在肠道可以形成保护膜,而影响抗生素的疗效。若必须同时应用,应相隔2小时以上。

六、柳氮磺胺嘧啶合用抗生素

柳氮磺胺嘧啶是治疗溃疡性结肠炎常用药物之一。柳氮磺胺嘧啶口服后小部分在胃肠道吸收,其余未被吸收的大部分在回肠末端和结肠由肠道细菌分解成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸。

该药治病机制主要是通过5-氨基水杨酸抑制前列腺素的合成而发挥作用。若同时应用抗生素将会使肠道细菌量减少,影响药物的分解,降低疗效。因此,柳氮磺胺嘧啶不宜与抗生素合用。

近年来应用的艾迪沙等5-氨基水杨酸制剂因无需细菌分解直接发挥作用,因此可不受抗生素的影响。

七、有机磷农药中毒应用能量合剂

有机磷农药中毒是消化科的危重疾病,发病主要表现为毒物抑制体内乙酸胆碱脂酶使乙酰胆碱积聚而产生的临床征候群。有机磷农药中毒常常伴有多个器官的损害,因此临床常应用能量合剂以辅助治疗。

体内乙酰胆碱是由胆碱和乙酰辅酶A在胆碱乙酰化酶的作用下合成的,静脉滴注乙酰辅酶A可加重乙酰胆碱的积聚。乙酰辅酶A主要是通过三羟酸循环氧化,该过程受ATP的抑制。补充ATP可使三羟酸循环减慢,乙酰胆碱合成增加。因此,有机磷农药中毒抢救中不宜应用能量合剂。

八、西沙比利与抗抑郁药合用

肠道易激综合症多有动力学和精神方面的异常,促动力药和抗抑郁治疗临床上较为常用。西沙比利为全胃肠动力药,能选择性作用与胃肠壁5-HT4受体而刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱进而促进胃肠运动。

抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、多虑平等多为三环结构化合物,该类药物主要通过阻断去甲肾上腺素和5-羟色氨的再摄取而发挥抗抑郁作用。近年来临床上多应用5-羟色氨再摄取的药物,如帕罗西汀和氟西汀。

西沙比利与抗抑郁药同属于单胺氧化酶抑制剂,均能抑制肝脏细胞色素氧化酶P450同工酶。因此,两种药物合用会增强药物对肝脏的毒性。