澳门新葡新京胆囊癌分期治疗

进展期胃癌患者术后总体5年生存率仅有37%,食管胃结合部腺癌是指位于食管远端和近端胃贲门交界区域的腺癌,目前国内外关注较多的是胆囊癌分期与治疗、早期与意外胆囊癌处理和胆囊癌扩大根治术规范

外科手术是目前唯一可能治愈胃癌的手段,根治性切除胃癌及其转移灶是决定患者预后的关键因素之一。然而,目前我国约90%胃癌患者在确诊时已处于进展期。术后易复发或转移。数据显示,进展期胃癌患者术后总体5年生存率仅有37%。

食管胃结合部腺癌的外科治疗与争议

原发性胆囊癌是一种高度侵袭及转移性的恶性肿瘤,是最为常见的胆道系统恶性肿瘤,发病率占消化道恶性肿瘤的第5~6位,近年来有上升趋势。随着胆囊癌诊断水平的进步及肝切除联合淋巴清扫等手术技术的提高,根治性切除的疗效再次引起了广泛的关注和重视。目前国内外关注较多的是胆囊癌分期与治疗、早期与意外胆囊癌处理和胆囊癌扩大根治术规范,本文对此综述如下。

多年来,我们在全国推广胃癌标准D2淋巴结清扫术,并提出了立体化和脉络化的淋巴结清扫,将进展期胃癌5年总体生存率提高到61.4%。

食管胃结合部腺癌是指位于食管远端和近端胃贲门交界区域的腺癌。随着人们饮食习惯的改变以及幽门螺杆菌的有效控制,胃癌发病率在全球范围内逐渐下降,而AEG发病率却呈上升趋势[1]。国内资料显示,贲门胃底部肿瘤患者约占全部胃癌手术病例的26.7%[2]。随着AEG发病率的升高,该病也受到越来越多学者的关注。由于解剖位置较为特殊,一些AEG外科治疗问题尚未达成共识。本文拟从肿瘤分型、手术路径及淋巴结清扫等方面就AEG的外科治疗现状与争议作一阐述。

一 胆囊癌分期与治疗

淋巴清扫应警惕胃癌微转移

1、解剖和生理

目前常用的分期方法主要以下三种:TNM分期、Nevin分期和JSBS分期。国内外多采用Nevin分期和TNM分期,多数作者认为TNM分期是比较手术效果及判断预后较好的分期方法[1],国内外也有相关的对比统计分析支持[2]。

传统的淋巴结清扫是平面清扫,我们通过构建动物模型及人胃癌标本的研究发现血管鞘内存在毛细淋巴管和胃癌微转移灶,并证明胃癌微转移对患者预后具有影响。

生理学上,食管胃结合部控制食物的流向,由食管下括约肌、His角、膈肌脚及膈食管韧带共同构成抗反流屏障。LES位于食管胃交界处,是一长约50px的增厚环形肌。在静息状态下,LES处于紧张状态,食管腔内压力高于胃腔。吞咽时,LES舒张,食物流入胃内,随后LES收缩,恢复压力梯度。当食管胃结合部受到损伤时,易出现食物反流。食管胃交界的临床标志包括:内镜食管下段纵行走向栅状血管的末端,钡餐检查所示His角水平,胃镜或造影检查显示胃大弯皱襞纵行走向头侧的终末端,肉眼观察食管下段周径改变的部位[3]澳门新葡新京,。

TNM分期中T分期主要是描述肿瘤浸润胆囊壁的程度及侵犯邻近器官情况,是选择合适的手术方式和影响预后的主要因素。胆囊壁由内至外主要有黏膜层、黏膜下层、肌层、结缔组织层和浆膜层,邻近肝脏的胆囊部分缺少浆膜层,结缔组织层与肝脏的结缔组织直接相连。胆囊癌局限于胆囊壁内是T1和T2期,超出胆囊壁是T3和T4期。N分期需要对至少三个区域淋巴结进行组织学检查,区域淋巴结包括肝门、腹腔干、十二指肠周围、胰头周围及肠系膜上淋巴结,一般认为超出肝十二指肠韧带的淋巴结转移被认为是有远处转移。胆囊癌最常见的远处转移是腹腔和肝脏转移。

根据淋巴管与主要血管和神经的解剖学结构和分布,我们提出立体脉络化淋巴结清扫术式。那么,是否清扫了血管鞘就能提高5年生存率?答案是肯定的。系列研究结果显示:

2、分型与分期

目前国内外多数肝胆外科学者认为[3]TNM I期胆囊癌可行单纯胆囊切除术;II
~III期行胆囊癌根治术;部分IV期的患者可行胆囊癌扩大根治性切除术。但直至目前对是否有必要行胆囊癌扩大根治仍存分歧,报道显示国内及日本多数学者认为根治性切除可改善患者预后并提高生存期,并有较多的数据报道[4-5]显示出良好的手术效果。

1.血管鞘清扫组与未清扫组术后5年生存率为55.4%和39.1%,差异有统计学意义。

日本胃癌学会分型和Siewert分型是当前AEG采用的两种分型。日本胃癌学会分型中,将食管胃交界线上下50px区域定义为食管胃结合部,根据肿瘤中心与交界线关系分为5型,分别为:E型,EG型,E=G型,GE型,G型[3]。Siewert分型[4]则指肿瘤中心位于食管胃交界线上下125px范围内的腺癌,分为3型:Ⅰ型位于交界线上1~125px,即食管下端腺癌;Ⅱ型位于交界线上25px至交界线下50px之间,是真正意义上的贲门癌;Ⅲ型位于交界线下2~125px,又称胃底癌。由于Siewert分型对手术方式和淋巴结清扫的指导意义更大,因此在国际上广为应用。

随着胆囊癌治疗不断的规范化和统计数据的不断完善,报道[6]显示胆囊癌根治性切除后患者的中位生存期和1
、3 、5 年生存率( 包括累积和无瘤生存率)
分别在总体上和在每个不同分期水平上都明显高于经单纯胆囊切除术患者和姑息性手术患者。综合国内目前的胆囊癌外科治疗资料显示,胆囊癌手术还存在一些不符合治疗规范的手术方案,如部分学者对于II期患者依然在行单纯的胆囊切除术,以及无法完成R0根治切除的患者盲目行扩大胆囊癌根治术等。

2.对于淋巴结Nl转移的胃癌患者,立体脉络化清扫与平面清扫术后5年生存率为66.5%和48.1%。

对于AEG的分期归属一直存在争议。在2010年第七版TNM分期中,AEG分期由肿瘤中心位置和肿瘤是否侵犯食管胃交界线决定,当肿瘤中心位于食管胃交界线下125px内,同时肿瘤侵犯食管胃交界线或食管下段者,服从食管癌分期;而肿瘤位于食管胃交界线下<125px,但未侵犯交界线或食管下段者,或肿瘤中心位于食管胃交界线下>125px者,则采用胃癌分期[5]。该分期发布后,引起学界巨大争议,特别是来自东亚地区胃癌学者的反对。由于东西方人群胃腔长度的差异,距食管胃交界线125px的分期标准并不适宜东方人群[6]。Suh等[6]研究发现:AEG与远端胃癌,SiewartⅡ型与Ⅲ型的临床特征和远期预后并无明显不同。特别是在侵犯食管胃交界线的AEG食管型和未侵犯食管胃交界线的AEG胃型的亚组比较中,尽管AEG食管型T、N分期更晚,总生存率较差,但根据T分期分层分析后,二者并无明显的生存差异。必须指出的是:由于TNM分期中AEG的定义,随着肿瘤进展,侵犯食管胃交界线的AEG食管型T、N等级势必高于AEG胃型。这种预后的相似性也反映到TNM分期的辨识力中。分别采用食管癌TNM分期和胃癌TNM分期验证AEG时,虽无显著差异,但胃癌TNM分期的区别度明显更好。鉴于上述争议,2009年国际胃癌协会启动了胃癌分期项目,旨在通过分析全球胃癌病例数据,为新版TNM分期提供更客观的数据支持。经过对全球59个中心的1170例AEG患者的分析发现,采用食管TNM分期后,ⅡA期和ⅡB期患者的生存曲线是颠倒的,即ⅡB期患者预后更好。同时,相当比例的患者发生了分期迁移,导致ⅢC期患者增加,约占40%。而采用胃癌TNM分期后,各分期间的生存分布则更为合理[7]。令人欣喜的是,这些基于数据支持的证据在新版胃癌分期的更新中也有体现。在预计于2018年正式启用的第八版TNM分期中,AEG的分期标准将被重新定义。肿瘤中心位于食管胃交界线下50px,且侵犯交界线者,按照食管癌分期;肿瘤位于食管胃交界线下50px内,但未侵犯交界线者,以及肿瘤中心距交界线>125px者,无论是否侵犯交界线均按照胃癌分期[8,9]。客观地讲,本次更新也反映了亚洲学者在全球胃癌研究领域的胜利,改变了既往主要以西方人群数据作为全球样本的地位,加入了更多的东方数据,提高了TNM分期作为全球肿瘤标准的通用性。经过本轮修订,AEG的完美分期是否能够一蹴而就呢?诚然,如日本Sano教授等[7]认为,尽管IGCA胃癌分期项目会聚了全球15个国家的25000余例胃癌病例,但日韩两国占比约为85%,仅有8.8%的病例来自于西方国家。同时,虽然全组AEG仅占4.6%,但西方人群AEG却占18.0%,这从侧面反映了AEG在东西方人群中发病比例和成因的不同。此外,作为回顾性研究,缺乏完整的术后治疗信息和病理标本的标准化处理也是研究的不足之处,特别是随着近年新辅助治疗的广泛应用,建立于单一外科手术标本的分期是明显不够的,制订新辅助治疗后的yp分期可能是今后TNM分期的发展方向。

二 早期与意外胆囊癌

3.对于N2转移的胃癌患者,立体脉络化清扫与平面清扫术后5年生存率为49.5%和30.1%,差异有统计学意义。

3、手术路径

T1a期可能是腹腔镜胆囊切除术后最多见的,这部分病人罕见发生淋巴结转移,单纯胆囊切除术患者如果切缘阴性时5年生存率高达85-100%。因此单纯胆囊切除治疗T1a期胆囊癌是目前国内外学者没有争议的治疗策略。

4.对于标准淋巴结清扫的胃癌患者,立体脉络化清扫与平面清扫术后5年生存率为61.1%和49.1%。

AEG位于胸腹交界,淋巴结转移方向复杂,考虑切除范围、操作难度、手术安全等因素,手术路径的选择多样。目前,常用手术路径包括右侧胸腹两切口、左胸一切口、左侧胸腹联合切口及经腹食管裂孔入路。

T1b期肿瘤侵犯粘膜肌层,发生转移少见,但多数学者仍主张应加行区域淋巴结清扫术,其原因有两点:一是胆囊床面没有浆膜;二是胆囊壁淋巴网丰富,癌细胞可能有极早的淋巴转移导致术后的复发,此期患者行单纯胆囊切除的1年生存率仅有50-80%,如进一步手术可改善预后。当然也有少数学者坚持认为只要胆囊切缘病理阴性者则无需再手术,再手术的生存率与单纯胆囊切除术差异无统计学意义。国内文献涉及胆囊癌T1b期患者的分析较少,但大部分专家认为术后切缘可疑阳性的患者应尽早行二次手术[1.7]。

5.对于扩大淋巴结清扫的胃癌患者,立体脉络化清扫组与平面清扫组术后5年生存率为48.2%和26.4%,差异有统计学意义。

理想手术路径应满足肿瘤根治效果和手术安全的完美统一,循证医学证据为我们提供了一些启示。2002年,荷兰Hulscher等发表首篇有关AEG手术路径的Ⅲ期随机对照临床试验结果。220例SiewertⅠ型或Ⅱ型AEG患者随机分为经胸或经腹手术组,均施行远端食管胃切除术。结果显示,经胸手术患者肺部并发症明显增加,术后机械通气时间、ICU使用时间及总住院天数延长,而两组患者吻合口瘘发生率、住院死亡率及长期生存相似。亚组分析显示,SiewertⅠ型患者经胸手术后生存获益优于经腹手术患者,总生存率分别为51%和37%。虽然研究并未得出最优的AEG手术路径,但SiewertⅠ型患者经胸手术似乎有更佳的生存优势。值得注意的是,对于有限淋巴结转移的患者,经胸手术患者5年无病生存率更佳[10,11]。日本JCOG9502试验的研究对象则为T2~4期SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者,食管侵犯长度<75px。将患者随机分为经胸组和经腹组,均施行全胃切除以及下纵隔和腹腔D2淋巴结清扫。中期分析显示,经胸手术患者仅较经腹手术患者的预期生存时间延长3.65%,远低于10.5%的试验预期,导致该研究提前终止。同时,经胸组患者手术时间更长,输血比例更高,特别是严重并发症明显增加。故研究者建议避免经胸入路治疗SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG[12,13]。随后荟萃分析结果进一步表明,两种手术路径的临床结局相当,仅经胸手术患者的住院天数更长[14]。

这部分患者常见于腹腔镜胆囊切除术后,更多见于胆囊炎病史较长、胆囊壁增厚以及较大的结石及胆囊息肉的患者。由于术中胆囊的破损,部分患者术后可能出现腹腔及穿刺道的肿瘤种植转移,处理起来相当困难,预后差。因此,胆囊切除术前检查应尽可能完善,对可疑胆囊癌患者行开腹手术治疗。有报道认为腹腔镜切除对于胆囊癌患者术后出现腹腔种植转移有促进作用[8-12],无论是从意外胆囊癌需要再次手术治疗来说还是腹腔镜手术可能促进胆囊癌种植转移来看,对于有胆囊癌倾向的胆囊切除术,有理由支持这部分患者应尽可能选择开腹手术切除。

标准淋巴清扫范围应扩大

4、手术范围

腹腔镜术后发现的胆囊癌患者,要根据术后病变的病理分期进行处理。目前大部分学者支持T1a期以前的患者,胆囊完整切除后可不再进行二次手术;T1b期及以上的患者还是应尽快进行根治性切除手术。但也有部分学者认为胆囊癌位于游离浆膜面只要不侵犯周围脏器、无论是否侵犯全层都不需要再次根治清扫[12]。多数学者认为单纯胆囊切除治疗早期胆囊癌的切除范围是不够的,陈飞等报道[13]了7例早期意外胆囊癌患者行单纯胆囊切除术(5例为Nevin
I期,2例为Nevin II期)1、3、5、8年生存率(85.7% 、57.1% 、14-3%
,14.3%)较17例行根治术者(100%、94.1%、70.6%、35.3%)有显著差异;其中一例Nevin
I期患者术后3个月即出现黄疸,再次手术已无法根治。卢军华等报道[14]也持有相同观点。田华等的研究资料[15]显示,意外胆囊癌组行根治性手术的切除率为72.2%
,术前确诊胆囊癌组行根治性手术的切除率仅为39.5%,两组根治术后累积5年生存率分别为54.6%和23.5%;两组61例胆囊恶性肿瘤行根治性手术与姑息性手术后中位生存时间分别为43.3个月和10.5个月,据此认为意外胆囊癌总体预后好于术前确诊的胆囊恶性肿瘤,积极的再次手术根治能改善意外胆囊癌患者的预后。

医学界对于进展期胃癌的淋巴结清扫到底该如何进行已经争论了半个多世纪。目前,廓清至胃周第二站淋巴结(D2)被认为是进展期胃癌根治术式的标准范围,但是胃癌D2淋巴结清扫的具体范围仍有争议。

国内学者对于AEG根据Siewert分型决定手术范围已基本达成共识:Ⅰ型一般采用与食管下端癌相同的切除范围,包括食管下段和近端胃;Ⅲ型参照日本胃癌处理规约,行全胃切除术;其中,Ⅱ型治疗争议最大,问题焦点在于是否常规全胃切除、淋巴结清扫范围、食管切缘长度等问题。

目前胆囊癌的整体诊断率确实有待于进一步提高,有医院报道[16]18年内收治83例胆囊癌患者,其中误诊率54例,占65.1%。鉴于胆囊癌的早期诊断率低,进展快,总体疗效差,且误诊率高,为降低其发病率并提高胆囊癌患者的长期生存率,越来越多的学者主张对高危人群适当放宽胆囊切除的指征,有选择地行预防性胆囊切除术[17-18]。

我们追溯医院近5000例随访率达93%的胃癌病例数据库资料,对于D2淋巴结清扫术范围进行了更深入的探索和研究。

4.1、AEG淋巴结转移特点

三 进展期胆囊癌根治性手术

No.12a淋巴结转移是胃癌的独立预后因素。在分析了247例胃癌No.12a淋巴结情况后,发现其转移率为18.2%。转移与否与较差的临床病理类型、较晚的肿瘤分期及预后不良有关。

AEG纵隔和腹腔淋巴结转移与肿瘤位置和大小相关。研究显示,进展期SiewertⅠ、Ⅱ、Ⅲ型AEG纵隔淋巴结转移率分别为46.0%、29.5%、9.3%,腹腔淋巴结转移率分别为53.8%、70.5%、90.7%[15]。随着肿瘤位置下移,腹腔淋巴结逐渐成为治疗重点。此外,纵隔淋巴结转移也与食管受侵长度有关。食管受侵长度<50px时,纵隔淋巴结转移率为2%;食管受侵长度>50px时,转移率则为17.8%[16]。因此,SiewertⅡ型手术路径的选择在遵循一般手术原则基础上,还应根据肿瘤特点、患者手术耐受力等因素综合判断。

T2期的胆囊肿瘤已侵及肌层、周围结缔组织,此时单纯胆囊切除不能确保能够获得R0切除,需要行包括肝脏和肝十二指肠淋巴结清扫在内的整块切除,数据表明[3]T2期胆囊癌行单纯胆囊切除,5年活率仅20%-40%,而行根治性切除.其5年存活率最高可以达到80%。有报道T2期患者虽然未侵犯胆囊浆膜,但仍然存在淋巴转移的机会,彭承宏报道发现8例T2期患者中有2例分别发生Ⅳ
、V肝段的肝转移,提示即使在肝脏没有直接浸润的情况下,也有可能发生胆囊床的早期肝转移,这也说明对于部分T2期胆囊癌患者仅行单纯的胆囊切除术是不够的,应主张行含肝床楔形切除在内的标准根治术。

胃癌合并No.12a淋巴结转移的预后与合并第二站淋巴结转移者相近。进一步统计分析显示T分期、N分期、D1站淋巴结转移是影响No.12a淋巴结转移的独立因素。因此,我们认为No.12a淋巴结应归为D2站淋巴结。

4.2、脾门淋巴结清扫意义

T3期胆囊癌手术至少要包括肝脏和区域淋巴结清扫在内的整块切除。如果胆囊癌侵犯了肝脏,还需要行大部肝切除;如果侵犯了胆管,还需要行肝外胆管的切除和重建;直接侵犯到了邻近的脏器(十二指肠、胃或结肠),也应将其整块切除;T3期患者根治术后的5年生存率仍可达30-50%。

此外,我们还总结了138例远端胃癌患者的数据,发现No.12b和12p组淋巴结的转移率分别为8.2%和10.9%,肝十二指肠立体脉络化清扫组的5年生存率优于未清扫组。

位于胃近端大弯侧或后壁的进展期胃癌可能发生脾门淋巴结转移。国内资料显示,胃上部癌第10组淋巴结转移率为10.1%[17]。肿瘤细胞主要循胃后血管、脾血管以及脾胃韧带内的淋巴通路发生转移,因此第4s组淋巴结与第10组淋巴结转移的关系最为密切[18]。对于此类肿瘤是否常规切除脾脏以彻底清扫第10组淋巴结的争议一直存在。近期,始于2002年的日本JCOG0110研究发表了最终结果,将来自36个中心的505例进展期近端胃癌患者随机分为切脾组和保脾组,结果显示,切脾组患者术后并发症和出血量更多,而5年生存率相似,生存风险系数为0.88。该研究证实了近端胃癌保留脾脏不劣于切除脾脏的临床假设。因此,对于未侵犯胃大弯的近端胃癌患者,应保留脾脏,避免不必要的手术并发症发生[19]。鉴于此,部分研究中心根据第4s组前哨淋巴结的活检结果决定是否行脾门淋巴结清扫。

四 胆囊癌扩大根治术

目前,日本胃癌规约将肝十二指肠韧带淋巴清扫限定为12a清扫,但我们认为12a、12b、12p是个立体化的淋巴网,仅仅清扫12a是不够的,12组的清扫应包括12a、12b、12p的立体清扫。

4.3、切缘距离

扩大根治术范围包括:大部肝切除、胰十二指肠切除术、肝门血管切除重建、横结肠切除以及扩大区域淋巴结清扫等方式。T4期的胆囊癌既往认为几乎不能根治性切除,一般仅考虑姑息治疗。而彭淑ǖ冉显绲奶岢隽酥型砥诘囊癌患者积极手术的治疗策略,并报道了其较好的手术治疗效果[19]。时至今日,多数学者已认识到并非所有晚期胆囊癌患者都无手术切除可能,并且已有不少报道[20-22]发现晚期胆囊癌患者经扩大根治术后患者明显受益。对于门静脉侵犯可酌情切除受累血管并重建;多个邻近器官侵犯又可整块切除的患者也应力争扩大根治性切除;对于胆囊癌侵犯胰头或合并胰头后淋巴结转移,可行肝胰十二指肠切除术;侵犯横结肠靠近结肠肝曲的部分,联合右半结肠切除;部分肠壁侵犯或侵犯十二指肠球部的可以通过局部肠壁的切除或行远端胃大部切除。

保脾淋巴清扫值得尝试

切缘长度取决于手术路径和切除范围,原则上切缘距离要求>125px。对于下切缘距离,有学者建议根据肿瘤远端至食管胃分界线的距离决定。肿瘤直径75px时,包括胃大弯、胃窦区域的远端淋巴结转移率为2.2%,可以保留远端胃腔。而肿瘤直径>125px,远端淋巴结转移率高达20.0%,建议行全胃切除[20]。临床实践中,由于手术操作困难等原因,上切缘常难以达到125px的切除标准,此时75px也是允许的。需要警惕一点,AEG具有沿黏膜下层淋巴管浸润的特点,因此术中应常规施行快速冷冻病理检查。

胆囊癌扩大根治术虽然可提高部分患者的生存率,但也具有较大的风险和严重并发症,故应综合考虑患者的全身情况和肿瘤局部情况严格选择。主要问题在于通过对既定范围内的器官组织切除,如何尽量降低术后并发症、并达到较好的淋巴清扫效果,不少专家均提出建议由经验丰富的肝胆外科手术组施行此类手术,以使围手术期治疗更加规范化[23.24]。但扩大根治手术最大的困难在于受累淋巴结清扫的彻底性,若有远处淋巴结转移,并不能达到根治效果,因此对于手术适应证及手术方式的选择应谨慎。

胃中上部癌脾门淋巴结转移率约为10%,为了有效地清除脾动脉和脾门周围的淋巴结,传统方法将脾脏连同此淋巴结一同切除。

4.4、切除范围

阻塞性黄疸作为胆囊癌患者的一个重要的伴随症状,经常被误认为患者已失去手术根治的机会,其实不尽然:黄疸的出现只能说明胆囊癌侵犯胆管或胆管旁淋巴结转移造成胆管压迫。针对黄疸与胆囊癌关系的研究报道指出,同为III期、IV期患者,黄疸组的根治率(30.8%)低于Ⅲ、Ⅳ期非黄疸组的(62.2%),而接受了根治手术的黄疸组与非黄疸组生存率无差别。从而提示胆囊癌患者即使有黄疸,也应该争取机会和条件行根治手术。

我们先后3次对胃癌数据库资料进行分析,以研究脾切除术在胃癌中的意义。具体研究为:

在欧美国家,由于放化疗具有令人满意的治疗效果,SiewertⅡ型AEG多采用近端胃切除术。而在中国、日本、韩国等东亚国家,通常采用全胃切除术。胃切除范围争议的实质在于幽门上、下区淋巴结清扫的意义和患者术后生活质量的改善。对于淋巴结转移风险低的早期胃癌,如果预计能够保留1/2残胃,日本胃癌指南推荐施行近端胃切除术,而对于进展期胃癌则推荐行全胃切除术[21]。Goto等[22]采用淋巴结清扫获益评估指数分析SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG各站淋巴结清扫的治疗意义,结果表明SiewertⅢ型患者清扫远端胃周淋巴结获益更多。因此,建议SiewertⅢ型AEG患者采取全胃切除更为合适,SiewertⅡ型患者则可以考虑近端胃切除术。实际上,无论近端胃切除术还是全胃切除术,回顾性研究并未发现患者术后生存存在明显差异[23]。同时,无论食管胃吻合采取前壁还是后壁方式,术后反流的改善均差强人意。基于生活质量的考虑,多数学者倾向于采取全胃切除术治疗SiewertⅡ型AEG。

综合近年来报道的胆囊癌外科治疗的文献,临床上对胆囊癌治疗的观念和手术方式有了较大的改变和提高。虽然在部分治疗方式上仍存在的争议,但手术根治性切除的效果已得到临床的一致认可,同时在手术切除率和生存率在也有了相当的进步和改善。

1.1994年7月至2001年12月间79例中上部胃癌行根治性全胃切除术患者的临床病理资料显示,保脾组患者术后生存期显著优于脾切除组,且多因素分析提示保脾是影响预后的独立因素,差异有统计学意义。

5、食管胃结合部腺癌的微创治疗

2.1994年6月至2004年3月间692例胃癌手术患者的研究结果发现,Ⅰ、Ⅱ期胃癌切除脾脏者预后不良,Ⅲ、Ⅳ期则差异无统计学意义。

近年,随着内镜、腹腔镜以及机器人手术等微创外科技术的发展,更多AEG采用微创手术完成,并取得了良好的近期效果。其中,内镜治疗早期AEG明显改善了患者的生活质量。本院资料显示,黏膜癌淋巴结转移率不足10%。对于无脉管瘤栓、溃疡等危险因素的高分化腺癌,甚至印戒细胞癌,当肿瘤直径<50px时,几无淋巴结转移[24],这为早期AEG内镜治疗奠定了理论基础。需要注意的是,相比胃下部癌,治疗胃上部癌所需的内镜技术要求更高,手术难度和风险也较大。1994年,日本学者Kitano等[25]首先报道了腹腔镜胃癌手术。由于损伤小、恢复快、住院天数短等优势,腹腔镜胃癌手术得到了快速发展。目前,腹腔镜手术已成为治疗早期胃癌的标准术式[21]。然而对于胃上部癌,由于腹腔镜全胃手术难度高等原因,尚未广泛开展。

3.我们还回顾分析了1994年7月到2003年12月的108例SiewertII、III型食管胃结合部癌根治术的患者,结果显示脾门淋巴结转移率16.7%,术后总体5年生存率保脾组显著优于脾切除组,该结果发表于国外知名肿瘤外科杂志AnnalsofSurgicalOncology上,并在文中首次详细介绍了托出式保留脾脏的脾门淋巴结清扫术式,后被广泛推广。

6、多学科团队的应用

目前,保脾的胃癌根治术已经纳入日本、韩国和中国的胃癌治疗指南。

东西方AEG流行病学特点略有不同,西方AEG发病多与肥胖和反流有关,胃癌中AEG比例高。美国Sloan-Kettering癌症医院数据显示,49.5%的胃癌位于近端[26];韩国和日本胃上部癌所占比例较低,分别为12.0%和18.1%[27];而我国介于二者之间,AEG占26.7%[2],总体呈现病期晚、手术切除率低、预后差的特点。因此,更突出了AEG围术期治疗的重要性。

AEG位于胸腹交界,诊治与分型和病期密切相关。患者通常辗转于各专科之间,如胸外科、腹部外科、肿瘤内科及放疗科等,加之近年放化疗领域的迅猛发展,单一专业治疗难免捉襟见肘。近年,多学科团队诊疗模式的兴起,为提高AEG的疗效提供了解决之路。通过MDT讨论,主要帮助明确肿瘤分型和分期。以此为基础,制订合理的治疗方案,实现个体治疗效果的最大化。当前,美国国家综合癌症网指南[28]和欧洲肿瘤内科学会指南[29]均明确建议,MDT讨论应参与胃癌的诊断、检查及治疗的各个阶段。一项纳入14项随机对照研究的荟萃分析显示,可切除上消化道肿瘤的围术期化疗效果优于单纯手术,5年相对生存率提高19%,绝对生存率提高9%。其中,AEG生存获益更大,放化疗效果优于单纯化疗[30]。2015年,基于美国SEER数据库进行的一项手术质量评价研究显示,相较于手术,MDT讨论和肿瘤生物学特性作为AEG的预后因素,更值得关注[31]。

7、结语

近年,随着规范手术的推广和放化疗技术的快速发展,AEG的整体治疗效果已有很大改观,特别是新版TNM分期的修订,也为AEG的合理治疗提供了基础。尽管如此,外科手术依然是AEG治疗的基石,探索各种以外科切除为目标的转化治疗模式仍然是今后的前进方向。在此过程中,应再次强调MDT讨论在AEG个体化治疗中的重要性。最后,寻求更好的微创治疗手段,改善患者术后生活质量仍然是胃肠外科医师的任务。